Prévention des infections en hospitalisation à domicile

1. Prévention des infections en hospitalisation à domicile Dr O. BELLON Hôpital d’Aix-en-Provence Saint gilles – avril 2008

2. Plan • Définitions de l’HAD • Qualité des soins • Risques infectieux en HAD • Transmission des infections • Prévention des infections et précautions standard. • BMR • Risques d’AES et CAT • Gestions des déchets • Exemples de protocoles de soins

3. Définitions et généralités

4. Définitions • L’HAD a été instituée par la loi hospitalière du 31 décembre 1970. • structures sanitaires • concernée comme tout établissement de santé par la démarche d’accréditation. • La circulaire de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés du 19 octobre 1974 exclut de l’HAD les malades contagieux, les malades porteurs de pathologies chroniques et psychiatriques relevant de la sectorisation ainsi que les hémodialysés et les insuffisants respiratoires graves, pour lesquels un appareillage à domicile est prescrit. • Ces exclusions sont toujours d’actualité sauf pour les malades porteurs de pathologies chroniques qui peuvent être pris en charge en HAD…………… • « Les soins doivent être d’une nature et d’une intensité comparables à ceux qui étaient susceptibles de leur être prodigués dans le cadre d’une hospitalisation traditionnelle » (circulaire du Ministère des Affaires Sociales du 12 mars 1986).

5. Définitions • Selon le décret du 2 octobre 1992 : " Les structures d'hospitalisation à domicile permettent d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicauxcontinus et nécessairement coordonnés. Les soins en HAD se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. " • La circulaire du 30 mai 2000 précise : "L'HAD concerne les malades, quel que soit leur âge, atteints de pathologies graves aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service seraient hospitalisés en établissement de santé."

6. CE QU'APPORTE L'HAD • Au malade • Une réduction de la durée de son séjour à l'hôpital • Une plus grande qualité de vie • Une moindre exposition aux bactéries hospitalières. • A sa famille • Une possibilité d'assister son proche au quotidien • Une réduction du temps passé à l'hôpital • La garantie d'une prise en charge coordonnée

7. CE QU'APPORTE L'HAD • Au service hospitalier • Une possibilité de réduire les durées de séjours hospitaliers et d'accroître la rotation des patients sur les plateaux techniques spécialisés • Une assurance de continuité dans la prise en charge • Au médecin traitant • Une prise en charge à domicile coordonnée • Un soutien logistique adapté • A la collectivité • Une réduction des dépenses et une maîtrise des coûts de santé • Une réduction des transmissions de bactéries hospitalières

8. L'HAD : QUAND ? • A la suite d'une hospitalisation • Après une consultation • Sur demande du médecin traitant • Après un passage aux urgences • Pour les patients favorables à cette alternative

9. Quels soins en HAD ? • Des soins lourds, continus ou ponctuels : • Chimiothérapie • Antibiothérapie • Analgésie • Traitement immuno-modulateur injectable • Alimentation artificielle (entérale ou parentérale) • Pansements de tous types • Surveillance post-chirurgicale • Education • Assistance respiratoire • Essai de réinsertion au domicile • Accompagnement de fin de vie, etc

10. Quels acteurs? • La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux : • Les acteurs hospitaliers • Les praticiens hospitaliers • Le médecin coordonnateur • L'infirmière coordinatrice • L'équipe soignante. • La secrétaire • Les partenaires extérieurs • Le médecin traitant, • Les intervenants libéraux (infirmiers, kinésithérapeutes) • Les loueurs de matériel • Tous doivent œuvrer dans le même sens…….

11. Quels acteurs? • La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux : • Les acteurs hospitaliers • Les praticiens hospitaliers : sont des prescripteurs potentiels d'HAD. • Le médecin coordonnateur : • ne prescrit pas • organise le fonctionnement médical de la structure • il veille à l'adéquation des prestations fournies au malade • coordonne les informations médicales nécessaires à la continuité des soins. • L'infirmière coordinatrice : • responsable de l'organisation de la prise en charge • admissibilité, • évaluation des besoins, • recours aux partenaires extérieurs, • coordination des soins, • planification du travail de l'équipe.

12. Quels acteurs? • La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux : • Les acteurs hospitaliers • L'équipe soignante : • assure les soins du patient au domicile • la gestion des stocks de matériel nécessaire au domicile. Elle est le relais entre le domicile et la structure hospitalière. • La secrétaire : • correspondant téléphonique des différents acteurs • elle assure la transmission des courriers • réalise la saisie du codage de l'activité.

13. Quels acteurs? • La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux : • Les partenaires extérieurs • Le médecin traitant : • choisi par le patient, • assure la prise en charge médicale du patient à son domicile. • Il peut aussi être prescripteur d'une HAD • Les intervenants libéraux (infirmiers, kinésithérapeutes) • complètent et / ou renforcent la prise en charge paramédicale du patient à son domicile. • Les services sociaux de secteur • peuvent délivrer des prestations d'aide à domicile. • Les loueurs de matériel • livrent le matériel nécessaire à la prise en charge du patient à son domicile.

