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Sífilis y Embarazo

Sífilis y Embarazo. Dra. Patricia Graciela Galarza Jefa Laboratorio Nacional de Referencia en ETS INEI – ANLIS “DR. Carlos G. Malbrán” REPUBLICA ARGENTINA. Un problema de Salud Pública. El acceso al diagnóstico para sífilis es limitado en regiones donde la carga de enfermedad es alta.

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Presentation Transcript

  1. Sífilis y Embarazo Dra. Patricia Graciela Galarza Jefa Laboratorio Nacional de Referencia en ETS INEI – ANLIS “DR. Carlos G. Malbrán” REPUBLICA ARGENTINA Un problema de Salud Pública

  2. El acceso al diagnóstico para sífilis es limitado en regiones donde la carga de enfermedad es alta La OMS calcula que ocurren anualmente 12 millones de nuevos casos

  3. En 2008 OMS estimó que 1,9 millones de mujeres embarazadas tienen sífilis activa. • En ALC la mediana de seroprevalencia de sífilis en mujeres embarazadas es de 3,9%, con un rango variable entre países del 0,7% al 7,2%. • Se calcula que en la Región de las Américas, se producen cada año unos 460.000 casos de sífilis gestacional, que resulta en un número anual estimado de casos de Sífilis Congénita entre 164.000 y 344.000.

  4. La carga de la sífilis para países en desarrollo y su repercusión en el embarazo….

  5. Sífilis congénita en algunos países de la región de las Américas 0,78

  6. Tasa de Sífilis Congénita Año 1992-2006 (Por 100.000 Nacidos Vivos). Argentina Fuente: SINVE. Año 2007

  7. Estrategia y Plan de Acción para la Eliminación de la Transmisión Materno-Infantil del VIH y de la Sífilis Congénita • Objetivo • Eliminar la sífilis congénita y la transmisión materno infantil del VIH en las América para el año 2015 • Metas • Reducción de la transmisión materno infantil del VIH al 2% o menos. • Reducción de la incidencia de la sífilis congénita a 0,5 casos o menos, incluídos los mortinatos, por 1.000 nacidos vivos.

  8. características • Una espiroqueta • Treponema pallidum AGENTE ETIOLÓGICO Rotación Translación Contorción Tiempo medio de división: 33 horas Movilidad: característica Infectividad:1 a 4 microorganismos Labilidad: alta. Calor, humedad y desecación lo destruyen No es cultivableen medios artificiales

  9. SIFILIS De persona a persona, a través del contacto directo con una lesión sifilítica durante el sexo vaginal, anal u oral. El 30% de los contactos se infectan. La sífilis es una infección sistémica de evolución crónica, que se desarrolla en tres estadios, con períodos asintomáticos. TRANSMISIÓN HISTORIANATURAL

  10. Patofisiología 30% 1° 2° 3° Latente 5-50 años Goma, enf. Cardíaca, nerviosa Chancro Rash, fiebre, neuro síntomas No síntomas Las manifestaciones clínicas de la sífilis adquirida NO se alteran por la condición de embarazo Sífilis “Temprana” si < 1 año

  11. Fibrosis Patogenia estadío 1• Diseminación -Vasos linfáticos peri vasculares -Circulación sistémica (espiroquetemia) Invasión Multiplicación rápida bazo medula ósea LCR humor acuoso etc. Horas Antes del desarrollo de la lesión primaria (incubación) Rta. Inflamatoria a la infección en el sitio de inoculación 10 - 90 Días > Inóculo < PI • Eliminación profusa de espiroquetas • Acumulación de linfocitos, monocitos y plasmocitos • Tumefacción del endotelio capilar • Aumento del tamaño de ganglios linfáticos regionales • (con infiltrado celular  chancro) CHANCRO

  12. Sífilis Primaria • Pápulapequeña, poco dolorosa chancro duro • El chancroesgeneralmenteúnico, redondo u oval, rodeadopor un margenrojobrillante, indurado con una base limpia. • Descarga un sueroclaro.

  13. Chancro “en beso” Sífilis Primaria El Chancropuede ser atípico Multiple, doloroso, purulento, destructivo…

  14. Sífilis Primaria • Chancro extragenital

  15. Patogenia estadío 2• Tejidos de origen ectodérmico (piel, mucosas, SNC) Rta. Inflamatoria LESIONES SECUNDARIAS • Infiltrado celular  lesión primaria • Necrosis escasa o nula • Curación s/ cicatrices (cambios pigmentarios) Mácula (Roseóla) Pápula Condilomas Sifílides más comunes y frecuentes • Aparición:  2 meses del contagio • Duración: 1 a 3 meses

  16. Sífilis Secundaria • Sint. sistémicos son leves o ausentes. • Rash generalizado afecta palma, planta y rostro. Esta asociado a linfoadenopatias generalizadas indoloras. • Presentaciones menos comunes: alopecía, uveitis anterior, meningitis, parálisis del nervio craneal, hepatitis, esplenomegalia, periostitis y glomerulonefritis. • El 80% de los casos entran en el estadio latente asintomático (1/2 de por vida).

