Utfordrende atferd Tiltak og behandling

1. Utfordrende atferdTiltak og behandling Stiftelsen SOR psykologspesialist Jarle Eknes

2. Fra teknikker og prosedyrer til analyser av sammenhenger • Mindre opptatt av hva de gjør, mer opptatt av hvorfor de gjør det • Fokus avhengig av kultur, moter, personlige preferanser • Komplekse sammenhenger, kan bare konsentrere oss om noen aspekter • Ikke være selvgode; Opptre ydmykt men handlekraftig UA- tiltak og behandling

3. Forarbeid • Strategiene må tilpasses ressursene -eller omvendt • Økonomi, stabilitet, faglig kompetanse påvirker ambisjonsnivå • Kartlegging og funksjonell analyse, registreringer • Dokumentasjon • Etablere felles forståelse av hva problemet er, og hva som er aktuelle tiltak • Etisk refleksjon; Virkemidlene like viktig som resultatene UA- tiltak og behandling

4. Vår innsats • Utfordrende atferd skjer vanligvis ikke isolert fra sosiale relasjoner • Kan ikke bare kreve at hovedpersonen endrer atferd, også vi må endre atferd • Veldokumenterte metoder + kreativ • Fokus på behov, ikke på metoder • Forskjellsbehandling er bra UA- tiltak og behandling

5. Tiltaks- og behandlingsbank • 1. Tilrettelegging og forebygging • proaktive strategier • i forkant av problemene; forebygging • redusere eller hindre utfordrende atferd • 2. Situasjonshåndtering • reaktive strategier • samtidig og i etterkant av utfordrende atferd • Legge mer vekt på å hindre branner enn å prøve å slukke dem -men begge deler nødvendig UA- tiltak og behandling

6. Proaktive strategier Tilrettelegging og forebygging • Allment positive strategier • Sjelden til plage for utviklingshemmede eller andre • Tillater oss å eksperimentere og prøve oss frem uten fare for å krenke eller irritere UA- tiltak og behandling

7. Gode relasjoner • Påvirker selvbilde • Varme, empati, ekthet • Respektert og forstått • Kvaliteten på hjelperelasjonen viktigere enn metoder og formelle kvalifikasjoner • Motsatt: • Unnvikende og kontrollerende relasjons stil • Distansert, overfladisk UA- tiltak og behandling

8. Å være glad i andre • Overordnet! • Engasjerer oss i den andre • Liker og blir likt tilbake, mer tilfredsstillende arbeids/omsorgsituasjon for alle • Omtale personen i positive vendinger • Pene klær, pen leilighet • Bli kjent med den andre, oppleve ting sammen UA- tiltak og behandling

9. Min historie • Fotoalbum / formidlingssystem • Tekst / foto • fortid, nåtid, betydningsfulle hendelser og personer • liker, liker ikke • Utelukkende positivt perspektiv • Engasjerer pårørende og personale positivt i et felles prosjekt • Suplement til “teknisk” informasjon og miljøregler • Klarere kommunikasjon, idebank, god start for nytt personale UA- tiltak og behandling

10. Kommunikasjonsperspektiv • Forsøk på å kommunisere, eller frustrasjon over å ikke bli forstått • Funksjonell kommunikasjonstrening • lære personen andre, mindre problemskapende måter å oppnå det samme på • alternativ atferd som er mer effektiv • krevende, mye planlegging og koordinering UA- tiltak og behandling

11. Respektfull og tilpasset kommunikasjon • Ikke bare hva vi sier, men også hvordan • Vansker med å forstå emosjonelle uttrykk • vage (vanskelig å fortolke) ansiktsuttrykk --> utfordrende atferd UA- tiltak og behandling

