Neurociencias, salud-enfermedad y Pediatría. El caso de las enfermedades raras de la infancia

1. Neurociencias, salud-enfermedad y Pediatría. El caso de las enfermedades raras de la infancia DrC. Marcio Ulises Estrada Paneque Dr. Genco Estrada Vinajera DraC. Caridad Vinajera Torres

2. Las neurociencias en Cuba Las neurociencias en Cuba no sólo se desarrollan en las instituciones de ciencia e innovación tecnológica del nivel terciario de atención e investigación. También se desarrollan desde los niveles primario y secundario de atención y las universidades médicas, con la labor de un grupo numeroso de profesionales e investigadores en este campo científico.

3. Objetivos Abordar la tipología, objeto de estudio, campo de acción y relación disciplinar de las neurociencias en el contexto de la salud humana y la Pediatría Delimitar el universo de las neurociencias aplicada, cognitiva y social Comentar las proyecciones de las neurociencias en la patología pediátrica Caracterizar el contexto de la mortalidad por ERI con afectación neurológica en nuestro medio

4. Tipología de las neurociencias. • Teórica • Experimental • Básica • Aplicada. • Biológica • Social • Cognitiva • Conductual • Clínica • Quirúrgica

5. Objeto de estudio de las Neurociencias. Estructura y la función, la patología y la farmacología del SNC; y cómo interaccionan los componentes del SNC para dar origen a la conducta El estudio multi y transdisciplinario del cerebro abarca varios niveles, desde el molecular hasta el conductual y cognitivo, pasando por el nivel celular (neuronas), sus conexiones y las redes neuronales, hasta el nivel más alto del SNC) Abordaje del cerebro y la conciencia, mediante la neurociencia cognitiva, que integra disciplinas como la psicología, la neurobiología y la psicobiología

6. Campo de acción de las neurociencias. Investigación básica y clínica Experimentación Docencia y Pedagogía (Neuroeducación) Diagnóstico y terapéutica Curación y rehabilitación Innovación tecnológica Neuroética Neuroepidemiología Neuroetología, neuroeconomía, etc.

7. Relación disciplinar en las neurociencias. Mulltidisciplinariedad: Interacción entre varias disciplinas, que resulta en intercomunicación y enriquecimiento recíproco: una transformación metodológica de la investigación Transdisciplinariedad: Interdependencia de un nivel superior, donde desaparecen los límites entre disciplinas y se construye un sistema total. Asume la prioridad y trascendencia de una macro disciplina con la finalidad de construir un modelo útil a las diferentes disciplinas neurocientíficas

8. Neurociencia aplicada Utiliza el conocimiento científico sobre el cerebro para potenciar la salud y el bienestar de las personas Integra diversas disciplinas y/o especialidades médicas en la investigación, asistencia médica y docencia para enfrentar la carga de enfermedad (CE), atendiendo las causas y consecuencias, mortales o no mortales, de las diferentes enfermedades y lesiones neurológicas. La CE neurológica depende de los determinantes biológicos y sociales más lejanos y de los factores de riesgo más próximos, así como de los resultados de las intervenciones realizadas.

9. Neurociencia aplicada a la salud humana Neurología Neurocirugía Psicología Psiquiatría Anatomía Embriología Genética Bioquímica Biología Antropología Ergonomía Informática Multi y Trans Relación Neurofisiología Neurocognición Neurolingüistica Física Ingeniería Imagenología Robótica Pediatría Medicina Interna Oftalmología ORL Farmacología

10. Nuevas técnicas en neurociencia aplicada. En clínica, las terapias génicas, neuroimplantes, la neuroestimulación, el neurofeedback, la neuroimagenología y la realidad virtual. Dentro de la neuroestimulación, destaca la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTR). La EMTR, el neurofeedback y la realidad virtual producen resultados en el Parkinson, en la rehabilitación de lesiones cerebrales, en la epilepsia, el dolor, los trastornos del sueño, la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo, el déficit de atención e hiperactividad, y los trastornos por estrés post-traumático, ansiedad y fobias

