Atendimento Odontológico a Pacientes com Necessidades Especiais – Deficiências Neuromotoras

1. Atendimento Odontológico a Pacientes com Necessidades Especiais – Deficiências Neuromotoras Faculdade de Odontologia UFMG Associação Mineira de Reabilitação AMR Novembro 2008

2. Deficiência Neuromotora • Conceito- Paralisia cerebral. Falha na resposta motora por interrupção do impulso nervoso, resultante de lesão nos nervos motores do cérebro. A lesão pode atingir uma ou mais áreas do cérebro e, portanto, não são raros os problemas de motricidade acompanhados de outras deficiências, como alterações sensitivas, emocionais, visuais, intelectuais • Causa mais comum- prematuridade causando anoxia perinatal

3. Deficiência Neuromotora • Lesão pré-natal: doenças metabólicas, orgânicas, infecções, trauma no ventre, fatores hereditários, rx abdominal, anoxia materna, anormalidades na placenta, hipotensão, anomalia do cordão umbilical

4. Deficiência Neuromotora • Lesão perinatal: hemorragia cerebral provocando deficiência de oxigênio durante o parto por obstrução do cordão umbilical, alongamento da placenta, parto prolongado, fórceps, brusca descompressão na cesariana, com a abertura do útero e a rápida saída do líquido amniótico, provocando anoxia.

5. Deficiência Neuromotora • Lesão pós-natal- infecções bacterianas ou viróticas (meningite, escarlatina, etc) e lesões traumáticas acidentais cranianas (tóxicas, tumores e acidentes vasculares cerebrais).

6. Deficiência Neuromotora • Complicações- A deficiência auditiva ocorre em determinados grupos. A deficiência mental está presente em 40-50%, a epilepsia do grande mal (25%) e alterações da motricidade, distúrbio da fala e da linguagem.

7. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Piramidal • Pacientes espásticos- Movimentos voluntários comprometidos um estado predominantemente de espasticidade. Hiper-reflexia, aumento do tônus muscular e plegia. Tem-se então a monoplegia, diplegia, tri e quadriplegia. Dificuldades de fonação e deglutição.

8. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Piramidal- Espasticidade Pacientes Espásticos- Os movimentos mandibulares devem-se a uma contração do grupo muscular e relaxamento do antagonista. Há uma alteração na força mastigatória, nos movimentos de abertura e fechamento, assim como nos de lateralidade, propulsão e retropulsão. Estes pacientes são hipercinéticos: movimentos exagerados e incontroláveis. Atenção com toques (metais) e jatos de ar!

9. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Piramidal • os dedos e os punhos que ficam bem flexionados, e os braços são fletidos ou curvados na altura do cotovelo • Cadeira odontológica- Posicionamento: A posição de Buda ou de pernas cruzadas facilita o relaxamento geral do corpo e elimina os reflexos violentos. As mãos voltadas para dentro, pois qualquer tentativa para modifica-las desencadeia um reflexo com movimentos desordenados, os quais impossibilitam imediatamente a nossa abordagem.

10. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Piramidal- Espasticidade • Virando a cabeça para a direita, automaticamente o braço direito se estenderá para baixo e o esquerdo fleterá com violência e as pernas com menos intensidade. • Se tivermos que realizar esse movimento, aconselhamos a faze-lo vagarosamente, pois se a cabeça for rapidamente mudada de posição, haverá intensificação da resposta reflexa.

11. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Piramidal- Espasticidade • Estímulos agressivos desencadeiam espasmos com repentina rotação da cabeça de um lado, além de aparecer rigidez desse mesmo lado e perda de equilíbrio do paciente.

12. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Piramidal- Espasticidade • Os abridores de boca, de preferência com pontas de borracha, com adaptação com Optosil ou com material similar, têm consistência para amortização dos choques traumáticos sobre os órgãos dentais e tecidos moles. • O uso de abridor de boca merece atenção especial e proteção por parte do profissional pois o cerramento violento e involuntário da mandíbula tem força para decepar um dedo.

13. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Piramidal- Espasticidade • Abridores de boca: Palito com gaze, dedais. • A auxiliar deve ficar atenta à eficiência dos dispositivos (abridor de boca, sugador, posicionamento da língua) • outros reflexos como o de morder, de vômitos

14. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Piramidal- Espasticidade • Contenção: método mecânico e drogas para a tranqüilização e sedação. A contenção química tem ainda a vantagem de potencializar os efeitos dos anestésicos locais. • Medicamentos mais usados: benzodiazepínicos (diazepan), como por exemplo o Valium e o Dienpax.

15. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Piramidal- Espasticidade • O tratamento medicamentoso na odontologia para os pacientes neuromotores é sintomático, utilizado para acalmar as contrações violentas, crises convulsivas e distúrbios comportamentais, diminuindo assim o estresse e a ansiedade. • Os pacientes com paralisia cerebral, geralmente, usam determinados anticonvulsivantes e barbitúricos a fim de impedir e desencadeamento de crises epilépticas. • Normalmente os medicamentos tranqüilizantes são ingeridos na noite anterior ao dia da intervenção e uma hora antes da consulta. Para as crianças, 2 mg de diazepan em xarope é suficiente e para os adultos, 5 a 10 mg na forma injetável ou em comprimidos.

16. Deficiência NeuropsicomotoraLesão do Sistema Extra-Piramidal-Ataxia • Pacientes Atáxicos- uma síndrome neurológica, significando falta de coordenação motora. • distúrbio no controle dos movimentos direcional e de equilíbrio • incapazes de agrupar objetos devido à perda do controle direcional. A lesão extrapiramidal interfere com regulação do sinergismo entre os músculos agonistas e antagonistas da fala tremor e, principalmente, da marcha. • Dificuldade em manter-se de pé • Olhos de boneca

17. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Extra-Piramidal- Ataxia • As quedas repentinas podem causar fraturas nos ossos nasais, dos dentes anteriores, sofrendo serviços freqüentes da área odontológica, como dentística restauradora, endodontia, prótese ou cirurgia. • O atáxico entende bem e pode seguir as nossas orientações. Apenas não pratica uma boa higienização porque é um tanto preguiçoso, mas se preocupa demasiadamente com a estética. Isso realmente se torna uma arma positiva.

18. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Extra-Piramidal- Ataxia • Posição na cadeira: horizontal • O ruído da alta rotação ou do ultra-som provoca tontura, provavelmente por distúrbios no labirinto • Quase sempre não há necessidade de meios de contenção, a não ser o do condicionamento. Ele sente um certo temor, principalmente aquele paciente propenso a convulsões ou com distúrbios orgânicos, sendo obrigados a receber medicação. • O atáxico é quieto e bem comportado, provavelmente por ter dificuldade na linguagem, isto é, a qualidade vocal é monótona.

19. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Extra-Piramidal • Pacientes com atetose- espasmos musculares lentos, vagarosos, involuntáios e espontâneos, desencadeados por distúrbios nos núcleos estriados pertencentes ao sistema nervosos extra-piramidal

20. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Extra-Piramidal- Atetose • controle dos músculos lisos da boca, língua e extremidades articulares, fica prejudicado • A hipertonia distende os dedos das mãos, conhecidos como dedos em baioneta, e a palma da mão fica voltada para baixo • Respiração ruidosa • Dificuldade em engolir- auxílio da fonoaudiologia • Cuidado com aspiração

21. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Extra-Piramidal- Atetose • Os sedantes ou tranqüilizantes menores diminuem ainda mais os reflexos e com isso aumenta o risco cirúrgico. Toda a atenção é pouca quando se trabalha com esses pacientes. Muitas vezes usamos até dois sugadores simultaneamente, sendo um de boca larga para aspirar material remanescente de restaurações e profiláticos e outro para a saliva.

22. Deficiência NeuromotoraLesão do Sistema Extra-Piramidal- Atetose • A anestesia geral deve ser indicada com muitas restrições, pois os atetóides têm problemas pulmonares e de ventilação devido ao comprometimento da musculatura diafragmática.

23. ALTERAÇÕES ORAIS NOS DEFICIENTES NEUROMOTORES • má oclusão musculatura facial, contratura e rigidez ocasiona pressão sobre as arcadas dentárias, provocando o estreitamento da mandíbula. • paciente espástico apresenta mordida cruzada, tanto uni como bilateral, definida por classe II, divisão 2 em 65% dos casos • atáxicos apresentam má oclusão variada, dependendo da intensidade da ataxia. Sua musculatura é flácida • atetóides apresentam também mordida cruzada classe II , divisão I

24. ALTERAÇÕES ORAIS NOS DEFICIENTES NEUROMOTORES • hipotonia dos atetóides na musculatura facial combinada com a força intra-oral da língua contra superfícies linguais dos dentes também é responsável pela má oclusão • Deficiência na autolimpeza • Retardo na erupção dentária • Hipomineralizações • Trânsito do bolo alimentar

25. Tonicidade Oral • Hipertonia- relaxamento por estimulação orofacial • língua hipotônica, massagens rápidas e vigorosas pro pressão de trás para a frente da língua fazem aumentar ou regular o tônus muscular • bochechas hipotônicas, as massagens têm de ser rápidas e vigorosas, associadas com jatos de ar contra as bochechas, até se obter um tônus adequado • bruxismo

26. Controle da baba • babam por muito mais tempo ou para o resto da vida • mais espessa com bolhas que não escoa • incoordenação motora e a respiração bucal favorecem esta falta de controle da saliva • O descontrole do escoamento salivar pode-se agravar em presença de inflamação amigdaliana e gengival, cáries, aftas e ingestão de determinados medicamentos.