12. Orion metoden • Etabler øyekontakt med personen, og følg hans eller hennes initiativ. • Sett navn på og snakk på en aksepterende måte om det personen opplever eller er opptatt av. • La kommunikasjonen få form av en dialog, hvor hver har sin tur til å uttrykke seg, ikke-verbalt eller med lyder og ord. • Reager på ønskelig atferd ved å imitere den, rose den eller kommentere den med en aksepterende stemme og holdning. • Bekreft ved reaksjoner at det personen har villet kommunisere, er oppfattet og forstått. • Hjelp til med å skape en så god følelsesmessig atmosfære som mulig, slik at også glede og positive følelser kan formidles. UA- tiltak og behandling

13. Samstemt samspill • Oppmerksomhetsregulerende samspill • utflytende oppmerksomhet, ensomme sammen med andre, tomhet, fortvilelse • Tune oss inn på samme bølgelengde • kroppslige uttrykk, bevegelse, tempo, intensitet, rytme, --> gjensidighet • Viktig hva vi gjør sammen • mindre viktig hva vi gjør hver for oss UA- tiltak og behandling

14. Respekt • Selv oppleve at de blir respektert, for å respektere andre • Ikke personalet som er hovedpersoner • Vår arbeidsplass eller deres hjem? • Respekt vs. ettegivenhet • mennesker vi respekterer, stiller vi krav til • mennesker vi respekterer, får stille krav til oss UA- tiltak og behandling

15. Forutsigbarhet og tilrettelegging • Strukturert oversikt over dagen • noen: også om de kjenner aktivitetene og kan redegjøre for dem muntlig • Noen tåler langsiktig oversikt, andre bare det som skal skje om kort tid • Visuell fremstilling • ord, konkreter, pictogrammer, bilder • motiverende rekkefølge (kjedlig - attraktiv - kjedlig - attraktiv...) • Sosialt adekvat, attraktiv og praktisk • status (f.eks. filofax), tilgjengelig, valgmuligheter UA- tiltak og behandling

16. Redusere venting • Uro ved venting • opmerksomhetsforstyrrelser, ADHD • Unngå overraskende pauser • planlegge • ha små oppgaver / aktiviteter parat til å fylle tiden med • Unngå tidsbegrep som forvirrer • selektiv med informasjon • klokke / visuell fremstilling • puslespill UA- tiltak og behandling

17. Stimulering og kontakt • Økning av stimulering / kontakt --> forbedring i utvikling • Godt, stimulerende miljø er kilde til trivsel, glede og utvikling • Unngå at personer må gjøre seg fortjent til sosial kontakt • Bryte negativ sirkel med positive virkemidler UA- tiltak og behandling

18. Trivsel og verdighet • Tiltak skal ikke være i konflikt med verdighet • Omgangsformen vår skal understreke verdighet • Fysiske omgivelser skal understreke verdighet • lekre gardiner, bilder på veggene, friske blomster, stilige klær, tøff hårsveis osv. UA- tiltak og behandling

19. Bevegelse, fysisk aktivitet • Reduserer psykiske vansker • f.eks. mindre psykotiske symptomer på dager med trening • Retter oppmerksomheten utover, og vekk fra indre psykotiske og andre plagsomme tanker • Bedre selvfølelse • Økt toleranse for kroppslige reaksjoner • bivirkninger, nevrologiske tilstander, stress, angstsymptomer • Fortrinnsvis fysisk aktivitet sammen med noen (ikke ergometersykkel alene eller med “vokter”!) UA- tiltak og behandling

20. Unngå problemskapende situasjoner • Unngå / tilrettelegge • når det er kjent at bestemte situasjoner øker sannsynlighet for utfordrende atferd • gjøre ting sammen, flere valgmuligheter, mer attraktiv, bytte roller • Stille spørsmål med viktigheten • må personen vaske gulvet sitt selv? Hvorfor? • tåle at personen gjør andre valg / prioriteringer enn vi selv • Kan slippe unna noe, men ikke alt -fører til passivitet og andre problemer på sikt UA- tiltak og behandling

