Drogas vasoactivas en insuficiencia cardiaca

1. Drogas vasoactivas en insuficiencia cardiaca V jornadas actualización en insuficiencia cardiaca marisa sanz julve HUMS

2. Insuficiencia Cardiaca • Es un síndrome complejo que produce una alteración de la función de bomba cardiaca para mantener los requerimientos metabólicos de los tejidos • Distintas etiologías, puede ser aguda ó progresiva y tiene múltiples estados clínicos y fisiopatológicos • Tiene una gran prevalencia e incidencia • Es un gran problema socio sanitario

3. Causas de Insuficiencia Cardiaca • Alteraciones estructurales • Alteraciones de la contractilidad • Causas desencadenantes que son las situaciones que precipitan los episodios de insuficiencia cardiaca sintomática

4. Alteraciones de la contractilidad miocárdica • Es el fin de muchas cardiopatías • Alta incidencia, posiblemente por haber mejorado el pronostico de la cardiopatía estructural y sobretodo la enfermedad coronaria • Hipertensiva • Tratamientos con quimioterapia cardiotóxica • Miocarditis, alcohol, idiopática, asincrònica etc.

5. Fármacos inotrópicos • OBJETIVO: mejorar la contractilidad miocárdica • Mucha investigación • Pobres resultados • Muy limitado su uso • Tratamiento paliativo para cardiopatía terminal

6. GLUCÓSIDOS CARDIACOS • DIGITAL 1785 primera publicación Withering diurético y enlentecedor del pulso • Actualmente indicado en fibrilación auricular y disfunción sistólica • Único inótropo en forma oral • Estudio DIG disminuye el nº de pacientes hospitalizados . Las concentraciones séricas deben estar entre 0,5 -1,0 ng/ml

7. AGONISTAS ADRENÉRGICOS • Betaagonistas son inotrópos muy potentes • Son arritmogénicos • Tienen vida media muy corta • Fenómeno de taquifilaxia • Vía endovenosa • Indicados: insuficiencia cardiaca aguda con bajo gasto y en insuficiencia cardiaca crónica descompensada moderada severa con disfunción sistólica

8. DOBUTAMINA • Estimula los receptores beta1 y beta2 • No estimula los receptores alfa hasta dosis muy elevadas • Las dosis de inicio 2-3 μg/kilo/minuto hasta 20 μg • No es aconsejable el uso con betabloqueantes • Disminuye poca las presiones pulmonares

9. DOPAMINA • Estimula receptores alfa y beta • A dosis bajas es vasodilatador esplénico y renal • es menos potente que otros inotrópos • De puede asociar a dosis pequeñas con dobutamina • A dosis superiores de 10 μg/kg/minuto tiene estimulación fundamentalmente alfay produce vasoconstricción periferica

10. OTROS BETAGONISTAS • Adrenalina similar a dobutamina pero conunaafinidad alta por la recaptación neuronal es excelente para el corazón trasplantado • Noradrenalina alta afinidad por los receptores alfa, por lo que es un potente vasoconstrictor es muy útil en shock séptico y lesión encefálica • Isoprenalina es un agonista no selectivo, es inotrópo, cronótropo y vasodilatador solo esta indicado en el postoperatorio de trasplante cardiaco

11. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III • Amrinona fue el primer inhibidor de la fosfsdiesterasa III • Causo mucha expectación. Primer inotrópo vía oral • Los efectos secundarios severos: trombocitopenia y mortalidad hicieron que se desestimase • Actualmente no se usa para insuficiencia cardiaca

12. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III • Milrinona tiene efecto inotropico y vasodilatador en administración endovenosa • La vida media es 2-3 horas • La administración, bolo inicial de 25-70 μg/kilo durante 20 minutos, seguido de perfusión continua de 0.25-0.75μg/kg/minuto • Se debe reducir la dosis a la mitad en insuficiencia renal (eliminación renal) • Esta indicada en descompensación severa de insuficiencia cardiaca con tratamiento crónico de betebloqueantes

13. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA CON SENSIBILIZACIÓN AL CALCIO • LEVOSIMENDAM fármaco inotrópo y vasodilatador • Incrementa el gasto cardiaco sin elevar el consumo de oxigeno • In vitro es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa • Produce vasodilatación pulmonar y sistémica • Rápido comienzo de acción 1 hora con un metabolito activo de vida media larga 80 horas • Infusión continua durante 24 horas 12.5 mg disueltos en 500 cc de s. glucosado a 0.05 ó 0.1 ó 0.2 μg/kilo/minuto

14. NITROVASODILATADORES Nitratos orgánicos • Venodilatadores fundamentalmente • Vasodilatadores coronarios potentes • Disminuyen la precarga, la tensión de pared y el consumo de oxígeno miocárdico • Efecto tolerancia • Indicados en insuficiencia cardiaca aguda secundaria a un evento coronario • En IC crónica descompensada pueden ser útiles cuando hay presión de llenado alta

15. NITROPRUSIATO • Potente vasodilatador venoso y arterial • Reduce la precarga y la poscarga • Efecto inmediato • Se aconseja su uso con monitorización arterial • La indicación más especifica es IC con crisis hipertensiva • Se pude utilizar en descompensaciones cardiaca agudas con resistencias vasculares sistémicas elevadas • Esta contraindicado cuando hay sospecha de un evento coronario agudo por efecto robo

16. Nuestra experiencia en la práctica clínica en la unidad de insuficiencia cardiaca • Atendemos a pacientes jóvenes con insuficiencia cardiaca crónica con disfunción sistólica severa • Tratamiento crónico óptimo y máximo • En descompensaciones hemodinámicas nuestra única arma son los inotrópos • Los nitrovasodilatadores prácticamente no se utilizan • La nitroglicerina i.v. tiene su uso cuando se sospecha descompensación por evento isquémico agudo

17. ¿Cuándo utilizamos inotrópos? • Reagudizaciones de IC con disfunción severa de ventrículo izquierdo • Insuficiencia cardiaca aguda con hipotensión y bajo gasto • De forma programada en cardiopatías terminales para mejorar calidad de vida • Para valorar presiones pulmonares y derechas en protocolo de tx. Cardiaco • Pretrasplante inmediato si tiene presiones pulmonares altas

18. ¿Qué inotrópo utilizar? • El que más conozcas y el que mejor dominio tengas de los efectos secundarios • Nosotros usamos como primera opción dobutamina • Levosimendam en cardiopatía isquémica crónica o en pacientes con arritmias ventriculares previas o secundarias a dobutamina

19. ¿Pero se usan inotrópos no dicen que matan? • En descompensaciones hemodinámicas agudas en pacientes con disfunción sistólica severa si no lo usas se mueren ellos (indicación IIb – C Guidelines ACCF/AHA) • Pacientes con cardiopatía terminal para mejorar su calidad de vida (III –C Guidelines ACCF/AHA) • Mantener con vida a un paciente en espera de un donante cardiaco

20. Muchas gracias por vuestra atencion Si os podemos ayudar no dudéis en llamarnos, lo hemos hecho todos • Marisa sanz • Teresa blasco • Ana portoles Unidad de insuficiencia cardiaca HU Miguel Servet