Caso Clínico

1. Caso Clínico Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul Unidade de Pediatria LINFONODOMEGALIA GENERALIZADA José Messias e Élida Santos Internato – 6ª série ESCS Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 23/6/12 19/06/2012

2. Identificação: I S B, 14 anos, sexo feminino , , natural de Gama , residente em Valparaíso. Peso: 43.3Kg.Acompanhante: mãe – Silvana.. QP: Febre + dores nas juntas + adenites há 10 dias CASO CLÍNICO

3. Caso Clínico

4. Exame físico do PS: BEG, EUPNEICO, HIDRATADO, AFBRIL, ANICTERICO, ACIANOTICO MV PRESENTE,S/RA RC 2T SEM SOPRO ABDOMEM FLACIDO SEM MEGALIAS MM -SEM EDEMA,PULSOS CHEIOS OROSCOPIA HIPEREMIADA PELE SEM PETEQUIAS SEM SINAIS MENINGEOS. CASO CLÍNICO

5. EM TEMPO -MENOR APRESENTA EXANTEMA ,ALGUMASMACULOPAPULAR ESPARSAS,NÃO PRURIGINOSASADENOMEGALIA DOLOROSO EM AXILA D.CONDUTA -INTERNAÇÃO -SOLICITAÇÃO DA HEMATOLOGISTA.

6. HDA: Mãe refere que adolescente iniciou há 14 dias, da admissão com quadro de aumento de linfonodos de regiões cervical anterior, bilateralmente, além de linfonodo em região axilar a direita e em regiões inguinais, com presença de dor local, mas sem eritema ou calor. Também iniciou em associação com febre de 38-39ºC,diaria, com um pico pela manhã e outro pela tarde, dor em cotovelos e joelhos, sem sinais inflamatórios e dorsalgia de moderada intensidade, prejudicando movimentação e manchas eritematosas, palpáveis, difusas pelo corpo, predominando em tronco, face e MMSS, indolores e não pruriginosas, que iniciam em 1x1cm e evoluem para cerca 2x2cm com manifestação de região central esbranquiçada. CASO CLÍNICO

7. Há 10 dias permanecia com mesmos sintomas e passou a ter disfagia, devido a compressão da área de linfonodomegalia de região cervical. Procurou serviço do HMIB há cerca de 5 dias e não foi atendida devido a idade (sic), buscando posto de saúde próximo a sua casa recebeu amoxicilina por via oral, por 5 dias, sem apresentar melhora do quadro, interrompendo seu uso.Retornou há um dia ao HMIB com mesmo quadro: febre, artralgia, manchas na pele, adenites e disfagia.Eliminações normais.Alimentação pouco diminuída devido a desconforto para deglutição. CASO CLÍNICO

8. Antecedentes pessoais fisiológicos Nascido de parto normal, a termo, não se lembra de peso ou comprimento e não trouxe cartão da criança. Nega intercorrências na gestação e no parto.Vacinação em dia segundo diz a mãe.Apresentou menarca no dia 27.05.2012. Antecendentes pessoais patológicos: Cerca de 5 Internações prévias. 2010: Teve investigação para Síndrome de Evans. Apresentou um episodio de PTI , tratado com corticoterapia. 2011: um episodio semelhante ao atual (febre, adenite, manchas na pele e artralgias) , melhorando após uso de antibioticoterapia. Estava bem até há 2 semanas.Nega trauma, alergias, cirurgias e uso de medicações. CASO CLÍNICO

9. Antecedentes familiares: Pai saudável;Mãe saudável; Irmãos: Quatro irmãs por parte de pai – saudáveis (27 anos, 21 anos, 18 anos, 11 anos) e três irmãs por parte de mãe saudáveis (16 anos, duas gêmeas de 11 anos). Família do pai com histórico de câncer (de mama e útero em tias) e também de diabetes melitus. Hábitos de vida: Reside em casa de alvenaria, sem mofo e sem forro no teto. Com presença de gato em casa. Saneamento básico completo.Alimentação: equilibrada. Frequenta escola com bom rendimento escolar, no 9ºano. CASO CLÍNICO

