PENYAKIT METABOLIK PADA MUSKULOSKLETAL Artritis gout Pseudogout ARTRITIS PIRAI/ GOUT

1. PENYAKIT METABOLIK PADA MUSKULOSKLETAL Artritis gout Pseudogout ARTRITIS PIRAI/ GOUT Definisi : Artritis Gout atau Pirai adalah penyakit sendi inflamatif yang disebabkan oleh deposisi kristal monosodium urat (MSU). Asamurat hasilmetabolit normal padatubuhmanusiasebagaihasilakhirmetabolismepurin Padamanusiaas.urattidakbisadiubahmenjadibentuk yang lebihlarutdalam air, yakniallantoin OK.manusiatidakpunyaenzimurikase

2. Epidemiologi Prevalensiartritispiraididunia, bervariasi, Eropa 0,3%, USA, 0,27% Insidennyadi Asia Tenggara danapasifiklebihtinggi. Insidentertinggiditemukanpadasuku Maori, yakni : pria 10,3% danwanita 4,3% Terutamamengenaipria Pria : wanita = 15 : 1 90% penderita gout primer adalahpria Tidaksemuapend.hiperurisemiaadalahpenderitapeny.pirai Insidenartritis gout familier 75% Fase Artritis Pirai Hiperurisemia asimptomatik Artritis pirai akut Artritis pirai interkritikal Artritis pirai kronik bertofus

3. Hiperurisemia : Adalahsuatukeadaandimanakadarasamuratdalam serum seseoranglebihbesardariharga normal Harga normal asamurat serum : Pria 7 mg% danwanita 6 mg% Kadar asamuratdalam serum  Produksi & Ekskresi Hiperurisemia Primer & sekunder Hiperurisemia primer : 90% karenaEkskresi   - Klirensas.urat • Idiopatik •Nefropati gout familierJuvenil 10% karenaproduksi   - Idiopatik - HPRT  - PRPPS 

4. Hiperurisemiasekunder : Ekskresi  - Klirensas.urat • Hipertensi, Sarkoidosis, GGK • Obat-obat (diuretik, salisilat, PZA, Etambutol,dll) Produksi  - Glukosa 6 fosfat(Peny.timbunanglikogentipe I) - Limpoproliferatif, mieloprolioferatif, dll

5. EKSKRESI AS.URAT PADA GINJAL • Filtrasiolehglomerulus 100% • Reabsorpsiditubulusproksimal 98 - 100%  Inhibisi • aspirindosistinggi • 3. Sekresisecaraaktifolehtubulusproksimal  50%  Inhibisi • aspirin dosis • 4. Reabsorpsiolehtubulus distal  40 - 44% • 5. Hasilakhir  6 - 10% (dalam urine) • Patofisiologiseranganartritis gout akut : • Presipitasikristal monosodium uratpadajaringansendi. • Responlekosit PMN • Fagositosiskristalas.uratoleh PMN • Kerusakanlisosom • Kerusakansel • Inflamasisendi

7. Faktor Risiko Artritis Gout Hiperurisemia Berat badan (obesitas, BB lebih) Genetik / family history Alkohol Asupan purin berlebih Dislipidemia Hipertensi Obat-obatan(diuretik) Ketidakteraturan berobat Gangguan fungsi ginjal

8. Obat-obatan yang Menurunkan Ekskresi UratAspirin (dosis rendah)Phenylbutazone (dosis rendah)ThiazideFurosemidAsam etakrinatEthambutolPyrazinamidAsam nikotinat

9. Hipotesis Inflamasi yang dicetuskan oleh kristal MSU Kristal MSU Protein coating Perlekatan ke permukaan sel (fagosit, trombosit) Aktifasi langsung mediator protein (Komplemen, faktor Hageman) Fagositosis Pelepasan faktor kemotaktik dan enzim Aktifasi inflamasi akut

11. Pembentukanasamurat Ribose 5-P+ATP PP Ribose-P+Glutamin Phosphoribosylamine Nucleic acid Nucleic acid GMP IMP AMP GuanosineHPRTInosine Adenosine APRT Guanine Hypoxanthine Adenine XanthineOxidase Xanthine XanthineOxidase Uric Acid Glycine Fornate Glutamine HC03 Aspartate Formate PRPPS PAT PAT  Allupurinol 

12. GAMBARAN KLINIS 1. Hiperurisemiaasimptomatik Pada stadium inikadaras.urattinggi  Pria  kadar asam urat dalam serum > 7 mg/dl  Wanita kadar asam urat serum > 6 mg/dl Tidakadagejalaartritis, tofi, urolitiasis

14. 2. Artritis gout akut  Perjalanannyaeksplosif, didugaadafaktorpresipitasi  Sebagianbesarjenis primer  Seranganbersifatmonoartikuler  50% lokasinyapada MTP I  Podagra  Seranganbiasanyapadamalamhari  Self limiting dalam 10 hari biladiobatihilangdlm 3 hari  Kadar as.urattidakselalutinggidalamdarah  Pria timbulpadausia 30-35 tahun. Wanita pasca menopause

