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Enfermedad celíaca Dra Sonia Niveloni Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo

Enfermedad celíaca Dra Sonia Niveloni Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo Buenos Aires- Argentina 2013. siniveloni @intramed.net. Pensamos en Enfermedad Celíaca: Porque tiene una elevada prevalencia Se presenta en cualquier edad de la vida

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Enfermedad celíaca Dra Sonia Niveloni Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo

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Presentation Transcript

  1. Enfermedad celíaca Dra Sonia Niveloni Hospital de Gastroenterología BonorinoUdaondo Buenos Aires- Argentina 2013 siniveloni@intramed.net

  2. Pensamos en Enfermedad Celíaca: • Porque tiene una elevada prevalencia • Se presenta en cualquier edad de la vida • Diferentes formas clínicas de presentación

  3. Epidemiología • “ Screening ” poblacional Prevalencia 1 % • Estudio prenupcial … Prevalencia en Argentina 1 / 150 Gómez y col. AJG 2001

  4. Enfermedad Celíaca Enteropatía autoinmune, multi-sistémica, producida por la intolerancia permanente al gluten, mediada por células T en individuos genéticamente predispuestos.

  5. Enfermedad celíaca Paradigma de autoinmunidad • Gluten (antígeno exógeno) • Predisposición genética (HLA DQ2/8) • Fenómenos inmunológicos • Alteraciones de la permeabilidad • Inmunidad adaptativa • Inmunidad innata

  6. Respuesta Adaptativa gliadina 33 mer Atrofia TG2 Citoquinas TNFα E APC E IFN-g E HLA-DQ2/8 Th1 CD4+ T cell IL 21- IL17 TCR αß Anticuerpos a-tTG-EmA AGAs-DGPs B cell Th2

  7. Respuesta Adaptativa Respuesta Innata gliadina IL-15 33 mer +Permeabilidad IEL NKG2D - MIC HLA-E - NKG2C peptide 31-49 CD8+ NK CD8+ NK CD8+ NK Atrofia IFN- granzyme B, perforin IL-15 TG2 APC Citoquinas TNFα E APC E IFN-g E HLA-DQ2/8 Th1 CD4+ T cell IL 21- IL17 TCR αß Anticuerpos a-tTG-EmA AGAs-DGPs B cell Th2

  8. Formas Clínicas de la Enfermedad Sintomática 30-40% Subclínica 60-70% Asintomática Latente - Potencial R. Logan 1992

  9. Dinámica de la sintomatología luego del diagnóstico GSRS Nachmanet al DLD 2010

  10. Subclínica • Signos y síntomas “extraintestinales” • Anemia crónica: 20 % (80% en geriatría) Deficiencia de Fe y Ac Fólico En pacientes que se ha descartado patología colónica-GD Gasbarrini et al. Gerontology 2001 Freeman H World J Gastroenterol 2008

  11. Subclínica • Signos y síntomas “extraintestinales” • Anemia crónica: 20 % (80% en geriatría) Deficiencia de Fe y Ac Fólico En pacientes que se ha descartado patología colónica-GD • Osteopenia 40 % Osteoporosis 26 - 30% Que no responden al tratamiento sustitutivo • Fracturas a repetición Gasbarrini et al. Gerontology 2001 Freeman H World J Gastroenterol 2008

  12. Compromiso óseo Osteopenia - osteoporosis Anticuerpos Anti-Hueso (atTG ) Tibia de rata fetal (IF & WB) Sugai et al. J C Imm 2002

  13. Osteoporosis severa y fracturas espontáneas en pacientes celíacos Anti- osteoprotegerina Inhibidor de la resorción ósea producida por los osteoblastos Osteoclastos Osteoblastos Riches NEJM 2009

  14. Prevalencia de fracturas en el esqueletoperiférico EC clásica n=78 Subclínica/silente n=37 p<NS p<0.001 50% p<0.05 47% 27% 17% 15% OR: 5.2; 95% CI 2.8-9.8 OR: 1.7; 95% CI 0.7-4.4 n: 115 pacientes 230 controles Moreno et al. CGH 2005

  15. Fracturas en EC. Meta-análisis Olmos M. y col. 2006

  16. Fracturas en EC. Meta-análisis Olmos M. y col. 2006

  17. Por qué diagnosticar ? Prevenir las complicaciones Osteopatías • Osteopenia 40% • Osteoporosis 26-30% • Riesgo de fracturas Corazza Bone 1996 Mora Am J Gastroenterol 1999 Meyer AmJ Gastroenterol 2001 Mazure AJG 1994 Gonzalez Bone 1995

  18. 1.00 1.00 0.75 0.75 0.50 0.50 0.25 0.25 0.00 0.00 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 Time (years) Time (years) Incidencia de fracturas y su relación con el tratamiento con DLG Pre diagnóstico Post diagnóstico Controles Controles Celíacos Celíacos HR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNS HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003 Población total Pinto Sánchez et al. WJG 2011