10. Exame físico em 05/06/2012: BEG, corada, nutrida, hidratada, anictérica, ativa, reativa, acianótica, febril 38.8ºC e eupneica.FC= 99bpm FR=15irpmAR: MVF sem RA.ACV: RR em 2T, BNF sem sopros.ABD: Plano, flácido, indolor, sem VMGs, ausência de dor a descompressão.Pele: presença de lesões palpáveis de cerca de 2x2cm, eritematosas, com região central empalidecida, não dolorosas ou pririginosas, localizadas em tronco, face, MMSS e poucas em MMII. Desaparecem a digitopressão.Ext: bem perfundidas (tempo de enchimento capilar menor que 2 segundos) e sem edema.Orofaringe: sem hiperemia e placas purulentas.Neurológico: Ausência de sinais meningeos. CASO CLÍNICO

13. Evolução • Na data 05/06/2012: • O exame permanecia inalterado, sendo a conduta: • Encaminhar a adolescente para a Ala B • Solicitar provas de atividades inflamatórias e sorologias • Inicia Ampicilina+sulbactam (adenite?)

14. 06/06/2012 • Nesta data a paciente já aceitava bem a dieta com diminuição considerável da adenomegalia cervical, matinha de 2 a 3 picos febris/dia de 38 a 39°C. Com o seguinte exame físico, que não apresentou alterações até a data 19/06/2012: • Adolescente em bom estado geral, ativa, alerta, hidratada, normocorada, acianótica, anicterica, afebril ao toque.

15. Cont. • AP CARD: ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. • AP RESP: murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. Sem sinais de esforço respiratório. • ABDOME: Plano, ruídos hidroaéreos presentes, normotenso, sem visceromegalias ou hiperestesias.

16. Cont. • PELE: presença de lesões palpáveis de cerca de 2X2cm, eritematosas, com região central empalidecida, não dolorosas ou pruriginosas, localizadas em tronco, face, MMSS e poucas em MMII. Que desaparecem a digitopressão. • EXTREMIDADES: sem edemas e bem perfundidas. • LINFONODOS: palpáveis em região cervical anterior D de 1 cm, um de 3 cm doloroso em região axilar D, 1 em região inguinal E de 1 cm. • SN: sem sinais meníngeos.

17. Na data 07/06/2012 • Foi respondido o parecer da reumatologia: • Não houve retorno da citopenia. No momento febril, com adenomegalias generalizadas, alem da artralgia (essencialmente na coluna lombar). • Histórico de anemia hemolítica auto-imune + plaquetopenia (Sd. De Evans). • Raynaud em pés. Adenomegalia difusa cervicais, inguinais , axilares. Placas hiperemiadas em face e membros- Vasculite?

18. Foi sugerido pedir: • FAN, anti-SM, anti-DNS, anti-la, anti-Ro, anti-cardiolopina IgM e IgG, anti-coagulante lúpico, anti-RNP, C3, C4, VDRL, Coombs direto, lipidograma, proteinograma, TGO, TGP, FAL, proteinúria de 24h, cistatina C, clearence de creatinina, VHS, PCR, GAC, EAS, LDH, acido úrico, bilirrubinas • TC de tórax de alta resolução (linfonodos mediastinais). • Biopsia de pele (vasculite?) e Biopsia de gânglios • Mielograma • Ecocardiograma (serosite?)

19. Data 19/06/2012: • Paciente apresentou 01 episodio de febre, de aproximadamente 38°C, ontem. Refere melhora do desconforto em MMII. Relata surgimento de novas lesões em membros inferiores e pés. Aceitando parcialmente a dieta oral, pois não gosta da comida do hospital. Relata evacuações ontem, sem alterações. Diurese preservada. Nega vômitos ou náuseas. • EXAME FISICO: Adolescente em bom estado geral, ativa, alerta, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril, eupneica.

20. AP CARD: ritmo cardíaco regular, 2 tempos, burlhas normofonética, sem sopros. • AP RESP: murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios, sem utilização de músculos acessórios. • ABDOME: Plano, ruídos hidroaéreos presentes, normotenso, sem visceromegalias ou massas palpáveis, indolor.

