ANESTESIA EN PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA

1. ANESTESIA EN PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA SILVIA MARTINEZ NUEZ

2. ENF. CARDIOVASCULAR: EPIDEMIOLOGIA • Patología más frecuentes en pacientes operados: • HTA • C. Isquemica • Valvulopatías • Arritmias y alt. Conducción. • miocardiopatías. • Pral causa de morbimortalidad perioperatoria.

3. ¡¡RIGUROSA VALORACION Y PREPARACIÓN PERIOPERATORIA!!

4. VALORACION PREANESTESICA • Hº CLINICA + EXP. FISICA ->FUNDAMENTAL • CONOCER MEDICACIÓN: -antiarritmicos/antihipertensivos -diureticos -digoxina -Anticoagulante/antiagregante • VALORAR CAPACIDAD FUNCIONAL (METS): si pt incapaz de actividades mayor a 4mets: >RIESGO PERIOPERATORIO Y A LARGO PLAZO

5. ANALIZAR RIESGO QUIRURGICO: SEGÚN PACIENTE SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN

6. INTERVENCION DE RIEGO ELEVADO • Cirugía mayor emergente • Cirugía aórtica y vascular mayor • Cirugía de larga duración (<3 horas) • Cirugía con alt. Hidroelectrica o sangrado importante • Cirugía vascular periferica.

7. INTERVENCIÓN DE RIESGO MODERADO • TEA carotídea • Cirugía de cabeza y cuello • Cirugía intraperitoneal • Cirugía intratorácica • Cirugía ortopédica • Cirugía prostática

8. INTERVENCION DE RIESGO BAJO • Cataratas • Procedimientos endoscopicos • Cirugía de mama • Cirugía superficial • Cirugía ambulatoria

9. Predictores de riesgo cardiaco alto: • Angor inestable o severo • IAM reciente (>7d y menos de 1mes) • ICC descompensada • Bloq AV avanzado • Arritma supraventr. Con frec ventricular no controlada o arritmia sintomatica en cardiopata. • Valvulopatia severa POSPONER C.PROGRAMADA C.URGENTE: MONITORIZACION EXHAUSTIVA Y POSTOP. CON VIGILANCIA INTENSIVA

10. Predictores moderados de riesgo cardiaco: • Ángor estable • IAM previo (más de 1mes) • Historia previa de ICC o ICC compensada • DM (que requiere insulina) • I. Renal Cr. >2mg/dl REALIZAR EXP.COMPLEMENTARIAS: <4mets y test no invasivos -: suspender para tto especifico >4mets+ riesgo qx alto y test no invasivos -: suspender para tto especifico MEDIDAS ESPECIALES INTRA Y POSTOPERATORIAS

11. Predictores menores de riesgo cardíaco • Edad avanzada • ECG anormal • Ritmo no sinusal • Baja capacidad funcional • Historia de accidente vascular cerebral • HTA no controlada • Si METS<4+riesgo qx alto+t.no invasivos -:suspender para tto especifico. • Si CABG hace5a.+asintomatico:cirugia sin estudios especificos • Si no CABG pero valoracion cardiologica favorable + asintomatico: cirugia sin estudios especificos

12. Criterios que CONTRAINDICAN c. programada • IAM reciente (últimos 30 días) • Angor inestable • ICC descompensada • Valvulopatia severa

13. CARDIOPATIA ISQUEMICA PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA.

14. Arterioesclerosis coronaria: • FR: HPL, HTA, DM, tabaquismo, edad avanzada, sexo masculino, Hªfamiliar. • >complicaciones perioperatorias si: IAM previo Disfunción ventricular lesiones coronarias severas (>75%) lesión afectando 3 vasos o tronco común. • El riesgo principal de CAD es laaparición de IAM perioperatorio en postoperatorio (primeros 3-5días) • MONITORIZACIÓN INVASIVA Y TTO FCO AGRESIVO: VASODILATADORES + B.BLOQ

15. MANEJO ANESTESICO • Pt asintomático con anterior IAM, cirugía programada a los 6 meses. • Pt asintomático con Q patológicas:enz. Cardíacas y si –, cirugía en 6 semanas. • Angor estable -clase III-IV, ergometría patológica: coronariografía y revascularización previa. -clase I-II o ergometría normal, mantener tto antianginoso • Angor inestable Suspender c programada hasta revascularización y si urgente, realizar previa angioplastia (BCIA, NTG, ECOTE)

16. OBJETIVOS PERIOPERATORIOS • PREVENIR ISQUEMIA – estado de hipodinamia • DETECCION PRECOZ (monitorización) • TTO PRECOZ Y EFICAZ

17. PROFILAXIS DE ISQUEMIA • B.BLOQUEANTES: • Únicos de demostrada eficacia(NO RETIRAR NUNCA) • Atenolol • NITRATOS • Actúan sobre la demanda/aporte de O2 • Uso profilactico iv controvertido, uso iv sólo si pt de alto riesgo en tto previo con nitritos o signos de isquemia sin hipotensión • ESTATINAS • ASPIRINA

18. INTRAOPERATORIO: • A. Locorregional: Bloq no superior a T1-T4 para mantener contractilidad cardiaca. Disminución de la poscarga del VI que mejora el vaciado ventricular y contractilidad. En angor inestable reduce nº y duración de procesos de isquemia por normalización de flujo y analgesia. Frente a a.general: Mayor analgesia, menor complicaciones tromboembolicas y menor nºy tiempo de isquemia perioperatoria. Anestesicos locales: evitar bupivacaina y ropivacaina, de elección mepi y lidocaína CONTRAINDICADO:FE<40 y C.OBSTRUCTIVA(estenosis aortica, cardiopatia hipertrofica)