  19. 1.00 1.00 0.75 0.75 0.50 0.50 0.25 0.25 0.00 0.00 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 Time (years) Time (years) Incidencia de fracturas y su relación con el tratamiento con DLG Pre diagnóstico Post diagnóstico Controles Controles Celíacos Celíacos HR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNS HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003 Población total Pinto Sánchez et al. WJG 2011

  20. 1.00 1.00 0.75 0.75 0.50 0.50 0.25 0.25 0.00 0.00 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 Time (years) Time (years) Incidencia de fracturas y su relación con el tratamiento con DLG Pre diagnóstico Post diagnóstico Controles Controles Celíacos Celíacos HR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNS HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003 Población total Pinto Sánchez et al. WJG 2011

  21. Enfermedades neurológicas y EC • 10% de EC presenta compromiso del SN • Neuropatía perisférica • Gluten Ataxia • Epilepsia • Trastornos cognitivos • Mielopatías • Esclerosis múltiple • Miastenia gravis • Trastornos cognitivos Atc Anti neurona (anti cel de Purkinge y dendritas apicales ) Ataxia Hadjvassiliou. Brain 2003 Ludvigsson Aliment Pharmacol 2007 Grossman Pract Neurol 2008 Barton-Murray. Gastroenterol Clin N Am 2008 Volta. Scand J Gastroenterol 2002 Briani. AnnNY Acad Sci 2005

  22. Enfermedades neurológicas y EC Estudiados en neuropatías Antc Anti Gangliósidos Anti-GM1 Anti-GD1b AntiGQ1b EC con síntomas neurológicos 64% EC sin síntomas neurológicos 30% A: Neurological CD, B: neurological controls, C: non-neurological CD, D: autoimmune controls. Volta Digest and Liver Disease 2006 Anti TG 6 IgA-IgG Estudios en Gluten Ataxia Depósitos de IgA en cerebelo Hadjvassiliou, Aeschlimann Ann Neurol 2008

  23. Subclínica • Manifestaciones hepáticas • Hipertransaminasemia inexplicada: 9 - 11 % • Esteatosis Hepática • Aftas orales 3% • Dermatitis Herpetiforme

  24. Dermatitis herpetiforme Lesión dermatológica a- TG 3 Mucosa intestinal Permeabilidad aumentada Reacción cruzada de a- TG 3 Depósitos IgA Sardy J Exp Med 2002 Marietta-Murray Invest Dermatol 2008 Smecuol. CGH 2005

  25. Asintomática Grupos de alto riesgo • Familiares de 1°y 2° grado: 10 al 20 % • Endocrinopatías • Hipo e hipertiroidismo: 4 al 14 % • Tiroiditis de Hashimoto: 10 % • Diabetes tipo 1: 6 al 10% • Síndrome de Down: 6 al 10 % Fasano y Catassi, Gastroenterology 2010 Kumar 2012

  26. Ventura. Gastroenterology 1999

  27. Predisposición genética compartida HLA en Diabetes tipo 1 y Enf celíaca HLA-DQA1*0501-DQB1*0201 (DQ2) Odds ratio 4.5 (95% CI 1.8-11) HLA- DQA1*0301-DQB1*0302 (DQ8) Odds ratio 0.81 (95% CI 0.2-1.8) Sumnik. Diabetes Care 2006 Tiroiditis de Hashimoto y Graves HLA DQ2-DQ8 y gen CTLA- 4 Ch’ng. CM&R 2007 Hadithi World J Gastroenterol 2007

  28. Enfermedad autoinmune tiroidea asociada a Enfermedad celiaca a- TG 2 en tejido tiroideo incubado con suero de pacientes celíacos Imagen de P. H. Green, Celiac Disease Center, Columbia University Duntas LH Nat Rev Endocrinol 2009

  29. Asintomática Grupos de alto riesgo • Hepatopatías • Hepatitis autoinmune: 2.7 % • Cirrosis biliar primaria: 4 % • Sindrome de Sjögren: 2% • Otras Patologías Autoinmunes 5% • Alopecia areata, Psoriasis : 1.1 -3 %

  30. Enfermedad celíaca Desorden autoinmune multisistémico Grupos de alto riesgo - Alta sospecha Gastroenterológico DiarreacrónicaDesnutrición 30% Constipación - reflujo Familiares 1°y 2° grado 10 al 20 % Síndrome de Down: 6 al 10 %

  31. Enfermedad celíaca Desorden autoinmune multisistémico Grupos de alto riesgo - Alta sospecha Hepático Hematológico Oseo Cutáneo Anemia crónica: 20% Linfoma NH • Hepatitis AU: 2.7 % CBP: 4 % Esteatosis HiperTransaminasemia D Herpetiformea-TG 3 Aftas 3% Alopecíaareata Psoriasis: 3 % Osteopenia 70 % Osteoporosis 25-40% Fracturas Neurológico Endocrinológico Reumatológico Neuropatía- Ataxia Epilepsia - T cognitivos Mielopatías Miastenia Esclerosis múltiple • Hiper e hipotiroidismo: 4 al 14 % • Tiroiditis de Hashimoto: 10 % • Diabetes tipo 1: 6 al 10% Sjögren: 2% AR 5% LES Otras E Autoinmunes Miocardiopatías Gineco-obstetricas

