Pædagogisk behandling af snøvl.

1. Pædagogisk behandling af snøvl.

2. Lukket snøvl • Refererer til en reduktion i den nasale resonans. • Årsagen er en obstruktion i næsen eller indgangen til næsen som ved polypper. Andre årsager kan vær en skæv næseskillevæg eller dårlige pladsforhold i næsehulen. • Symptomerne i talen er, at nasalkonsonanterne påvirkes ved at blive mindre nasalerede eller denasale. • Lyder som om de er forkølede. • ”Man får lyst til at tage en dyb indånding, når man hører dem tale”.

3. Lukket snøvl • Behandlingen er at fjerne obstruktionen – altså alene kirurgisk, hvis symptomerne er så store, at de påvirker talen eller taleforståeligheden væsentligt. • Ingen undervisning ved lukket snøvl

4. Åbent snøvl • Opstår når der er adgang mellem mund- og næse hule.

5. Normal taleklang og åbent snøvl

6. Åbent snøvl • Årsagen til åbent snøvl er oftest en følge af medfødt læbe-ganespalte • Congenit palatopharyngeal insufficiens • Åbent snøvl fordi ganesejlet er tyndt, kort, eller svagt, har dårlig bevægelighed eller dårligt koordinerede bevægelser

7. Åbent snøvl • Vokalerne bliver hypernasale. Høres mest på høje vokaler: i, y, u • Konsonanter, der kræver opbygning af et intraoralt tryk som er større end det atmosfæriske, påvirkes. • Det gælder lukkelydene p,t,k og b,d,g samt hæmmelydene s og f. • Der kan opstå ledsagende, næsepust, næsesnork eller konsonanten kan blive realiseret svagt • Stemte konsonanter nasaleres • b,d og g kan blive nasalerede.

8. Pædagogisk behandling af åbent • Historisk set findes der beskrivelser af undervisning for hypernasalitet helt tilbage til 1928. • Rationalet var at mindskes hypernasali-teten forbedres ganesejlsfunktionen. • Husk at undervisningen retter sig mod symptomet ikke selve lukkefunktionen. • Behavioristiske strategier kan ikke ændre strukturelle problemer! • Undervisningens hovedelement er at dirrigere luftstrømmen oralt fremfor nasalt.

9. Undervisning for hypernasalitet • Hyppigt anvendte metoder: • Åbne munden mere : • Rationalet er at opnå større oral resonans – og dermed mindre nasal resonans. • Brugt video, spejle og alt muligt andet • Overdrevne artikulationsbevægelser • MEN – kun en god ide til børn med for snæver artikulation og ikke som en metode til afhjælpning af hypernasalitet. • Faktisk risikerer man, at muskulære forbindelser mellem tunge eller mandibel og velum åbner den velofaryngeale port!

10. Undervisning for hypernasalitet • Let artikulatorisk kontakt • Rationalet : at mindske lytterens perception af nasalitet • MEN advarsel imod dette, for selv om kraftig artikulation medfører mere turbulent støj, medfører det også øget velofaryngeal bevægelse og bedre taleforståelighed. Beskrevet som ringe metode med dårlige resultater.

11. Undervisning for hypernasalitet • Nedsættelse af taletempoet : • Rationalet: velums position er begrænset af andre artikulatorers position under tale. Ved at nedsætte tempoet får en ”sløv” gane mere tid til at eleveres og lukke af mod pharynx’ bagvæg. • Ingen data har kunnet bekræfte en sammenhæng mellem taletempo og velofaryngeal funktion. • Arbejd alene med taletempoet når denne faktor i sig selv er et problem.

12. Undervisning for hypernasalitet • Fonetisk kontekst • Adskillige programmer har været udviklet for systematisk at reducere hypernasalitet ved at arbejde fra enkle fonetiske kontekster overimod sværere kontekster (enkelt vokal – over mod sammenhæn-gende tale). • Ikke undersøgt systematisk overfor læbe-ganespalte patienter. • Men må forventes at kunne anvendes overfor patienter med marginalt velofaryngealt lukke.

