Kontaminace kojenecké mléčné výživy ( Enterobacter s akazakii )

1. Kontaminace kojenecké mléčné výživy(Enterobacter sakazakii) Dagmar Schneidrová 3. lékařská fakulta UK Praha Alison Linnecar IBFAN/GIFA Ženeva

2. Enterobacter sakazakii

3. Co je Enterobacter sakazakii? • Není to ani motorka, ani japonská delikatesa… • Je tobaktériečasto zvaná jako « killer bug » („brouk zabiják“) • Codex Alimentarius jej označil jako «známé riziko pro veřejné zdraví » • Definováno jako riziko se “závažným dopadem na široký okruh spotřebitelů nebo na specifické senzitivní populace”

4. Závažný dopad na specifické senzitivní skupiny populace • Novorozenci a kojenci s ohroženou imunitou (HIV+ matky) • Novorozenci předčasně narození a novorozenci s nízkou porodní hmotností • Zdraví, donošení novorozenci mohou být rovněž ohrožení“řadou závažných a život ohrožujících stavů způsobených E. sakazakii ” • Tyto stavy zahrnují“meningitidy, sepse a nekrotizující enterokolitidy”

5. Kontaminacekojenecké mléčné výživy • Enterobacter sakazakiijejednou z vysoce virulentních baktérií, také Salmonella sp. + Clostridiumbyly nalezeny ve výrobcích kojenecké mléčné výživy • Sušená kojenecká mlékaNEJSOUsterilnívýrobky • Mohou být kontaminovány při výrobě patogenními baktériemi rezistentními vůči teplu

6. Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) varoval, že14%z testovaných sušených kojeneckých mlék bylo kontaminovánoE. sakazakii a že:  “Klinici by si měli být vědomi toho, že sušená kojenecká mléka nejsou sterilní výrobky a mohou obsahovat bakteriální patogeny…” Duben 2002

7. Komise Codex Alimentarius • Je společnou komisí FAO/WHO,která stanovuje standardy pro složení a bezpečnost potravin • Jedním z výborů komise je Codex Committee on Food Hygiene (CCFH) • CCFH se setkává každý rok ve Washingtonu. V roce 2005 se sešel v Buenos Aires v Argentině

8. CODEX - “Profilyrizika” • 2002 - Codex požádalzástupce USA a Kanady, aby připraviliProfilrizikaproEnterobacter sakazakii; který byl pak revidován v roce 2003 • Profilrizikastanovil závažnost problému a zpochybnil platnost současných mikrobiologických standardů Codexu, zvláště pro novorozence a zranitelné kojence

9. “E. sakazakiije přítomen v některých sušených kojeneckých mlékách, bylo prokázáno, že tato mléka způsobila onemocnění u novorozenců, a tato onemocnění mohou ohrožovat život dítěte.Tato skutečnost je dostatečnou pobídkou k vážnému zamyšlení nad vhodnými strategiemi ke snížení tohoto zdokumentovaného rizika”. Souhrn Profilu rizika

10. “Závažné onemocnění a neurologickénásledky” • “E. sakazakii zasahujeCNS a způsobuje cystynebo abcesy v mozku” • “Hlášený výskyt úmrtí dosáhl v některých případech až 50% ” • Kojenci, kteří přežijí mohoumít “závažné opoždění vývoje” (poškození mozku)

11. Nedostatečné hlášení případů • Dokumentované případy onemocnění kojenců způsobenéE. sak.se odhadují na 90 případůcelosvětově, 80% u dětí mladších 1 roku • Hlášeny především případy zachycené v nemocnicích (JIP) vybavených pro testováníE. sakazakii • Hlášeny také případy onemocnění a úmrtí kojenců krmených kojeneckou mléčnou výživou doma • Nejsou testovány nemocné děti v rozvojových zemích, testy nejsou dostupné!

12. Hlášené případy • Červenec 2005 : Enfamil AR (Mead Johnson) kontaminovanýE. sakazakii hlášen v Argentině • Leden 2005: Aptamil (Numico/Milupa) kontaminovanýE. sak., výrobek zakázán v Brazílii na dobu 6 měsíců • Říjen 2004: : Pregestimil (Mead Johnson) kontaminovanýE. sak.Způsobil úmrtí kojenců ve Francii: celosvětové hlášení

13. Výrobci – vlastní výzkum • 2004 – Nestlé Research Centre - E. sak.zjištěn ve vzorcích z prostředí u 8 z 9 potravinářských výroben, 4 z nich byly továrny na výrobu sušených mlék…..