14. Organisation de l’HAD • Prescription médicale précisant la demande d’HAD. • Analyse de l'admissibilité du patient en HAD : • Projet thérapeutique : • évaluation des soins et estimation de leur faisabilité au domicile : • Le médecin traitant assure le suivi du malade au domicile : • Les infirmières effectuent un passage quotidien voire biquotidien

15. Organisation de l’HAD • Prescription médicale précisant la demande d’HAD. • Analyse de l'admissibilité du patient en HAD : • validation médicale par le médecin coordonnateur de l'unité d'HAD, • accord du médecin traitant, • motivation du patient et celle de sa famille pour le recours à l'HAD, • situation sociale du patient. • Projet thérapeutique : • médecin prescripteur et l'infirmière coordinatrice • aspects clinique, psychologique et social de l'état du patient. • évaluation des soins et estimation de leur faisabilité au domicile : • infirmière libérale, • kinésithérapeute, • aide à domicile, • loueur de matériel, ...

16. Organisation de l’HAD • admission du malade pour une durée limitée, • ré-évaluable en fonction de l'évolution de son état de santé. • Le médecin traitant assure le suivi du malade au domicile : • il effectue le nombre de visites jugées nécessaires • au moins une visite par semaine. • Les infirmières effectuent un passage quotidien voire biquotidien

17. Définitions et qualité des soins

18. Définitions

19. Définitions • Les activités HAD s’exercent dans deux cadres juridiques différents qui justifient des approches adaptées. • les structures d’HAD dépendent d’un établissement de santé publique ou d’un établissement privé participant au service publique hospitalier. • Elles sont alors prises en compte dans le cadre de la démarche d’accréditation de cet établissement au même titre que les autres activités hospitalières. • les structures sont autonomes, dédiées à l’HAD et habituellement gérées par des associations privées à but non lucratif. • Ces structures font l’objet d’une démarche spécifique d’accréditation.

20. Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses soins et son état de santé. • DIP.4.a. Le patient ou son représentant légal désigne la ou les personnes qu’il souhaite voir informée(s). • DIP.4.b.Les professionnels informent le patient ou la(les) personne(s) qu’il a désignée(s) sur son état de santé et sur les soins qui lui sont proposés ; ils facilitent la demande d’information du patient.

21. Information • En cours d’hospitalisation à domicile, il revient au médecin qui prescrit un acte médical d’obtenir le consentement éclairé du patient. • La structure HAD rappelle au médecin traitant ce devoir d’information. • Information sur l’infection, acquisition à la suite d’un soin, signalement +++++

22. La tenue du dossier du patient permet une gestion fiable des informations. • DPA.4.a.Le dossier du patient comporte l’ensemble des éléments nécessaires à son identification. • DPA.4.b.Les responsabilités des différents intervenants (infirmier(ère)s, praticiens,internes, secrétaires médicales, étudiants hospitaliers, autres intervenants) sur la tenue du dossier du patient sont établies par écrit. • DPA.4.c.Les prescriptions médicales sont rédigées par le praticien prescripteur,datées, et comportent le nom et la signature du praticien. • DPA.4.d.Le dossier du patient est organisé et classé.

23. La tenue du dossier du patient permet une gestion fiable des informations. • Traçabilité +++ • Travail avec des intervenants différents donc passage d’information +++++

24. La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale et régulière de son état de santé. • OPC.4.a.Les données issues d’une consultation préalable, d’une hospitalisation antérieure ou du passage au service d’urgences sont disponibles. • OPC.4.b.Les besoins du patient sont identifiés et pris en compte. • OPC.4.c. Les examens complémentaires et les soins sont programmés à partir d’un examen médical. • OPC.4.d.La réflexion sur les bénéfices et les risques des examens complémentaires et des soins est effectuée en relation avec le patient. • OPC.4.e.L’état de santé du patient fait l’objet d’évaluations régulières et de réajustements de la prise en charge, si nécessaire.

25. Les professionnels des laboratoires et les secteurs d’activité cliniques déterminent en commun leurs règles de fonctionnement • Référence 10OPC.10.a. Les règles relatives aux conditions de prescription, de prélèvement, d’acheminement et de communication des résultats des examens sont établies. • OPC.10.b. En fonction des circonstances cliniques, les prescriptions d’examens mentionnent les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. • OPC.10.c. Les résultats d’examens répondent aux besoins des secteurs d’activité cliniques en terme de qualité et de délais de transmission. • OPC 10.d.Des mécanismes sont en place pour analyser l’utilisation des examens de laboratoire.

26. Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques utilisent des protocoles diagnostiques et thérapeutiques. • Référence 14OPC.14.a.Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques utilisent les recommandations de pratiques cliniques adaptées à leur domaine d’activité. • OPC.14.b. Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques élaborent des protocoles diagnostiques, thérapeutiques dans les domaines où ces protocoles sont justifiés. • OPC.14.c. Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques évaluent l’utilisation de ces protocoles.

27. Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques évaluent les pratiques professionnelles et les résultats obtenus • Référence 15 • OPC.15.a.Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques entreprennent des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles. • OPC.15.b.Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques définissent, recueillent et utilisent des indicateurs de résultats. • OPC.15.c. Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques déterminent les événements sentinelles qui doivent faire l’objet d’une analyse systématique et multiprofessionnelle. • OPC.15.d.Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques ajustent leurs pratiques et leurs outils en fonction des résultats de l’évaluation.

28. Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques • La qualité des analyses est fonction de la qualité des prélèvements et de leurs transport • Milieux de transport • Tubes boraté pour les urines… • Respect des délais (bactériologie, hématologie, chimie….) • Transmettre les données cliniques +++ • Expliciter mes demandes : • Pharynx…. • Pus….

29. L’établissement assure l’élimination des déchets. • Référence 7 • GFL.7.a.Chaque catégorie de déchet est traitée de façon adaptée. • GFL.7.b.Le personnel chargé de l’élimination des déchets est formé. • GFL.7.c.L’élimination des déchets est évaluée à périodicité définie.

30. SPI • Référence 1 • L’établissement initie et met en oeuvre une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux chez les patients et les professionnels. • Référence 2 • La politique de maîtrise du risque infectieux associe dans sa définition et sa mise en oeuvre les instances et les professionnels concernés. • Référence 3 • Le programme de lutte contre le risque infectieux associe les professionnels compétents. • Référence 4 • Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte une surveillance. • Référence 5 • Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des actions de prévention.

31. SPI • Référence 6 • Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne. • Référence 7 • Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, établi en collaboration avec la médecine du travail, est élaboré. • Référence 8 • Le risque infectieux lié à l’utilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple est maîtrisé. • Référence 9 • Le risque infectieux lié à l’environnement est maîtrisé.

32. SPI • Référence 10 • Des procédures concernant la manipulation, le stockage, la préparation et la distribution des aliments sont mises en oeuvre. • Référence 11 • La réalisation et l’efficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont évaluées à périodicité définie.

33. sécurité des patients et hygiène • médecins • Code de déontologie médicale, décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995. • article 32 : • « Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents. » • article 69 : • « Chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes. » • article 71: • « (…) Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. (…). »

34. sécurité des patients et hygiène • infirmiers • Décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières. • article 33 : « L'infirmier ou l'infirmière doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation adaptée et de moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients. » • article 11 : « L'infirmier ou l'infirmière respecte et fait respecter les règles d'hygiène dans l'administration des soins, dans l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. (…). » • Le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier • article 5 : l’infirmier accomplit les « soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement. »

35. sécurité des soins • Tout soin, où qu’il soit délivré, peut être à l’origine d’une complication infectieuse. • Soins pratiqués hors des établissements de santé : • prise en charge ambulatoire de patients de plus en plus fragiles • la réalisation plus fréquente d’actes invasifs. • fréquence et gravité potentielle des infections liées à ces soins très sous estimées • absence d’un système de surveillance épidémiologique adapté. • les assureurs rapportent des contentieux • étude épidémiologique • malades hospitalisés le 5 Juin 2000 en HAD à l’Assistance Publique -Hôpitaux de Paris, depuis au moins deux jours et ayant un soin exposant à un risque infectieux. • taux de prévalence des infections 6.3% • celui des infectés de 6.1% (IC à 95% : 3.7% - 8.5% ).

36. Transmission • Peut concerner le patient mais aussi le personnel soignant, chacun pouvant aussi bien transmettre qu’acquérir des agents infectieux

37. Quels micro-organismes? • La transmission du virus de l’hépatite B semble être l’infection la plus souvent rapportée dans la littérature • patient • personnel soignant non vacciné. • personnel soignant • exposé lors de blessures avec du matériel contaminé • ou de projections de liquides biologiques sur des muqueuses ou une peau lésée. • patient, • l’utilisation de matériel contaminé par du sang : • seringue, • flacon multi-usage, • endoscope, • matériel dentaire ou autre matériel incorrectement désinfecté entre deux patients. • Plus exceptionnellement, il a pu s’agir d’une transmission directe d’un soignant à un patient comme cela a aussi été décrit pour d’autres virus