27. Dieta • Consistência • Textura • balanço negativo de água provocando desidratação; e de proteínas, ferro, vitaminas A, B, C P por deficiência na absorção de alimentos. • terapia anticonvulsivante com hidantoinatos levam a deficiências de vitamínicas D e C

28. Comunicação • tipo espástico -fala vagarosa, pausada, sem tonalidade devido às distorções anatomofisiológicas que levam a distúrbios articulatórios • atáxicos têm uma fala monótona, sem intervalos regulares e com intensidade forte e fraca • Atetóides- voz que se mistura com o som de ar inspirado. A incoordenação pneumônica ou mesmo alterações do palato mole e espasmos da laringe são as causas da afonia. A correção é realizada pela fonoaudiologia • Falha auditiva atrasando o desenvolvimento da linguagem

29. Epilepsia • conjunto de manifestações convulsivas com contrações musculares generalizadas ou parciais. • Fenômenos iniciais da crise epiléptica- aura • A aura pode ser sensitiva, sensorial ou motora

30. Epilepsia focal • descarga neuronal em um ponto cerebral, precedida de um aviso, a aura. Esse alerta, pode ser auditivo, visual, gustativo, olfativo, psíquico, motor, visceral. Os pacientes percebem também que a crise vai ocorrer por meio de sintomas como cefaléias, distúrbios circulatórios, mioclonais, alterações de humor e outros.

31. Epilepsia Pequeno Mal • Controlada por medicamentos • ausência simples; • pequeno mal mioclônico; • pequeno mal acinética.

32. Epilepsia Pequeno Mal • A ausência simples ou pcnolepsia é a perda da consciência com duração de segundos • Na puberdade pode desaparecer ou surgir como crise do grande mal • crise mioclonal ou pequeno mal mioclônico - pequenos abalos musculares e generalizados, bilaterais e de curta duração (pescoço), sem perda da consciência e o paciente levanta-se rapidamente.

33. Epilepsia Pequeno Mal • pequeno mal acinético - na perda brusca do tônus muscular e o indivíduo cai como se “desmoronasse”. • crises psicomotoras ou automatismos psicomotores- São perturbações pronunciadas, da consciência, acompanhadas de execução de movimentos automáticos de complexidade variável. O paciente descreve como se estivesse em outro mundo.

34. Fármacos usados no Tratamento da Ansiedade • Benzodiazepínicos- também usados como hipnóticos e sedativos • Hidroxizina- Anti-histmínico usado como pré-anestésico devido aos seus efeitos sedativos, anticolinérgicos e antieméticos

35. Drogas eficazes no tratamento das epilepsias • Atuam diretametne nos neurônios patologicamente alterados ou... • Reduzem a descarga excessiva através da redução de disseminação da excitação dos focos da crise. • Reação médica adversa (RAM) preocupante: anemia aplástica

36. Drogas eficazes no tratamento das epilepsias • Hidantoínas- usadas para todos os tipos de crises exceto de ausência. • RAM mais comum: hiperplasia gengival (20%) por alteração no metabolismo de colágeno. Pode ser atenuada com boa higiene oral.

37. Drogas eficazes no tratamento das epilepsias • Fenobarbital: atividade anticonvulsivante em dose menor do que a usada para hipnose. • Percepção à dor e a reação a ela: pouco afetadas. Pequenas doses originam hiperalgesia e exacerbam a reação a estímulos dolorosos. • RAM- depressão grave : interação com etanol, anti-histamínicos, inibidores da MAO.

38. Drogas eficazes no tratamento das epilepsias • Carbamazepina: usada para todas os tipos exceto crise de ausência. Sob uso prolongado as RAM mais freqüentes são: sonolência , ataxia, visão turva e vertigem. Metabolismo inibido pela eritromicina e propoxifeno.

39. Drogas eficazes no tratamento das epilepsias • Ácido Valpróico: usado em crise de ausência e crises tônico-clônicas generalizadas. • RAM´s: náuseas, vômitos, anorexia, sedação, ataxia e tremor.

40. Drogas eficazes no tratamento das epilepsias • Benzodiazepínicos: apenas clonazepan e clorazepan são usados para este fim. • Emergências convulsivas associadas a intoxicação por droga ou crises causadas por drogas em pacientes não-epilépticos (ex. anestésicos locais) podem ser controladas por diazepan, fenobarbital ou outro barbiturato