Drogas Anestesicas en Cirugia Cardiaca

1. Drogas Anestesicas en Cirugia Cardiaca • Mantener estabilidad hemodinámica • Oxigenación y ventilación • Relajación muscular • Adecuada analgesia • Ser lo suficiente para suprimir la respuesta neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin alterar la hemodinamia

2. Agentes Inductores • Tiopental 2-5mg/kg • Etomidato 0.1-0.3mg/kg • Propofol 1.0-2.5mg/kg • Midazolam 0.1-0.3mg/kg • Diazepam 0.25-0.5mg/kg • Ketamina 2.0mg/kg • Fentanyl 50-100 µg/kg • Sufentanyl 10-20 µg/kg

3. Debe Recordar Durante la inducción anestésica existe tendencia a la vasodilatación (hipotensión), la cual en algunas ocasiones es de difícil manejo.

4. Factores conocidos que aumentan la demanda de oxígeno miocárdico • Taquicardia. Reduce el flujo sanguíneo coronario e incrementa la demanda de oxígeno • Aumento del volumen del corazón. Aumento de la tensión de la pared y disminuye la presión de perfusión transmural • Hipertensión arterial. Aumento de la postcarga y por lo tanto del trabajo miocardico. El trabajo de presión es más costoso para el corazón en función a la demanda de oxígeno, que el trabajo de volumen.

5. Egfectos Cardiovasculares de Los Opioides

6. Efectos Cardiovasculares de Los Inductores

7. Importante El uso concomitante de opioides y benzo-diacepinas puede inducir hipotensión secundaria a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas y a disminución en la secreción de catecolaminas adreno-medulares

8. Tratamiento De La Isquemia Intraoperatoria CAUSA TRATAMIENTO DEMANDA PAS±  PCPNTG, Profundidad de anestesia FCBetabloqueadores OFERTA PASVasoconstrictores Profundidad anestésica PAS y PCPFenilefrina+NTG, Inotrópicos Hemodinamia normalNTG, Bloqueadores de Calcio

9. Efectos Cardiovasculares de Los Anestesicos Volatiles

10. Relajantes Musculares • Atracurium 0.4 to 0.5 mg/kg • Vecuronio 0.08 to 0.1 mg/kg • Pancuronio 0.04 to 0.1 mg/kg • Meticurina 0.2 to 0.4 mg/kg • Doxacurium0.05 to 0.08 mg/kg

11. Circulacion Extracorporea • Debe ser seguro • Simple • Buena perfusion de los organos vitales • Adecuado transporte de oxigeno • Buena preservacion de funcionamiento de los organos vitales

12. Priming Tipico • 1800ml de Solucion Fisiologica • 500 ml Mannitol • 20 mEq Bicarbonato • 3000 IU Heparina • 5% Albumina

13. Durante CEC Anestesiologo Monitorea Siguentes Variables • Profundidad de Anestesia • Estado Hemodinamico • Estado de Coagulacion • Estado Metabolico • Proteccion Miocardica

14. Dos Formas de Oxigenacion durante CEC • Un oxigenador con interfase de gas directo, en el cual el oxígeno es burbujeado directamente a través de la sangre para transferir oxígeno y remover dióxido de carbono • El otro tipo de oxigenador requiere una membrana porosa que separa la sangre circulante de la mezcla de oxígeno y dióxido de carbono, pudiéndose usar por días con menos traumatismo sanguíneo.

15. Hipotermia • La principal ventaja del uso de la hipotermia es la reducción del metabolismo y el consumo de oxígeno • La hipotermia disminuye la disponibilidad de oxígeno por aumento de la afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina.

16. Secuencias de Hipotermia • La hipotermia cambia la velocidad de las reacciones de todos los procesos • La hipotermia produce grandes cambios en la circulación periférica • La hipotermia también puede causar trombocitopenia • Liberación masiva de catecolaminas • Activación del complemento asociado con activación de neutrófilos

17. Hemodilusion (periodos criticos) • Los primeros minutos (menos de 10 min) de iniciada la CEC • El tiempo de pinzamiento aórtico • La fase de recirculación cuando el corazón está fibrilando • El tiempo de recalentamiento