38. Quels micro-organismes? • L’utilisation d’une source contaminée commune est souvent à l’origine d’épisodes épidémiques. • Des solutions multi-usages contaminées • anesthésique local, • antiseptique, • gel d’échographie, • azote liquide • sont responsables d’arthrites, d’abcès, de septicémies…. • Les surfaces et les objets • peuvent jouer un rôle de relais dans la chaîne de transmission de l’infection : • en contaminant indirectement les mains ou du matériel qui se trouve par la suite en contact avec le patient, • soit plus rarement directement

39. Première origine………..

40. Quels micro-organismes? • Les infections sporadiques et celles qui pourraient être liées à la flore microbienne du patient font rarement l’objet de publication. • infections transmises au cours de certains gestes invasifs pratiqués au cabinet ou à domicile : • infections cutanées après suture, • infections sur cathéter veineux ou cathéter péritonéal, • infections urinaires, • arthrites septiques • Infections dues aux déficits de défense antimicrobiens+++++ • Infections dues à la pathologie : constipation de l’alité et translocation +++++ • la flore endogène du patient est souvent en cause mais il peut être difficile de la distinguer de celle du soignant………

41. Mécanismes et voies de transmission • L'infection endogène • Elle se développe à partir d'un micro-organismeappartenant à la flore du patient. • suite à des actes invasifs : • ponction, accès vasculaire, accès urinaire, Suture • Elle peut être prévenue par le strict respect de l’asepsie lors des soins invasifs. • Facteurs favorables • Diminution des défenses : immuno-incompétent, diabétique, dénutrition • Clinique favorisante : stase colique, stase pulmonaire • Mauvaise hygiène • L'infection exogène • Germe n’appartenant pas au patient et transmis secondairement

42. Profil de l’infection en HAD • Proche de l’infection acquise lors d’un séjour hospitalier, • Risque souvent lié à des soins invasifs • sonde urinaire ou cathéter. ++++ • Prévention +++++ • Précautions ++++

43. Mécanismes et voies de Transmission Les différents modes de transmission croisée sont ?

44. Mécanismes et voies de transmission • par contact (C) • Le contact direct met en jeu deux surfaces corporelles (peau ou muqueuse) entre le sujet contact et le sujet source. • Le contact indirect fait intervenir un intermédiaire inanimé ou animé entre le sujet contact et le sujet source. • Les mains jouent un rôle dans la transmission contact, on parle alors de transmission manuportée.

45. Mécanismes et voies de transmission • par les gouttelettes (G) • fines gouttelettes de diamètre supérieur à 5 μm • émises en respirant, en parlant ou en toussant, • chargées de la flore des voies aérodigestives supérieures. • ne restent pas longtemps en suspension dans l’air, • sont contaminantes sur une courte distance : inférieure à 1 m. • grippe, oreillons, angine à streptocoque, infection à méningocoque…

46. Mécanismes et voies de transmission • par l’air (A) • Les supports de cette contamination sont des particules de diamètre inférieur à 5 μm : • résidus solides des gouttelettes déshydratées (Droplet nuclei) ou poussières d’origine cutanée, textile ou végétale. • Les germes concernés sont résistants à la dessiccation, • l’air reste contaminant, même en l’absence du malade. • tuberculose, varicelle et rougeole sont transmises par cette voie. • par les vecteurs communs • Cette contamination concerne l’eau, l’alimentation, les médicaments. • rôle moindre dans la survenue des IAS, • exemple utilisation de flacons multidoses ou d’antiseptique contaminé. • Une contamination par Légionella pneumophila peut également survenir lors de l’utilisation de douches.

47. Mécanismes et voies de transmission • par les produits biologiques • Sont considérés comme à risque, tous les produits biologiques d’origine humaine sauf la peau saine et la sueur. • contamination percutanée : • exposition accidentelle au sang, • transfusion de produits sanguins contaminés (avant 1985), • contamination chez les usagers de drogues IV partageant le matériel d’injection, • contamination de la dialyse chez les insuffisants rénaux. • Chaque micro-organisme peut être concerné par un ou plusieurs modes de transmission

48. Précautions standards

49. Précautions "standard" • La connaissance des voies de transmission des micro-organismes permet d'adapter le choix des précautions à prendre pour prévenir leur diffusion. • La fréquence de ces infections est susceptible d’augmenter avec la prise en charge de patients fragilisés en dehors des établissements de santé. • L’analyse des conditions de survenue des infections devrait permettre de mettre en place des mesures préventives adaptées.

50. Précautions "standard" • Ensemble de mesures qui constituent le socle de toute prévention de la transmission croisée • Elles sont à appliquer pour toute situation de soin • Principe : • considérer tout patient comme porteur potentiel d’agent infectieux connu ou inconnu. • Objectif double : • la protection du personnel • protection du patient. • Elles doivent être appliquées : • par tous les professionnels de santé, • pour tous les patients quel que soit leur statut sérologique et l’état de leurs défenses immunitaires.