11. Neurociencia cognitiva. Estudia los mecanismos biológicos de la cognición, con un enfoque específico en los sustratos neurales de los procesos mentales y sus manifestaciones conductuales Aborda las funciones psicológicas y cognitivas e incorpora paradigmas experimentales de la psicofísica, psicología cognitiva, genómica y genética neuroimagenología, y los exámenes electrofisiológicos de los sistemas neuronales, para el estudio de la psicopatología y déficits cognitivos

12. Neurociencia social. Si la neurociencia en sí estudia el comportamiento individual del cerebro; la neurociencia social es el estudio simultáneo de dos o más cerebros en interrelación mutua ¿Cómo el cerebro dirige el comportamiento social y a su vez cómo nuestro mundo social influye en nuestro cerebro y en nuestra biología? Las interacciones sociales desempeñan un papel en el remodelado del cerebro, por medio de la neuroplasticidad, que significa que experiencias repetidas esculpen la forma, el tamaño y la cantidad de neuronas y sus conexiones sinápticas

13. Patología neurológica y Pediatría. Comprende el conjunto de enfermedades y condiciones patológicas que afectan al SNC (cerebro y medula espinal) y el sistema nervioso periférico (músculos y nervios) del niño Las enfermedades más frecuentes y conocidas para este grupo de edad son la infecciones del SNC, la epilepsia, los traumas craneoencefálicos, los trastornos del desarrollo motor, la PCI, el RM, los trastornos de la audición, habla y visión y las enfermedades degenerativas y neuromusculares.

14. Neurociencias y Pediatría. Método Clínico- epidemiológico. Estudios neurológicos genéticos, bioquímicos Hipoxia RN Sepsis RN Complejo TORCHS Genopatías cromosomopatías Crisis febriles Epilepsia Sepsis del SNC Trast. Desarrollo RM, PCI. Neuropatías Miopatías Daño cerebral Trast conciencia ECM Enzimopatías Oncopatías Complicac. en SNC Oftalmopatías Audición y habla Intoxicaciones IS y psicopatías Trast. aprendizaje TDAH y Autismo Comorbilidades Discapacidades

15. Discapacidad y dependencia. La discapacidad se define como una limitación de la capacidad humana que hace imposible o dificulta gravemente la actividad normal del niño La dependencia, como un estado ligado a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, con necesidad de asistencia y/o ayuda importante a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal Las enfermedades neurológicas de la infancia son una causa muy frecuente e importante de déficits, dependencia y discapacidad

16. Enfermedades raras (ER) en Pediatría • Enfermedades crónicas de la infancia (ECI), de baja frecuencia o minoritarias. En su definición se requiere una prevalencia poblacional < 5 casos por 10.000, o de 1/2000 • 7,000 y 8,000 ER diferentes que afectan del 6 al 10% de la población total, y > 60 % debutan en la infancia con morbilidad recurrente y mortalidad prematura Amenazan la vida Curso debilitante Propensoras de discapacidad Complejidad diagnóstica y terapéutica

17. ER y afección neurológica en Pediatría 80% de causa genética + entorno ambiental Fragilidad Impacto: Social Educacional Cultural Psicológico Económico ¿? Vulnerabilidad Compleja Discap/Depend Sensoriales Minusvalía Cognitivas Motoras Deficiencias

18. ER. Necesidad de otro enfoque sociosanitario Otras condicionantes Carga de enfermedad Complejidad Información Formación No • Etiológica • Diagnóstica • Evolutiva • No cura • Tratamientos • Estadía prolongada • Gran comorbilidad • CVRS en afectados • Bienestar familiar • Escasa • Distorsionada • Poco educativa • Registros defic.

19. ER. Problemas asociados • La mayoría de las ER afectan a más de un órgano vital y/o sistemas, por lo que desencadenan vías fisiopatogénicas múltiples que se superponen y establecen otros problemas clínicos, dentro de ellos, específicamente, los neurológicos • En los casos de etiología poligénica y/o multicausal, se imbrican factores fisiopatogénicos confusores, como se da en el caso de los daños y enfermedades del SNC en niños

20. ER. Tipología e impacto. Clasificación Genéticas Cromosómicas Otras Multicausales Metabólicas Def. Enzimas Inmunológicas Piel, TCS y SOMA Conectivopatías Malformaciones y Anomalías Congénitas Grupos Trast. Mentales Lesiones Intoxicaciones Endocrinas Respiratorias Cardiovasc. Hematológicas Neoplásicas SNC y sensoriales Infecciosas Parasitarias Digestivas Genitourinarias Nutricionales

