Decisiones sanitarias en adolescentes: aspectos éticos y legales

1. Decisiones sanitarias en adolescentes: aspectos éticos y legales Hospital de Basurto Mayo 2006

2. Ley 41/2002 de 14 de noviembreCapítulo IV - artículo 9 • Se otorgará el consentimiento por representación… cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención…después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos • Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Pero….

3. En caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión tenida en cuenta para la toma de decisión correspondiente (Art. 9.3)

4. Hechos reflejados en la ley • Solicitar consentimiento en menores inmaduros • La escucha a menores entre 12-16 años • La “mayoría de edad” en la práctica, a efectos sanitarios, por encima de los 16 años • La responsabilidad del profesional a la hora de decidir acerca de la participación de los padres y tutores en este último supuesto • Se excluyen: IVE, ensayos y TRA

5. Lo último: Ley 3/2005 del 18 de febrero de Atención y Protección a la Infancia y Adolescencia • El espíritu: “La mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección de la infancia es promover su autonomía como sujetos” • Terminología • Personas menores de edad: niños, niñas y adolescentes • Principio del interés superior de las personas menores de edad

6. Derecho a la promoción y la protección de la salud (artículo 18) • Derecho a la confidencialidad de la historia clínica y la historia social • A ser informados • A otorgar o negar consentimiento • A no ser sometidos a experimentación • A cuantos derechos se contemplan en las normativas de aplicación en los servicios de salud

7. Derechos de padres, madres, tutores o guardadores legales • Información acerca del estado de salud, • Acerca de las pruebas diagnósticas o terapéuticas (y a prestar consentimiento) • Intervención judicial previa prescripción médica

8. Principios de actuación administrativa (artículo 20) • Potenciar el tratamiento ambulatorio • Hospitalización lo más breve posible • De ser hospitalizados: • Información adaptada • Atención individualizada y por el mismo equipo • A estar acompañados y a contactar • A evitar la hospitalización junto a adultos • A disponer de locales adaptados y con medios

9. Las dudas /Los problemas • ¿Estamos preparados los profesionales para esta mayoría de edad de los adolescentes? • ¿Qué criterios pueden orientar la participación de los padres? • Capacidad del menor: “menor maduro” • Gravedad de la intervención • Tipo de proceso • ¿Cómo manejar la responsabilidad ética y legal en este contexto?

10. Los “lugares” más problemáticos • Sexualidad • Consumo de sustancias • Trastornos mentales • Situaciones de riesgo vital • Negativa a someterse a procedimientos “beneficiosos” • Los desacuerdos filio-parentales

11. Un esquema de análisis • El problema de la minoría de edad en un plano longitudinal • La evolución de la legislación (en nuestro país y en otros) • La evaluación de la capacidad y los aspectos prácticos de aplicación en menores

12. El menor: un concepto social en cambio • Nuestros orígenes culturales: niños y adolescentes como adultos incompletos • Incapacidad como a priori • “Pertenencia” a padres y tutores • La autonomía moral en la época moderna (a partir del S. XVI) • Los límites de la patria potestad • La teoría del menor maduro

13. Los motores del cambio(Simón y Barrio, 1997) El siglo XX en USA • Los postulados de la psicología evolutiva • El desarrollo de la teoría legal sobre el menor maduro • La participación de menores en la investigación

14. El desarrollo cognitivo y moral • Piaget (1932): El criterio moral del niño • Kohlberg (1958): Tesis doctoral Desarrollo de las formas de razonamiento y elección entre los 10 y los 16 años • Estudio de Weithorn y Campbell (1982)

15. Los estadios de Kohlberg • Nivel Preconvencional (80% de los <12 años) • Estadio 1 (<9a.): Moralidad heterónoma • Estadio 2 (9-12a.): Moralidad individualista, instrumental • Nivel Convencional (12 años a adultos) • Estadio 3 (12-16a.): Moralidad de la normativa interpersonal • Estadio 4 (>16a.): Moralidad del sistema social • Nivel Posconvencional o de principios (pocos) • Estadio 5: Moralidad de los derechos humanos y el bienestar social • Estadio 6: Moralidad de principios éticos universales, universalizables, reversibles y prescriptivos

16. El desarrollo del marco legal • S. XVIII: “menor emancipado” • 1959: Carta de Derechos del Niño (ONU) • USA (década de los 70) Minor Treatment Statutes: Permite la decisión a partir de los 14-16 años • Planificación familiar y aborto • ETS • Drogas y alcoholismo • Década de los 80: Aceptación casi generalizada de la teoría del menor maduro

17. En nuestro país… • Vamos con algo de retraso...Constitución (1978): Art. 39.4 • La fundamental diferencia entre • la capacidad jurídica • la capacidad de obrar: de hecho y de derecho • Código Civil (modif. 1981): Título VII • Ley Orgánica relativa a la intimidad (1982) • Ley del Menor (1996) • Ley de Responsabilidad penal del menor (2000)

18. ¿Qué se infiere? • El reconocimiento de los niveles progresivos de autonomía • La titularidad exclusiva en los llamados derechos personalísimos • El papel “benefactor de los padres”, limitado por el grado de madurez y por el interés del menor • La diferencia clara por debajo de 12 y por encima de 16 años • La promoción de la autonomía como objetivo ineludible de la sociedad en su conjunto

19. ¿Cómo decidir en la práctica? Debemos saber que estamos en un campo sobre el que se ha publicado muy poco

20. Muchos problemas • Indicaciones • Visión adultomorfa • Limitación de la investigación in vivo • Organización • Limitación de espacios y recursos • Estructuras poco adaptadas • Toma de decisiones: un buen lío entre autonomía y beneficencia (¿son realmente cosas tan diferentes?)

21. La capacidad… un problema • Las buenas prácticas clínicas: más allá de la indicación • El respeto a la autonomía • Evitar las aberraciones • Paternalismo absoluto • Abandono autonomista • Plantear la autonomía como algo “a promover” • El problema con los adolescentes no es diferentes del que nos plantean otros sujetos

22. Criterios de CapacidadBuchanam y Brock (1989): Deciding for others. The ethics of surrogates decision-making • Comprensión y comunicación • Habilidades intelectuales o cognitivas • Aptitudes proyectivas • Posibilidades comunicativas • Razonamiento y deliberación: • Razonamiento probabilístico • Evaluación de alternativas • Sopesar consecuencias • Escala de valores

23. Algunos elementos que pueden ayudar (1) • La valoración es para un momento concreto y para una decisión concreta • Esquematizar la valoración • Capacidad de razonamiento • Grado de comprensión • Voluntariedad • Naturaleza de la decisión • Aplicar la corrección necesaria (escala móvil de Drane) • Conocer y asentir • Comprender y elegir • Apreciar y decidir

24. Algunos elementos que pueden ayudar (2) • Evitar posturas dilemáticas • Promover un marco de deliberación • Establecer una relación seria y respetuosa • Confidencialidad • Escucha activa • Identificación de los propios temores y prejuicios • Evaluar no sólo la situación del adolescente sino también el marco familiar • El papel mediador del profesional