21. Pele: presença de lesões mais ativas hoje, palpáveis de cerca de 2X2cm, eritematosas, com região central antes empalidecida que evoluiu para violácea, não dolorosas ou puriginosas, que somem a digitopressão, localizadas em tronco, face, MMSS e surgiram novas lesões em MMII, eritematosas, arredondadas sem outras colocarações em centro. • EXTREMIDADES: sem edemas, sem palidez ou cianose. • LINFONODOS palpáveis: 1 em região cervical anterior D de 1 cm, um de 2 cm em região dolorosa em região axilar D, um em região inguinal E de 1cm. • SN: sem sinais meningeos.

22. A Biopsia de linfonodo axilar e de pele foram realizadas na tarde da data 12/06, aguardamos resultados. • A TC foi realizada na data 15/06, também aguardamos resultado

23. Outros exames são necessários? Quais? CASO CLÍNICO

26. Hipótese diagnóstica? • Conduta?

30. Sindrome de Evans • Evans e colaboradores: 1951 • Anemia hemolítica autoimune Coombs positivo + trombocitopenia imunologicamente mediada. • Desordem de imuno-regulação. • Auto anticorpos afetam diferentes antígenos nos eritrócitos e plaquetas, que seriam os responsáveis por episódios isolados de anemia e trombocitopenia • Diagnóstico de exclusão

31. O Síndrome linfoproliferativo Autoimune • considerado uma doença da homeostasia linfocitária causada por defeitos na via apoptótica do Fas/CD952,5. A definição restrita de caso de ALPS inclui acumulo de linfócitos, expansão de células DNT e apoptose linfocitária in vitro anormal, frequentemente associado a fenômenos auto-imunes

32. Epidemiologia - A doença ocorre em ambos os sexos, com ligeiro predomínio do sexo masculino e sem predomínio de raças. • Clinicamente apresenta-se na infância, com idade média de aparecimento de 24 meses, variando desde os primeiros dias de vida até aos 15 anos, • Adenopatias persistentes e/ou esplenomegália4 e doença autoimune, em particular hematológica.

33. Classificação Classificação genotípica do ALPS – Tipo de ALPS Proteína mutada • Ia TNFRSF6 Fas, apoptose no receptor major linfocitário • Ia (mutação somática) TNFRSF6 Igual a Ia • Ib TNFSF6 Ligando Fas • II CASP10, CASP8 Caspase-10, caspase-8, protease intracellular na cascada apoptótica • III Desconhecida; *ALPS – Síndrome linfoproliferativo autoimune

34. Quadro Clínico • A linfoproliferação é a manifestação clínica mais dramática e consistente. • As adenomegalias estão presentes em virtualmente todos os doentes, dimensões variáveis; tipicamente indolores e generalizadas, • Envolve especialmente as regiões cervical e axilar. • A esplenomegalia, moderada a maciça, está quase sempre presente antes dos cinco anos de idade, persistindo com dimensões flutuando ao longo do tempo. • As dimensões dos gânglios linfáticose baço permanecem relativamente estáveis, podendo inclusivamente diminuir com a idade.

35. Diagnóstico • Cerca de 80% dos doentes apresentam anticorpos detectáveis, mais frequentemente anticorpos anticardiolipina ou antieritrocitários • Cerca de metade destas crianças têm doença autoimune, sobretudo hematológica . • Frequentemente anemia hemolítica autoimune. • O estudo histopatológico dos gânglios linfáticos

36. Tratamento • O controle das manifestações autoimunes. Perante doença autoimune grave um ciclo de corticóides pode ajudar a controlar a doença (metilprednisolona 5-30 mg/Kg/dia, endovenosa, seguido de prednisolona, oral, 1-2 mg/Kg/dia, durante alguns meses) • A imunoglobulina endovenosa pode ser utilizada, 1-2 g/Kg para tratamento de episódios de hemólise e trombocitopenia autoimunes e o G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) para a neutropenia (1-2 μg/Kg, subcutâneo, uma dose diária ou três vezes por semana).