13. Behandling af velofaryngealt mangellukke • Rationalet bag: • 1) at styrke muskulaturen • 2) at udvide musklernes bevægelsesområder • 3) at forbedre evnen til at bruge musklerne • Historisk set: Helt op til 1950 var det sjældent, at normal taleklang fulgte ganeplastik. Derfor den store interesse for denne type undervisning. Og – problemet er fortsat ikke fuldstændig løst, trods store fremskridt.

14. Behandling af velofaryngealt mangellukke • Almindeligt anvendte teknikker til at styrke ganens muskulatur: • pusteøvelser • summe og messeøvelser • Gabeøvelser • Stimulere bløde gane og farynx’ bagvæg med tungespatel eller strikkepind • Sugeøvelser • Synkeøvelser m.m.

15. Behandling af velofaryngealt mangellukke • Kliniske synspunkter og beskrivelser • Muskeltræningens rationale var at styrke musklerne, øge deres bevægelsesområde og skabe voluntær kontrol, samt at lære oral direktion af luftstrømmen. • Kritik heraf: nongen lærer disse elementer, uden indflydelse på ganesejlslukket. Nogle har god effekt af undervisning uden disse elementer.

16. Behandling af velofaryngealt mangellukke • Risici: under pusten er tungen tilbagetrukket -> fare for generalisering til tale. Hos nogle patienter er der mindre velofaryngeal bevægelighed under pusten end under tale – fare for uheldig generalisering. • Hyppigeste kritik: ineffektivt og frustrerende for talepædagogen og eleven.

17. Behandling af velofaryngealt mangellukke • Videnskabelige undersøgelser • Hovedhypotesen har været at opnå voluntær kontrol over de circumfaryngeale muskler, og at anvende den voluntære kontrol under tale. • Voluntær muskelkontrol har fist sig forholdsvis let at etablere, eksempelvis ved hjælp af elektriske impulser, men der har været ringe eller ingen overførsel til talen.

18. Behandling af velofaryngealt mangellukke • Muskeltræning er fundet ineffektiv og kan ikke anbefales som middel til at opnå bedre velofaryngealt lukke. ”The better the controls and measurements in these studies the more negative the results”. • Den påviste ændring af muskelbevægelig-heden i farynx har ikke været tilstrækkelig omfattende til at kunne ændres i tale. • Artikulationstræning : Visse undersøgelser er lavet med intensiv træning over eks. 8 uger med øvelser til styrkelse af den velofaryngeale lukkefunktion. Disse øvelser var bl.a. at dirrigere luftstrømmen oralt og forbedre artikulationssted. • Der kunne ikke vises forbedring af luftspild målt med manometer under pusteøvelse eller tale.

19. Behandling af velofaryngealt mangellukke • På eksperimentelt stadium er der indikationer i retning af at bio-feedback metoder kan påvirke den velofaryngeale lukkefunktion. Dette gælder både brug af nasalendoskopi, nasometer og lign.

20. Summa summarum • Hvem kan behandles/forsøges behandlet for hypernasalitet? • Patienter som demonstrerer: • mild hypernasalitet og næsepust • inkonsistent hypernasalitet og næsepust • hypernasalitet i visse situationer og ved træthed • Efter svælglapsoperation • Når svælglapsoperation er kontraindiceret

21. Summa summarum • Husk målet er at forsøge at opnå oral resonans og artikulation • Vigtigt at arbejde med fonologien, hvis der er vanskeligheder her • Undgå urealistiske forventninger hos patienten og familien • Undervis intensivt i en afgrænset periode og se om der er sket fremskridt, hvis nej suspender undervisningen. Der skal tages andre midler i brug for at afhjælpe hypernasaliteten.