16. 3. Intercritical gout  Fasetenangsetelahseranganpertama  Biasanyaberlangsung 6 bln – 2 tahun, bahkansampai 5 10 thn  Padafaseinidapatterjadikerusakansendi. 4. Artritispiraikronikdengantofus  Mulaidariseranganpertamakronisitasperlu 11 tahun  Serangnbersifatpoliartikuler  Tofusjarangsebagaimanifestasipertamapadafaseini  Tofus Terdiridari monosodium urat , dikelilingiolehsel inflamasi  lokasitofusTulangrawan, tendon, sinovial, lemak, katup mitral, miokard, matadanlaring  Tofussubkutandapatditemukapadajari, pergelangan tangan, telinga, prepatela, olekranon  Tofusterbentukbilakadarasamurat > 9 mg%

17. DIAGNOSIS Menurutkriteria ACR: 1. Monosodium uratdalamsendi/ cairansinovialatau 2. Ditemukantofus yang mengandungkristal MSU atau 3. Ditemukan 6 dari 12 kriteriadibawahini : a. Serangan akut monoartritis lebih satu kali b. Inflamasimaksimal haripertama c. Artritismonoartikuler d. Kulitdiatassendikemerahan e. Bengkak + nyeripada MTP I f. Serangan pada MTP I g. Serangansendi tarsal unilataeral h. Dicurigaitofi i. Hiperurisemia j. Pembengkakansebuahsendiasimetrikpadafoto Rontgen k. Kistasubkortikaltanpaerosipadafoto Rontgen l. Kulturcairansendiselamaseranganinflamasisendinegatif

18. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS  Awalseranganjarangditemukankelainan  Pembengkakanjaringanlunaksekitarsendi yang terlibat  Erosipadapinggirtulang ,” over hanging lip”. PEMERIKSAAN LABORATORIUM  Pemeriksaankadarasamurat serum  Analisacairansendi : Leukosit 15.000-20.000/mm3

19. KOMPLIKASI Akibathiperurisemia : Artritis gout Nefropati gout Nefropati gout : dibagiatas Nefropatiurat deposisikristal MSU padajaringaninterstitiel ginjalsepertipadapiramiddanmedulaginjal 2. Nefropatiasamurat kelainankarenaasamuratdalam urin : dibagiatas : Nefropatiasamuratakut presipitasikristal asamuratdalamtubulus  ologouria : Batuasamurat

20. PENATALAKSANAAN Tujuan : Mengobataiseranganakutsecarabaikdanbenar Mencegahseranganulanganartritis gout akut Mencegahkelainansendiakibatpenumpukanasamurat Mencegahkomplikasilainnya yang terjadisepertinefropati gout Pengobatanfaseakut : Kolkisin  merupakanobatpilihan Dosis 0,5 mg/jam  sampaiadaperbaikan Dosismaksimal /hari  8 mg Efeksamping  Mual, muntah, diare NSAIDs

21. PENATALAKSANAAN HIPERURISEMIA • Diet rendahpurin • Obat yang menurunkankadarasamurat : a. Urikosurik   ekskresiasamuratdiginjal - Probenesid Fungsimenghambatreabsorpsias.urat dalamtubulus Dosis 3 x 500 mg/ hari KI  Nefropati gout - Sulfinpirazon  Dosis 200-400 mg/hari KI  nefropati gout b. Xantinoksidase inhibitor - Allopurinol  Dosis 100 - 300mg/hari  fsginjal Indikasi : - Pend. Tidakrespondenganurikosurik - Pend. Intoleranthdobaturikosurik - Pend. Dengannefropati gout - Pend. Dengantofusbesar - Pend. Hiperurisemiasekunder

22. b. Xantinoksidase inhibitor - Allopurinol  Dosis 100 - 300mg/hari  fsginjal Indikasi : - Pend. Tidakrespondenganurikosurik - Pend. Intoleranthdobaturikosurik - Pend. Dengannefropati gout - Pend. Dengantofusbesar - Pend. Hiperurisemiasekunder Pencegahanseranganakut : • Kolkisin 0.5 mg/ hari • Koreksihiperurisemia  Koreksiobesitas, alkohol, tiazid, asetosalmakanan purin

25. PSEUDOGOUT • Nyerisendi penimbunankristal CPPD ( terbanyak) • Lainnya - Dikalsiumfosfatdihidrat • - Hidroksiapatit • - Kolesterol • Gejalamirip gout • Terdapatpengaruhketurunan ( lenganpendekkromosom 5) • Lokasi deposit : rawansendi, ligamen, membransinovial • tendon danjaringanperiartikuler • Seringdikaitkandenganpenyakit lain seperti: hipoparatiroid’ • amiloidosis, hipomagnesemia, hipopospatasia

26. PatogenesisMiripdengan gout • Gambaranklinis : •  Asimptomatik septikartritis •  Spontan/ diprovokasiolehpeny.lain : MCI, trauma, operasi • stroke dll •  Predileksi : lutut, MTP, MCP, bahu, coxae, siku, perge • langan kaki, pergelangantangan •  Self limited attack •  Jarang mirip OA dan RA •  Radiologis : punktat/ linear hiperdens •  D/ artrosentesis • Therapi : akut Kolkisin/ NSAIDs • Koreksifaktorterkait

27. Kristal CPPD

28. Kristal kolesterol