19. INTRAOPERATORIO • A.GENERAL Inducción: oxigeno puro, No recomendado protoxido de nitrogeno Evitar inotropos – si i.cardiaca como tiopental o propofol, recomendado etomidato. Mantenimiento: Halogenados y morfina Profilaxis antibiotica iv 1 h antes Amoxicilina+ gentamicina Si alergia vancomicina o teicoplanina y gentamicina

20. POSTOPERATORIO • Asegurar ventilación y oxigenación • Mantener tto habitual • Prevenir incremento de SNSimpatico: Ansiolitico, analgesico, b bloq • Evitar taquicardia (FC optima 60) • Evitar HTA e hipoT, mantener TAD>60 • Reducir demanda de o2, b bloq disminuye contractilidad • Hb>9mg/dl • Tto agresivo de alt. Hemodinamicas • Monitorizacion continua, si alt ECG control enzimatico

21. VALVULOPATIAS MEC. ADAPTACION: HIPERTROFIA Y/O DILATACIÓN DE A Y V ALTERACIONES DE LA COMPLIANCE REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO PULMONAR

22. PROFILAXIS • Tromboembolica (PASO DE ACO A HEPARINA 2-3 DIAS ANTES Y HASTA 3-4 DÍAS DESPUES SEGÚN IQ) • Antibiótica

23. ESTENOSIS AORTICA • Obstruccion de salida de VI que causa sobrecarga de VI. • Disminución de compliance, compromiso de diastole • Alto riesgo de isquemica miocardica.

24. ESTENOSIS AORTICA • Mantener RS, evitar BC y TC • Mantener volemia • Evitar hipotensión (agonistas alfa) • Vigilar isquemia • Evitar vasodilatación

25. INSUFICIENCIA AORTICA • Aguda (sin m. Adaptación, debuta como EAP o sd bajo gasto o crónica) • Sobrecarga de volumen diastolico de VI • Grado de regurgitación

26. INSUFICIENCIA AORTICA • Evitar bradicardia y favorecer taquicardia • Favorecer vasodilatación • Mantener precarga • Usar precozmente vasodilatadores e inotropicos

27. ESTENOSIS MITRAL • Evolución lenta, suele debutar por aumento de GC con AC x FA • Obstrucción de llenado de VI • Sobrecarga de volumen y presión de AI con HTP y dilatación de VD

28. ESTENOSIS MITRAL • Mantener RS, evitar taquicardia y control de frec ventricular media y evitar bradicardia para mantener GC • Mantener volumen intravascular • Evitar hipoxia, hipercapnia, acidosis para no favorecer la HTP

29. INSUFICIENCIA MITRAL • Sobrecarga de volumen en AI y VI Hipertrofia excentrica de AI y VI Aumento de compliance AI y VI Arritmias auriculares por dilatacion AI

30. INSUFICIENCIA MITRAL • Favorecer aumento de FC (80-100 lpm) • Evitar bradicardia • Evitar aumento de postcarga • Favorecer la vasodilatación.

31. HIPERTENSION

32. MANEJO ANESTESICO • Mantener b bloqueantes y clonidina si los toman por efecto rebote sobre TA y FC si se retiran. • El pt con historia de HTA, mayor riesgo de hipotensión perioperatoria especialmente si tto con IECAS

33. ARRITMIAS

34. MANEJO ANESTESICO • Descartar patologia cardiopulmonar,toxicidad por farmacos o drogas o alt. Metabólicas y/o endocrinas. • Supra: Control de FC<100lpm con cardioversion o tto farmacologico • Ventriculares: asintomaticas y no cardiopata, b bloq sintomaticas: supresión en periodo preoperatorio con lidocaina, procainamida o amiodarona.

35. CONCLUSIONES • Episodios de isquemia y de infarto se dan en primeras 24-48 horas de postoperatoro y más especificamente durante despertar. • La > de veces asintomáticos y silentes con depresión de segmento ST • La valoración preoperatoria incluye el riesgo del enfermo, su tolerancia al esfuerzo y el riesgo inherente del acto quirurgico. • En caso de riesgo del paciente pedir valoración por cardiologo para juzgar y ajustar tto. • La estrategia anestesica y el tipo de monitorización se deciden según paciente y cirugía.

36. CONCLUSIONES • Aparte de la insuf. Cardiaca grave, la a. Locorregional, en especial peridural,permitiría reducir las arritmias y la anemia. • El periodo de despertar agrupa procesos humorales, mecánicos e inflamatorios capaces desestabilizar el equilibrio energetico del miocardio. • La detección de los episodios de isquemia postoperatoria ( que son factores predictivos de un IAM) mediante ECG y enz.cardiacas son indispensables. • La mayoría de ttos de enf coronaria, b bloq, estatinas y antiagregantes, no se interrumpen antes de la intervención o se reanudan lo antes posible en el postoperatorio.

37. BIBLIOGRAFIA • Kerbaul F., Guidon C.Anesthésie du patient coronarien en chirugie générale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-652-F-20, 2007. • Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 1996;93: 1278-317 • Férnandez JA., El paciente cardiopata en cirugia no cardiaca. Servicio de anestesiologia y reanimación Hospital Santa Creu i Sant Pau • Fraile JR., de Diego R., Manual de medicina preoperatoria. Ediciones Ergon, SA, Madrid, 2004.