22. Undervisning ved marginalt velofaryngealt lukke • Skærp barnets bevidsthed om egen produktion; hvornår opstår eks. hypernasale vokaler hvornår ikke? (benyt båndoptagelse eller lign. til hjælp). Lad barnet lytte til underviserens produktion – nasal eller oral klang? • Arbejd med den fonetiske kontekst så den bliver sværere efterhånden som barnet mestrer et niveau (eks. høj vokal i enkelt stavelse – over imod sætninger og spontantale) • Inkluder evt. ganesejlsøvelser • Bio-feedback metoder kan inddrages – primært mulighed for at benytte nasometeret hertil.

23. Undersøgelse af VP-funktion • Perceptuel bedømmelse • Nasometri • Ørelægeundersøgelse: fiberskopi • Videoflourografi: røntgen under tale

25. Nasal endoskopi

26. Taleklangforbedrende operation • Svælglapsoperation: muskel- og slimhinde-strop mellem bløde gane og svælgets bagvæg, passage til næsen på begge sider af svælglappen

27. Svælglap

28. Funktionelt betinget åbent snøvl • Hypernasaliteten optræder fonemspecifikt oftest på /s/ og /f/. • Ideer til undervisning: • S-indikator • Speech-viewer (vær opm. på oralt /s/) • Kan barnet danne et /t/ - forlæng t lyden • Lyd som når bussen punkterer, eller som en slange • Hold eventuelt for næsen i starten.

29. Ved hypernasalitet uden forbindelse til læbe-ganespalte • Undervis for hypernasalitet forsøgsvis eks. 3 mdr. • Kontakt egen ørelæge for undersøgelse • Henvis til ganespalteafdelingen for udredning af problemts årsag, hvis der ikke sker en ændring.

30. Lukket snøvl • Kontakt egen ørelæge!

31. Ganeplader til afhjælpning af hypernasalitet (?) • Teoretisk set må det være umuligt at forestille sig nogen effekt heraf…… • Evt. hvis der er tale om en tale-obturator? • I hvert fald alene symptombehandling; vigtigt at undersøge årsagen – og efter min opfattelse behandle denne, evt. med klangforbedrende kirurgi.

32. Generelt om oralmotorisk træning • Godt at få fokus på områder, hvor vi hidtil ikke har været dygtige nok • MEN! • Tilbyd behandling til de børn, der har behov for den! Ganeplader løser ikke alle problemer – og har problematiske sideeffekter som at være hårde ved tænderne, hvis de skal bruges gennem længere tid. • ”Allround” opskrifter gavner ingen – afdæk det enkelte barns problemstilling og find den egnede undervisning om muligt.

33. Ofte sammensatte problemstillinger • Ofte har læbe-ganespaltebørn vanskeligheder med andet end resonansen alene. • Artikulatoriske vanskeligheder er hyppigt forekommende. • Generelle overvejelser: • Barnets samlede taleforståelighed skal være i fokus • Arbejd først med barnets evt. fonologiske vanskeligheder og evt. upræcise konsonantartikulation. • Når disse elementer er kommet på plads – tag så fat på evt. lettere grad af hypernasalitet, hvis den fortsat er til stede. • Ganespalteafdelingen beskriver altid (forhåbentligt!) hvilke elementer der kan arbejdes med og går gerne i dialog om de elementer den konkrete undervisning kan indeholde.

34. Talestrategier • Passiv strategi • Aktiv strategi • Kompenserende • Camouflerende

35. Passiv strategi • Gør ikke noget for at undgå snøvlet • Vokaler: hypernasale • Lukkelyde og hæmmelyde: ledsagende næsepust, næsesnork eller tryksvag artikulation • Normalisering af den velofaryngeale funktion medfører normal udtale

36. Kompenserende strategi • Forsøger at artikulere på en anden måde • Erstatter lukkelyde og eller hæmmelyde med et lukke eller et hæmme et sted i talekanalen, hvor der bedre kan opbygges tryk – dvs bagved det VP-område. • Glottalt kompenserende artikulation • Faryngale frikativer • Nasale frikativer

37. Artikulationssteder

38. Camouflerende strategi • Forsøger at sløre snøvlet • Svag og luftfyldt stemme • Sammenbidt artikulation og små artikulationsbevægelser • Obstruenter erstates af /h/