18. Respuesta al Estrés Durante CEC • El sistema de complemento es activado a través de la vía clásica o alterna cuando la sangre se pone en contacto con superficies no endoteliales • la adrenalina aumenta 1500 veces • la noradrenalina 200%. • aumento de glucosa en sangre • el recalentamiento durante la CEC aumenta las concentraciones séricas de insulina • el desequilibrio del radio tromboxano-prostaciclina

19. Efecto de la Anestesia en la Respuesta al Estres • la administración de enflurano disminuye la respuesta a la noradrenalina • El complemento del sufentanyl con dosis de 10 µg/kg disminuye también dicha respuesta • el isoflurano al 2% reduce la respuesta al cortisol • la clonidina reduce los requerimientos de opiáceos y disminuye la respuesta catecolamínica

20. Debe recordarse • La anestesia puede disminuir la respuesta al estrés si ésta es bien administrada. • Sí se logran bloquear las sustancias vasoactivas en forma adecuada. • La CEC modifica la farmacocinética de todos los anestésicos administrados en mayor o en menor proporción.

21. Estado Acido - Base • Alfa – Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales poiquilotermos (p.e.:insectos) durante la hipotermia. • pH – Stat :Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales ectotermos (hibernadores) durante la hipotermia.

22. Transporte el Anhidrido Carbonico en la Sangre • Como gas disuelto en el plasma • Unido a la hemoglobina • Como ión bicarbonato • Como ácido carbónico

23. Estrategia Alfa - Stat • En esta técnica lo importante es mantener un contenido de C02 constante a cualquier temperatura • se debe establecer la relación óptima de flujo de sangre/flujo de gas en el oxigenador que en normotermia • obtenga una pC02 de 40 mmHg leídos a 370C • A medida que progresa la hipotermia, disminuye la producción de anhídrido carbónico y se deberá ajustar el flujo de gas para obtener siempre una pC02 de 40 mmHg, no corregidos a la temperatura real del paciente.

24. Estrategia pH - Stat • El objetivo es mantener un pH de 7,40 a la temperatura real del paciente • el descenso térmico disminuye la presión parcial del anhídrido carbónico y consiguientemente aumenta el pH • La corrección de esta alcalosis se consigue aumentando la pC02 • se puede conseguir disminuyendo el flujo de gas o agregando C02 al oxígeno inspirado en concentraciones variables para mantener el pH en 7,40 a la temperatura real del paciente.

25. Manejo del Contenido de Anhidrido Carbonico • Ecuación de Ventilación Optima Estimada • Ecuación de la Terapia Respiratoria • Monitoreo de Gases en Línea • Monitoreo de los Gases Espirados • Relación flujo de gas/flujo de sangre

26. Manejo De La CEC • Valores de laboratorio • ACT o medición de una adecuada heparinización hematócrito • Adecuado plano de anestesia y dar relajante muscular o drogas hipnóticas • Presión arterial, PVC de cero es igual a buen drenaje venoso • Vigilar el paciente y el campo quirúrgico

27. Ceparacion De La CEC • Ajustar ritmo y frecuencia (colocar marcapaso y/o desfibrilar si es necesario) • Ocluir parcialmente la línea venosa (llenar el corazón) • Disminuir el flujo de la bomba para que expulse más libremente • Medición de la presión arterial sistémica (PAS)

28. Separacin De La CEC • PAS Normal o Alta: • Ocluir totalmente la linea venosa • Parar CEC con ventriculos llenos • PAS Baja: • Mantener Cec parcial • Ajustar volumen ventricular • Iniciar drogas vasoactivas • Reducir flujo – reajustar volumen y drogas • Para la bomba ( arterial )

29. Separacion De La CEC • Estimar o medir precarga y volumen latido (contractilidad). • Recordar que al terminar la separación de la CEC se debe de revertir la heparinización con protamina o alguna otra sustancia, dependiendo del tiempo de coagulación de sangre activado o la dosis administrada de heparina al inicio. • No retirar la máquina de circulación extracorpórea hasta que el paciente sea llevado a terapia, e inclusive hasta que éste se encuentre hemodinámicamente estable, y que se crea que puede regresar a sala en forma mediata.

30. Debe Recordar El anestesiólogo al igual que la perfusionista debe estar en contacto continuo al iniciar la CEC así como al separar el paciente de la misma.

31. En Conclusion En conclusión no hay un manejo específico para el paciente coronario, pero sí la manera de como administrar la anestesia, donde el cambio de drogas parece no ser la diferencia.

32. Eugene Yevstratov MD ostlandfox@medscape.com