  17. Patogenia estadío 3• SIFILIS TERCIARIA • 3 a 10 años después de la evidencia de enfermedad secundaria Gomas:Nódulos o placas c/ extensa necrosis, pocas células gigantes y escasez de microorganismos Órganos internos Huesos Piel • Síf. Neurológica • Neurosífilis asintomática: con examen de LCR anormal • Neurosífilis sintomática:Tabes dorsalis, demencia y compromiso meningovascular. • demencia paralítica o tabes dorsal • Síf. Cardiovascular: • Aortitis • Manifestaciones más comunes: regurgitación o aneurisma aórtica, angina.

  18. Sífilis Terciaria Tabes dorsalis Gomas CNR ETS-INEI-MALBRAN

  19. Sífilis neonatal La infección del recién nacido puede producirse: • En el útero por el pasaje transplacentario de T. pallidum. • Por el contacto con una lesión durante el pasaje a través del canal de parto.

  20. Infección fetal • Tp puede atravesar la placenta e infectar al feto desde la sem. 14 de gestación • El riesgo de infección fetal se incrementa con la edad gestacional. • Las manifectaciones de SC estan influenciadas por la edad gestacional, estadio de la sifilis materna, el tratamiento materno y la respuesta inmunológica del feto.

  21. TRANSMISIÓN VERTICAL EN MUJERES NO TRATADAS • Sífilis Primaria: 70 –100 % • Sífilis Latente Temprana: 40 % • Sífilis Latente Tardía: 10 %

  22. Presentaciones Clínicas Posibles… • Aborto Espontáneo • Feto muerto • RN con Sífilis Congénita • RN Sano

  23. RESULTADO DEL EMBARAZO EN RELACIÓN AL ESTADIO DE LA SÍFILIS MATERNA Fiumara N, et al: N Engl J Med 247:48,1952

  24. Grandes Preguntas en la Patogénesis de Sífilis Congénita • ¿Cómo llega el TP hacia el feto? • ¿Cómo escapa el TP a la rta. Inmune de la madre y del feto? • ¿Cuáles son los factores que determinan las distintas presentaciones clínicas en sífilis congénita?

  25. ¿Cómo llega? No hay respuestas, sólo hipótesis… CNR ETS-INEI-MALBRAN

  26. ¿Cómo TP llega al feto? B. MADRE • MADRE PLACENTA COLONIZACIÓN DE LA PLACENTA (ROL PASIVO) MULTIPLICACIÓN DE TP FAVORECIDO POR FACTORES ÚNICOS (ROL ACTIVO) FETO FETO CNR ETS-INEI-MALBRAN

  27. Hipótesis (Dr. Arturo Centurión Lara) Fuerte Rta. Th1 (1° trimestre) Aborto espontáneo Fuerte Rta. Th1 (final 2° trimestre o ppio. del 3°) Feto muerto RN con Sífilis congénita Th1/Th2 variable RN Sano Fuerte Rta. Th2

  28. SIFILIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • IDENTIFICACION DEL Treponema pallidum • SEROLOGIA NO CULTIVABLE IN VITRO

  29. Diagnóstico de SífilisPruebas para la Identificación de T. pallidum • Prueba de Infectividad en Conejo (RIT): Aislamiento y propagación. Uso en investigación. • Campo Oscuro (DF): Lesiones húmedas, examinación inmediata. • Inmunofluorescencia Directa (DFA-TP): Ac. Monoclonal o policlonal conjugado. No disponible en el país • Amplificación de DNA (PCR): Lesiones, LCR, suero y tejidos (Ej: placenta).No están disponibles comercialmente.

  30. Pruebas para la detección de T. pallidum Sensibilidad y Especificidad Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6) En las pruebas microscópicas un resultado negativo no descarta la infección

  31. Sífilis: Diagnóstico SerológicoPruebas No Treponémicas (PNT) Técnica: Floculación de liposomas Antígeno: Solución alcohólica de cardiolipina, colesterol y lecitina Detectan: “Reaginas” IgG e IgM anti material lipídico Método: Cualitativo (pesquiza) y cuantitativo (seguimiento)

  32. Sífilis: Diagnóstico SerológicoSensibilidad y especificidad de las pruebas no treponémicas Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6) Costos por determinación USR: $ 0,05 VDRL: $ 0,07 RPR: $ 0,57 – 0,86