21. Genética, ER y patología neurológica • Genes, cromosomas, enzimas.GENOMICA/ ER Genética médica 80’s-90’s genes y anomalías cromosómicas Sind. Polimalformativos Individualidad química ECM y defectos enzimáticos 1970’s Gen defectuoso o mutante Enf. Mono y poligénicas Beadle/Tatum 1953 Función: un gen, una enzima Herencia mendeliana 1950’s Análisis genealógico familiar Modelos Sind Down y RM

22. ER y neuroepidemiología Dificultades en los estudios neuroepidemiológicos • Criterios diagnósticos cambian en el tiempo y algunas ER requieren estudio postmortem para su Dx definitivo. • Comienzo de la enfermedad no siempre es claro y algunas tienen estado preclínico largo o síntomas intermitentes • Ausencia de registros confiables

23. Método • Estudio clínico-epidemiológico de prevalencia, sustentado en el diagnóstico anatomopatológico, de los niños fallecidos en el decenio 2001- 2010 en el Hospital Pediátrico Docente Hermanos Cordové de Manzanillo. • Universo: 128 fallecidos en el período de estudio • Fuentes: Registro estadístico de mortalidad, historias clínicas de los niños fallecidos y sus protocolos necrópsicos • Procedimiento clasificatorio: Base de datos del IIER, CIE-2010 y catálogo de McKusick

24. Mortalidad por ó con ER. Causas básicas Fallecidos Con ER 50 (39%) Accid: NIL OC: 38/79 48 % IRA: 2/24 8% Sepsis: 2/5 3,9% MC: 8/11 73% Grupo de Edad y Sexo Masc: 28/77 36% Fem: 22/51 43% < 1A: 16/47 34% 1- 4A:11/31 35% 5-19A:23/50 46% ERI

25. Mortalidad por grupo de ER y afectación neurológica

26. Universo de las ERI. Mortalidad 2001-2010 Werdnig-Hoffman Sind Dandy Walker Aganmag. Bruton Leucemias raras y linfomas Inmunodef. variable común Sind Di George Epidermolisis bulosa Hemangiomas cerebrales Leucodistrofia Metacromát. Neuroblastoma Meduloblast. Astrocitomas Glioblastoma Polimiositis autoinmune Cardiopatías complejas/ Miocardiopat Mucopolisacaridosis y otros ECM Aplasias medulares Fibrosis quística Hipoplasias y aplasias orgánicas Megacolon agangliónico

27. ER prevalentes y afectación neurológica Leucemias: 6 (12%) AN: 3 ( 50%) Astro, medulo, glio, y neuroblastomas: 8 (16 %) AN: 8 (100%) ER prevalentes IDP: 5 (10%) AN: 3 (60%) Card. Cong. y Malf. CV: 8 (16%) AN: 4 (50%) Dandy Walker: 2 ( 4%) AN: 1 (50%) Err Cong Metab.: 2 (4%) AN: 2 (100%) Aplasia medular: 2 (4%) AN:1 (50%) Leucodistrof. Metacr.: 2 (4%) AN: 2 (50%)

28. Conclusiones Las ERI tienen un papel significativo en la morbilidad compleja y en la mortalidad pediátrica institucional (39%). La carga de enfermedad institucional atribuible a enfermedades neurológicas no fue mayoritaria, pero el 62% de los fallecidos por ERI tuvo afectación neurológica La comorbilidad y la pluripatología fueron significativas en la mortalidad general, tanto en la causada por ERI y en el grupo de ER con afectación neurológica Sólo con un enfoque neurocientífico se puede brindar una atención multi y transdisciplinaria a los casos con afectación neurológica en el contexto de las ECI y las ERI

29. Ninguna enfermedad es tan rara como para no merecer toda nuestra atención Las enfermedades raras con afectación neurológica son minoritarias, pero sus pacientes numerosos, y requieren métodos y medios diagnóstico-terapéuticos complejos o multidisciplinarios, atención integral y neurointensiva ¿Lecciones aprendidas? ¿ Qué hacer? ¡Muchas gracias!