37. Tratamento • A longo prazo, pode ser utilizado o micofenolato de mofetil, 600 mg/m2/dose, duas tomas diárias, oral4. • Perante uma doença autoimune refratária, podem ser necessários outros fármacos imunossupressores. • A esplenectomia é por vezes necessária para controlar o Hiperesplenismo.

38. Prognóstico • Embora a linfoproliferação seja inicialmente benigna,cerca de 10% dos doentes com ALPS do tipo Ia desenvolvem linfoma4, quase exclusivamente de células B. O risco de linfoma de Hodgkin e não Hodgkin pode estar aumentado até cerca de 51 vezes. • A evolução de um doente com ALPS é variável, mas frequentemente melhora ao longo dos anos e a esperança média de vida sobrepõe-se à restante população.

39. Borreliose de Lyme/ Doença de Lyme • As borrelioses constituem de doenças infecciosas causadas por espiroquetas do gênero Borrelia. • Borreliose de Lyme (BL), é uma doença, infecciosa não contagiosa, causada por espiroquetas pertecentes ao complexo Borrelia burgdoferi. • Eritema Marginado recidivante (EMR), relevante achado.

40. Classificação • a) febre recurrente epidêmica humana, causada pela B. recurrentis, e febre recurrente endêmica, • (b) borreliose aviária, a qual é determinada por • uma única espécie, a B. anserina, • (c) borreliose bovina, causada pela B. theileri. • (d) aborto enzoótico bovino, • (e) borreliose de Lyme (ou doença de Lyme) e • borreliose de Lyme simile, as quais são causadas pelo • grupo da B. burgdorferi lato sensu.

41. Epidemiologia • Diagnosticada em todos os continentes • Endêmica: na Alemanha, na Áustria, na Suécia, na Dinamarca, na Noruega, na Eslovênia, na Polônia e frequentemente observada no Reino Unido, na Espanha, em Portugal, na Suíça, na Croácia, na Itália, na República Tcheca .Também nos Estados Unidos; •  Relato de casos no Brasil, no México, no Canadá, no Chile, na Costa Rica, na Colômbia e na Venezuela

42. No Brasil, os primeiros três casos de EM no estado do Amazonas.(1987) • Diante da impossibilidade de identificação do agente etiológico, foram denominados borreliose-símile (Borrelia-like).

44. Modo de Transmissão

45. Quadro Clínico • 1º estágio ou fase aguda, com lesões predominantemente cutâneas; •  2º estágio, no qual podem ocorrer manifestações articulares, neurológicas, cardíacas e oftalmológicas; •  3º estágio, com quadros reumatológicos, neurológicos, oftalmológicos e cutâneos crônicos. • Manifestações concomitantes

46. Máculas ou pápulas eritematosas, que aumentam de tamanho, formando placas isoladas ou múltiplas, com bordas descontínuas e centro claro, cianótico e/ ou descamativo, que se expande centrifugamente, podendo atingir grandes diâmetros. Prurido e ardência pode surgir.

47. Quadro Clínico

48. Quadro Clínico • sintomas gerais extracutâneos : • febre (55%), cansaço (48%), desconforto musculoesquelético (47%) e cefaléia (38%). Dores articulares e sintomas neurológicos também foram observados. • Manifestações gerais outras, como mal-estar, rigidez de nuca, fotossensibilidade, conjuntivite, linfoadenopatias, são descritas e podem durar várias semanas ou mais, na ausência de tratamento

49. DIAGNÓSTICO • Epidemiológicos, clínicos e laboratoriais • Sorologia ELISA (enzime-linked immunosorbent assay)e a imunofluorescência indireta (IFI) • Exames histológico • Imunoistoquímico, • PCR e cultura

50. Tratamento • Eritema migratório, linfocitoma cutis e outras manifestações iniciais: a droga de escolha é a doxiciclina, na dose de 100mg, de 12/12 horas, por via oral (VO), durante 14 dias. Em crianças com menos de 12 anos, utiliza-se a amoxicilina, 500mg, VO, de 8/8 horas, ou azitromicina, 20mg/kg/dia, VO, em dose única diária, por 14 dias. Em grávidas, recomenda-se a eritromicina, na dose de 500mg, de 6/6 horas, VO, durante 14 dias;