  33. Pruebas No TreponémicasDificultades en el diagnóstico • Toda prueba no treponémica reactiva debe ser confirmada por una prueba treponémica (>8dils) • Pueden ser negativas en sífilis primaria y tardía • Los títulos muy altos pueden dar reacciones falso negativas por el fenómeno de prozona. • Falso reactivas: • Enfermedades agudas: virales, parasitarias. • Enfermedades crónicas: colágenopatías, lepra, cancer, enf. autoinmunes. • Vejez • Embarazo • Drogacción

  34. “Western Blot” IgG 47KD 17KD 15,5KD Suero y LCR Falsos positivos: Lupus eritematoso sistémico y otras colagenopatías. Resolución de casos difíciles J. Rheumatol 1999; 26:2448-53 Sífilis: Diagnóstico SerológicoPruebas Treponémicas (PT) FTA-Abs Absorción de Anticuerpos Treponémicos Fluorescentes (IgG+IgM) ELISA Indirecto Ag. sonicado de T. pallidum o Ag recombinantes (IgG+IgM) Hemaglutinación (TPHA) Aglutinación de partículas (TPPA) (IgG+IgM) Sensibilidad similar, salvo para sífilis 1ª. Suero y plasma Es un método específico Afectada por variaciones de equipamiento, reactivos, e interpretación. Suero y LCR Suero

  35. Sífilis: Diagnóstico SerológicoSensibilidad y especificidad de las pruebas treponémicas

  36. Pruebas TreponémicasConsideraciones • Como los niveles de anticuerpos detectados con las pruebas treponémicas no se correlacionan con la actividad de la infección, se informan en forma cualitativa, como "reactivo" o "no reactivo“ • Carecen de utilidad para controlar la respuesta al tratamiento, pues frecuentemente quedan reactivas, incluso después de curado el paciente. • Los falsos positivos de FTA-abs son muy raros (1%) y pueden verse en pacientes con niveles elevados de gamma globulinas o anticuerpos antinucleares, embarazadas, conectivopatías, cirrosis, anemia hemolítica autoinmune, diabetes tipo I, etc. CNR ETS-INEI-MALBRAN

  37. % de pacientes con serología reactiva Sin tratar Tratada Semanas Inicio Infección Años Tiempo post infección Rash Chancro Estadios clínicos de sífilis Primario Terciario Latente (Asintomática) Secundario Patrones de reactividad serológica en pacientes con sífilis Bulletin of theWorldHealthOrganization, June 2004, 82

  38. Recordar… • El seguimiento de la caída de los títulos en las PNT deberían hacerse con la misma técnica y si es posible, en el mismo laboratorio para efectuar comparaciones. • Diferencias de + o – 1 dilución no tiene valor para decir que existe aumento o disminución de los títulos (Ej: de 2dils a 4 dils o 1 dils) • Cuando se habla de incremento de 4 veces en el título más reciente comparado con resultados anteriores se refiere a 2 diluciones, ej: 2dils a 8dils.  • Y que por otra parte, el tiempo de descenso de 4 veces el titulo después del tratamiento, parece ser más largo con RPR que con VDRL/USR.

  39. SífilisSerología: Interpretación

  40. DIAGNOSTICO DE NEUROSIFILIS: Consideraciones La VDRL es la única prueba validada para ser utilizada en LCR

  41. El valor del diagnóstico:Prevención de la Sífilis Congénita Embarazada con Sífilis 100% Mujer que accede a CPN 75% Mujer que accede a CPN en el embarazo temprano 50% Mujer testeada para sífilis 28% Mujer que recibe el resultado de la prueba 18% Mujer tratada 15%

  42. Las pruebasdiagnosticas son críticaspara el manejo de la Sifilisporque… • Muchaspacientesestánasitomaticas • Diagnósticooportunoposibilita el tratamientotemprano • Previenetransmisión de la enfermedad

  43. Consideraciones en el diagnostico de sífilis congénita

  44. DIAGNOSTICO DE SIFILIS CONGENITA

  45. Sífilis congénita1-Evaluación de RN expuestos • La madre con VDRL (+): • Tiene sífilis confirmada ? • Fue adecuadamente tratada ? • Fue adecuadamente seguida ? • Su pareja sexual fue tratada? • Tiene síntomas compatibles?

  46. Se considera madre adecuadamente tratada y seguida, cuando: • El tratamiento fue con penicilina. • Recibió 3 dosis separadas por 1 semana cada una (a menos que demuestre que la infección tiene menos de 1 año de evolución). • La última dosis fue hace más de 1 mes. • Tiene VDRL materna mensual para el seguimiento, con títulos estables o en descenso (se considera normal los títulos de VDRL que permanecen estables durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego comienzan a descender)

  47. Sífilis Congénita 2 - Las manifestaciones clínicas después del nacimiento son divididas arbitrariamente en:

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