21. Riktig krav til riktig tid • Utfordrende atferd når kravene er større en mestringsevnen • Fleksibelt ambisjonsnivå • tilpasse krav til dagsform, evner og lyster • legge inn pauser, dele opp oppgavene • gjøre ting sammen / gjøre ting diskret for personen UA- tiltak og behandling

22. Aggresjonsmestring • Kognitiv atferdsmodell for aggresjons- og stress mestring • Betsey Benson, tilpasset modell av Raymond Novaco • 6-8 gruppemedlemmer lett / moderat pu • godt språk, motivert, erkjent / opplevd at de har problemer • praktiske hjemmeoppgaver, diskuterer erfaringer og fremgang, gir hverandre tilbakemeldinger, rollespill UA- tiltak og behandling

23. Se alternativer / toleranse • Ikke et mål at person skal slutte å være sint • men at han / hun mestrer sine egne følelser bedre • gjenkjenne vanskelige situasjoner / følelser • reagere i tide, reagere adekvat • differensiere mellom å bli forbannet, skuffet, irritert, lei seg, fortvilet • hovedpersonen utvikle toleranse (telle til 10..., se stort på det...) • personalet utvikler toleranse, tåler hovedpersonens uttrykk for vanskelige følelser UA- tiltak og behandling

24. Selvfølelse og selvhevdelse • Svakt selvbilde kan gi liten toleranse for frustrasjon • Styrke personen på egne evner, rett til å si fra, markere seg, personlig vekst • Verdsatte roller • oppleve at de betyr noe, kontroll og invirkning på eget liv • til glede for andre, oppriktig satt pris på • Ta på alvor • tilsynelatende “uskyldige” morsomheter kan være sårende • Terapi og selvutvikling UA- tiltak og behandling

25. Oppmerksomhet • Øke positiv oppmerksomhet • slippe å bruke utfordrende atferd for å bli synlig • litt oppmerksomhet ved ua, mer oppmerksomhet når ikke viser ua • oppleve at de er i en vennlig verden - smil, og verden smiler tilbake... • Øke positive opplevelser • lite positive opplevelser --> fortvilelse, sinne, utfordrende atferd --> lite positive opplevelser SNU vond sirkel • sikre positive opplevelser, uavhengig av ua • Utkonkurrere vanskelige tanker med aktiviteter og opplevelser UA- tiltak og behandling

26. Belønne fravær av problemer • DRO - diferensiell forsterkning av annen atferd • tidsintervaller • ulemper: krevende, kan bli lei, fokus på klokken i stedet for person • Uforenelig atferd • DRI - diferensiell forsterkning av uforenelig atferd • bruke hendene i arbeid uforenelig med å slå seg i hodet UA- tiltak og behandling

27. Forventninger, ressurser • Forventer vi utfordrende atferd, er det lett å leve opp til det • påvirker også hva vi legger merke til, fortolkning av situasjonen • Se ressursene, se personen • Unngå negative merkelapper; “han er sint”, “hun er umulig”, “de er farlig” • Gjerne positive merkelapper; “han er egentlig veldig snill”, “hun er så følsom og sårbar” UA- tiltak og behandling

28. Muligheter og grenser • Tydeliggjøre muligheter og grenser • Forutsigbare, likeverdige, rettferdige grenser • Felles, samordnet, konkret • Mild, fast, ikke i utide! Fornuften må seire over reglene. • 60-78 % av aggresiv atferd på voldelige spesialenhet / psykiatrisk inst. ifm grensesetting • Måten vi formidler grenser + kvaliteten i innholdet • Lage regler sammen • Rollespill (hovedpersonen som ekspert og veileder) UA- tiltak og behandling

29. Skifte beite • Flytte • problemene kan “sitte i veggene” • Få nye omsorgspersoner • dårlig kjemi, liker ikke hverandre, sterke negative opplevelser sammen • retten til å velge UA- tiltak og behandling