  32. Por qué diagnosticar ? Mejorar la calidad de vida • En sintomáticos • En subclínicos

  33. Calidad de vida al diagnóstico Cuestionario SF-36 100 *** ** *** *** ** * ** ** 90 *** p<0.001 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dolor Vitalidad Salud Mental Rol emocional Rol físico Función Social Salud General Sintomática Función Física Subclínica- asintomática Nachmanet al. DLD 2009

  34. Cambios de la CV al año de tratamiento con DLG en celíacos sintomáticos Cuestionario SF-36 100 ** *** *** *** *** ** *** *** *** p<0.001 80 60 40 20 0 Dolor Vitalidad Salud Mental Rol emocional Rol físico Función Social Salud General Al diagnóstico Función Física 1 año con DLG Nachmanet al. DLD 2009

  35. Cambios de la CV al año de tratamiento con DLG en celíacos subclínicos Cuestionario SF-36 * ** ** * *** ** ** *** 100 *** p<0.001 80 60 40 20 0 Dolor Vitalidad Salud Mental Rol emocional Rol físico Función Social Salud General Función Física Al diagnóstico 1 año con DLG Nachmanet al. DLD 2009

  36. Métodos de Diagnóstico • AGA - IgA e IgG • EmA - IgA • Serología • a - tTG • Ig A Total • NuevosDPG • Visión endoscópica • Biopsia Hill, McMillan. Ann Cl Bioch 2006

  37. Serología Herramientas . . . Fasano y Catassi, Gastroenterology 2001 Hill, McMillan. Ann Cl Bioch 2006

  38. Resultadosestadísticos de lasnuevaspruebasserológicas en unapoblación de alto riesgo n=141 (42%) Sugai et al, CGH 2006 Niveloni et al, ClinChem 2007 Sugai et al, 2008

  39. Visión endoscópica Peinado Mosaico Signos Sensibilidad (%) Especificidad(%) Mosaico 89 100 Peinado 86 100 Niveloni y col. GE 1998

  40. Video digital con magnificación

  41. Video digital con magnificación

  42. Magnificación con ácido acético 3%

  43. Correlacion de magnificación endoscópica con hallazgos histológicos Tipo I – Biopsia Normal. Sensibilidad 95% Tipo II – Atrofia parcial IIIa Sensibilidad 94% Tipo 0 Tipo I Tipo II Tipo IIIa Lo A et al. Gastrointestinal Endoscopy 2007

  44. Correlacion de magnificación endoscópica con hallazgos histológicos Tipo III – Atrofia parcial IIIb Sensibilidad 50% Tipo IV- Atrofia total IIIc Sensibilidad 100% Tipo IIIb Tipo IIIc Lo A et al. Gastrointestinal Endoscopy 2007

  45. Biopsia Intestinal Nuevos conceptos histopatológicos Tipo 0 Tipo I Tipo II Tipo IIIa Tipo IIIb TipoIIIc Marsh M, Gastro 1992 Rostami et al, Neth J Med 1998 Oberhuber et al, EJGH 1999

  46. Screening en pacientes seleccionados Alta sospecha de Enfermedad Celíaca Grupos de alto riesgo Herramientas . . . Serología BIOPSIA Serología

  47. Criterios . . . • Actuales • EmA IgA • a – tTG • Nuevos DPG Serología + 1 Biopsia

  48. Resumen Sospecha de EC Serología + Videoendoscopía Convensional o Magnificación Signos endoscópicos + Signos Endoscópicos - Biopsia 4-6 tomas + Diagnóstico DLG Magnificación NBI Biopsias dirigidas

  49. Duodenal histology vs. celiac disease-specific serology: Which is the best tool for assessing compliance with the gluten-free diet at one year after diagnosis? H.J. Hwang, F. Nachman, E. Sugai, E. Smecuol, H. Vázquez, M.L. Moreno, R. Mazure, S. Niveloni, L. Corso, A. González, A. Cabanne, E. Mauriño, J.C. Bai. Small Intestinal Section, Department of Medicine. Department of Alimentation. Hospital de Gastroenterología “Dr. C. BonorinoUdaondo” . Buenos Aires.

  50. ResultsHistological outcome p = NS 69 % 54 % PartialGFD Strict GFD • At one year, 16/26 patients (62%) improved the histological damage and 10 of them (38%) still persisted with some degree of villous atrophy (≥ Marsh 3A). • In the partial GFD group, 7/13 (54%) improved the histological damage. • In the strict GFD group, 9/13 (69%) improved the histological damage. (p = 0.427

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