14. Zlepšení testů a detekce • 2004 - Nestlé Research Centre –vyvinuli nový, senzitivnější test • Analýza 192 vzorků z prostředí ze 4 různých továren na výrobu sušeného mléka • Při použitístarého USFDA testuzjištěno 26% vzorků kontaminovanýchE. sak. • Při použití nového testu bylE. sak. zjištěn utéměř 40% odebraných vzorků

15. Brány kontaminace • Čerstvé mléko - transport a skladování • Pasterizace a sušení + příprava směsi • Plnění do obalů a skladování • Příprava nápoje ze sušeného prášku

16. Výrobci kojenecké výživy … obviňují matky! • Rada pro kojeneckou mléčnou výživu (Infant Formula Council) na svých webových stránkách přesouvá zodpovědnost od výrobců na poskytovatele péče – matky, zdravotníky, kteří manipulují s kojeneckými mléky. • Výrobci dokonce obviňují dítě: „Při sání z lahve se dostávají mikroorganismy do mléka”. • Takže patogeny jsou podle výrobců v lahvi, v ústech dítěte - není však ani zmínka o tom, že by již byly přítomny ve výrobku.

17. Intervence • Zdravotníci, kteří doporučují matkám kojenců náhradní kojeneckou mléčnou výživu (včetně mlék pro novorozence nedonošené a NNPH) by si měli být vědomi potenciálního rizika.

18. Intervence • Rodiče si nejsou vědomi rizika kontaminace neotevřeného výrobku:sterilizují pomůcky, převařují vodu a předpokládají, že výrobek je sterilní. • Na obalech výrobkůby mělo být varovánío možném riziku kontaminace a pobídka ke zvláštní pozornosti věnované přípravě a skladování mléka.

19. Mezinárodní aktivity - 2004 ! • Únor 2004, společná konzultace expertů FAO/WHO o přítomnosti Enterobacter sakazakii,Clostridium botulinuma Salmonella sp.v sušeném kojeneckém mléce. • Zpráva vyvěšená na webových stránkáchWHO Food Safety:who.int/foodsafety/publications/micro/Summary.pdfwho.int/foodsafety/publications/micro/en/qa.pdf

20. Zpráva ze setkání FAO/WHO Enterobacter sakazakii and other microorganisms in powdered infant formula: meeting reportMRA Series 6 FAO/WHO expert meeting on Microorganisms, and in particular Enterobacter sakazakii, in powdered infant formula: emerging public health issue.

21. CODEX Výbor pro hygienu potravin • Výbor odsouhlasil revizi“Mezinárodního kodexu praxe hygieny potravin pro kojence a děti”, který byl vytvořen v roce 1979 – předobjevením E. sak. (1981) • Duben 2004 – na setkání výboru ve Washingtonu, D.C.byla prověřena předložená zpráva

22. Pracovní skupina pověřená výborem (CCFH) • Výbor pověřil pracovní skupinu provedením revizekodexu praxe a vypracováním mikrobiologických kritérií • TatoPracovní skupina Codexuje vedena kanadskými zástupci a je zastoupena účastníky z Belgie, EU, Francie, Německa, Itálie, Japonska, Nizozemí, Španělska, Švýcarska, UK, USA a Uruguay • Plus NGOs jako jsou skupiny IBFAN a zastupujícíprůmysl

23. Budou muset kojenci čekat…? • ProcesCodexuje zdlouhavý a může trvat přinejmenším až do roku 2010! Proto v květnu 2004 přijalo 58. světové zdravotní shromáždění rezolucina podporu aktivit členských zemí a urychlení práce SZO v procesu stanovení standard Codexu

24. Rezoluce WHA 58.32 • Vyzýváčlenské státy, aby“ zajistily, že kliničtí a ostatní zdravotničtí pracovníci, rodiny a rodiče a další opatrovníci…budou informováni o tom, že sušená kojenecká mlékamohou obsahovat patogenní mikroorganismya musí být připravována a používána správným způsobem; tato infomace by měla být součástí výslovného varování na obalu výrobků, kterých se to týká ;”

25. Kampaň pro přiměřené varování • Rezoluce 58.32 SZO vyzývá vlády, aby podnikly nutné kroky • IBFAN provádí kampaň za varující označení:V USA dokoncenepasterizovaný jablečný džus nese varovné označení: • « Tento výrobek není pasterizován a může obsahovat škodlivé baktérie, které mohou způsobit vážné onemocnění u dětí, starých lidí a osob s oslabeným imunitním systémem.»

26. IBFAN Kampaň ve prospěchho kojení • 2004: Arts M píše dopis do Lancetu • 2005: Gurtler et al doporučují: • Důraz na prosazování a podporu kojení • Umístění varování na obaly sušených kojeneckých mlék, že výrobek může být kontaminovánE. sakazakii a dalšími mikroorganismy

27. INFOSAN – International Food Safety Authorities Network (leden 2005) • Nekojené děti – informace poskytovaná matkám by měla zahrnovat instrukce pro správnou přípravu a upozornění na rizika z nevhodné přípravy a použití výrobku • Doporučená příprava – kojeneckou vodu přivést k bodu varu a nechat ochladit během několika minut na teplotu 70-90 st. C, rozmíchat prášek a směs ochladit na tělesnou teplotu, zkrátit dobu mezi přípravou a konzumací, nepoužité zbytky mléka vyhodit

28. Děti nemohou čekat! • Je třeba aktivity na různých úrovních: • Přijmout rezoluci SZO • Opatřit výrobky varováním • Popularizovat výsledky výzkumů • Zveřejňovat stažení kontaminovaných výrobků • Prosazování kojení