30. Beskyttelse • Hjelm, mekaniske hjelpemidler, polstring av vegger, votter, fjerning av gjenstander • Frihetsberøvelse er skummelt! • Selvbeskyttelse • hender i lommen, låsing av armer bak på ryggen, knytte hendene, holde gjenstand i hendene • både reell og symbolsk selvbeskyttelse UA- tiltak og behandling

31. Helse • Fokus på fysiske og psykiske plager • organiske skader, svulster, ryggsmerter, magesmerter, medikamentell forgiftning, menstruasjonssmerter, tannsmerter, alergiske reaksjoner, matintoleranse osv. UA- tiltak og behandling

32. Medikamentell behandling • Noen ganger effektivt • men mindre effektivt enn omfanget av bruk skulle tilsi • Kun supplement til andre strategier • men noen ganger nødvendig supplement • riktig bruk forutsetter fokus ikke bare på hva en person gjør (topografi) , men også hvorfor (funksjon) • ikke ta utgangspunkt i utfordrende atferd, men plager som ligger bak utfordrende atferd • diagnostisering er viktig UA- tiltak og behandling

33. Felles mål • Dra i samme retning • Overordnede mål • respekt, verdighet, livskvalitet, selvbilde, anerkjennelse • i tillegg: presise, avgrensede mål • Diskusjoner, refleksjoner og debatt • åpen og konstruktiv • alle ansvar for å skape åpenhet, komme frem med viktige synspunkter • Lojal til vedtatte mål og virkemidler • når ikke i målsettingene eller virkemidlene i vesentlig grad er etisk betenkelige UA- tiltak og behandling

34. Tid og overskudd • Krevende utfordringer • Tid - en nødvendig vekstbetingelse • sette av tid til refleksjon, utarbeide planer m.m. • tid alene (skrivearbeid, faglig oppdatering) • tid sammen (overlapping, diskusjoner, formidling) • unngå stressende og tettpakkede arbeidsdager -over tid • tilrettelegge for at alle skal få overskudd til å tenke positivt og orke å forstå, i stedet for bare å reagere. • --> mer hensiktsmessige reaksjoner UA- tiltak og behandling

35. SituasjonshåndteringReaktive strategier • Hvordan vi forholder oss til f.eks. utfordrende atferd i det eller rett etter at det har oppstått • Målet er å begrense skadeomfanget og sannsynligheten for at problemene skal oppstå igjen • Vi tvinges til å reagere på en eller annen måte • Når vi forstår hvordan våre reaksjoner påvirker personens atferd, kan vi motvirke reaksjoner som opprettholder eller forsterker ua • 1. unngå belønning / attraktivt • 2. tilføre ubehag (reaksjoner som er tankevekkende, konfronterende, eller også nedverdigende, fysisk ubehag m.m.) UA- tiltak og behandling

36. Straff • Samle kategori av metoder og reaksjonsformer • ulike definisjoner / forståelse kompliserer debatten • Prosessdefinisjon (virkning) • reduksjon i målatferd • vannsprut i ansiktet i ettekant av ua ikke straffende, hvis ikke ua reduseres (tilslørende) • Prosedyredefinisjon (hva vi gjør) • hva som vanligvis er nedverdigende, ubehagelig i vår kultur, samt spesifikk kjenskap til personens preferanser, væremåte og sårbarhet (mykere, med gode sikkerhetsmarginer) UA- tiltak og behandling

37. Utbredelse / effekt • Straff utbredt i alle kulturer / dagliglivet • omfanget større enn nytteverdien • umiddelbar effekt (kortvarig) -reduseres eller får andre uttrykk • opplever at vi har gjort noe konkret (mangel på alternativer) • utløp for eget sinne og frustrasjon (sliten, fortvilet, hjelpeløs) • Straff virker • men ikke alltid etter hensikten • Bivirkninger • økt utagering / selvskading • gråt, tristhet, nedstemthet, depresjon • unngå situasjoner og personer involvert i straff • Nytteverdi • forutsetter miljø som i hovedsak er preget av positive strategier, i samspill preget av respekt, interesse og trivsel • kun liten, supplerende rolle • valide, oppfattes som normale / adekvate / rimelige UA- tiltak og behandling

38. Bryte fastlåst situasjon • Utagering som vedvarer, har ofte låst seg. • Hoverperson og personalet fortsetter å gjøre mer av det samme • viktig å bryte sirkelen. • personalets stahet og maktkamp i en slik situasjon kan bidra til å videreutvikle utageringen. • Viktig å "vinne" kampen mot den pu? • Faglig innsats må ikke forveksles med kampsport. • Vi opptrer på en omsorgsarena UA- tiltak og behandling

39. Mekanisk beskyttelsesutstyr • Hjelm, ansiktsmaske og spesiallagde klær • Enkle å bruke, kan kommer i konflikt med personens verdighet. • Kompensere på andre områder med virkemidler som kan bidra til økt verdighet. • For eksempel bør en person som bruker hjelm være ekstra stilig og moteriktig i resten av antrekket. • Effekten avhenge av hva årsaken til selvskading er • Kan skade seg tilsvarende mer på andre måter, for eksempel for å skape bestemte reaksjoner i miljøet. UA- tiltak og behandling

40. Slippe unna • UA opprettholdes av at personen ved for eksempel å slå seg selv eller andre kommer seg ut av en situasjon. • Lære personen at han eller hun aldri oppnår annet enn en viss utsettelse, og at krav opprettholdes. • forståelig og rimelig at personer tillates å slippe unna våre krav og prioriteringer. • Gjøre oss gode refleksjoner om når det er rimelig at personen slipper unna, og når det er rimelig at vi tilrettelegger for og påvirker personen til å gjennomføre aktiviteter. • "Hvor hardt må personen slå før vi hører på ham?", "Hvor mange glass må hun knuse før hun slipper å ta oppvasken?". Ved å la personen slippe unna, eller i hvert fall få en pause ved liten utagering, unngår vi kanskje større utagering. UA- tiltak og behandling

41. Ignorering • Dersom utfordrende atferd er opprettholdt av våre reaksjoner, kan vi ha som strategi å ikke gi reaksjoner ved slik atferd. • Teoretisk meget godt tiltak • Sannsynligvis vil vi av og til måtte gripe inn • opprettholdes og blir ekstra motstandsdyktig mot forsøk på å ignorere. • Kan tro at vi ignorerer • Ignorering handler i praksis ofte ikke om å la være å gi en reaksjon, men å dempe reaksjoner de tidligere har gitt. Ignorering er en strategi som i seg selv ikke dekker personens grunnleggende behov, og kan derfor ikke stå alene som strategi, men kan utgjøre et supplement. UA- tiltak og behandling

42. Sosial oppmerksomhet • Når problemer opprettholdes eller forsterkes av sosial oppmerksomhet, kan man forsøke å gi mindre oppmerksomhet når personen viser utfordrende atferd enn ellers. • forutsetter at vi møter personens behov for oppmerksomhet ved andre anledninger. • Personen uttrykker ved sine problemer et behov for å bli sett, og fortjener å være i sentrum for andres oppmerksomhet og interesse i andre sammenhenger. UA- tiltak og behandling

43. Helhetlig innsats • Utfordrende atferd har aldri bare en årsak • Respekt, empati, omsorg og anerkjennelse av personen bak den utfordrende atferden. • Først og fremst bør strategiene være forebyggende, hvor vi tilrettelegger for gode relasjoner, trivsel, anerkjennelse og glede. • I en viss utstrekning må vi også supplere med gjennomtenkte reaksjoner i situasjoner hvor utfordrende atferd forekommer, • Ivaretakelse av personalet UA- tiltak og behandling