Cas Clinique n°1

1. Mr GELAJONYS, 55 ans, se présente à votre consultation pour un ictère évoluant depuis 5 jours. ATCD : appendicectomie dans l’enfance, HTA TAD : Amlor MDV : marié, 2 enfants, charcutier-traiteur FDR : tabagisme chiffré à 30 PA non sevré 1- Compléter votre interrogatoire. 2- Quels éléments importants recherchez-vous à l’examen clinique ? 3- Quels caractéristiques séméiologiques vous orienteraient vers une origine néoplasique de l’ictère? 4- Quel bilan biologique prescrivez-vous ? 5- Quel examen morphologique de 1ère intention demandez-vous et que recherchez-vous ? Cet examen montre une image lésionnelle céphalique pancréatique. 6- Quel examen demandez-vous alors ? Il existe des lésions hépatiques suspectes. 7- Quel est votre 1ère hypothèse diagnostique et comment obtenir un diagnostic positif ? Le diagnostic de malignité est confirmée. 8- Quel est le type histologique le + fréquent ? 9- Proposer une démarche thérapeutique. Cas Clinique n°1

2. Cas Clinique n°2 Mr GEMALOBIDE, 50 ans se présente aux urgences pour des douleurs abdominales aiguës évoluant depuis 48h associées à une hyperthermie. ATCD : aucun TAD : aucun MDV : divorcé, 3 enfants FDR : tabagisme chiffré à 20 PA sevré depuis 10 ans 1- Détailler l’anamnèse la douleur. Les douleurs semblent d’origine biliaire. 2- Quels en sont les caractéristiques sémiologiques ? 3- Quels éléments importants recherchez-vous à l’examen clinique ? Vous constatez une coloration jaune des conjonctives et un signe de Murphy. 4- Quel bilan biologique prescrivez-vous ? Le bilan biologique montre des ASAT à 8N, des ALAT à 6N, des GGT à 5N, des PAL à 2N, une bilirubinémie totale à 60 µmol/L / bilirubine conj à 50 µmol/L. GB à 16000, CRP à 150 mg/L. créatininémie à 80 µmol/L 5- Quels examens complémentaires demandez-vous alors et pourquoi ? Il existe une image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur enclavé au niveau de la papille avec visualisation d’une vésicule biliaire multilithiasique non compliquée. 6- Quel est votre diagnostic principal ? 7- Détailler votre démarche thérapeutique à court terme ? 8- Quel traitement envisageriez-vous à distance ? Pourquoi ?

3. Cas Clinique n°3 Mme GEMALOFOY, 70 ans consulte pour des douleurs de l’hypochondre droit évoluant depuis environ 2 mois.Elle signale une perte de poids de 6 kgs en quelques semaines avec un dégoût de certains aliments. ATCD : cholécystectomie, 2 césariennes, HTA, dyslipidémie, angor, ablation de polypes coliques en 1995 TAD : Seloken, Tahor, Kardégic, Nitriderm MDV : veuve, 2 enfants 1- Détailler votre examen clinique sur le plan digestif. Vous retrouvez une hépatomégalie d’allure tumorale. 2- Quels sont les caractéristiques sémiologiques d’une hépatomégalie « tumorale » ? 3- Quel bilan biologique prescrivez-vous ? Biologie : GB à 11000, Hb à 10 g/dL, VGM à 70µ3 ,CRP à 60 mg/L, plaquettes à 545000/mm3, ASAT à 3N, ALAT à 2N, PAL à 4N, GGT à 8N, bili tot à 8 µmol/L 3’- Interpréter le bilan biologique. Proposeriez-vous des analyses complémentaires ? Si oui, lesquelles ? 4- Quel examen morphologique demandez-vous en 1ère intention ? Que recherchez-vous ? Celui-ci met en évidence un foie de taille augmenté, aux contours déformés, parenchyme hétérogène avec multiples images hypodenses mesurant plusieurs cm de diamètre ? 5- Qu’en pensez-vous et argumentez ? Elle signale à l’interrogatoire une tendance récente à la constipation depuis quelques mois. 6- Quelles explorations complémentaires proposeriez-vous en argumentant ? 7- Un des examens met en évidence la lésion représentée sur l’image. Qu’en pensez-vous ? 8- Quel est chez cette patiente le FDR de cette pathologie ? Quelle attitude préventive auriez-vous proposé à cette patiente ? 9- Quelle démarche thérapeutique proposez-vous ?

4. Cas Clinique n°3

5. Mr GELAGERBE, 55 ans, consulte pour des douleurs abdominales associées à des nausées et à quelques épisodes de vomissements. Il existe une coloration jaunâtre des conjonctives. Le patient semble endormi. ATCD : appendicectomie, ulcère gastrique, « jaunisse » TAD : Imovane le soir, Primpéran depuis 2 jours MDV : marié, 4 enfants, ouvrier du BTP FDR : tabagisme chiffré à 40 PA, exogénose chiffrée à 60 g/L depuis 30 ans 1- Quels éléments importants recherchez-vous à l’examen clinique ? Il existe une matité des flancs, des OMI, une hépatomégalie. 2- Quels examens biologiques demandez-vous ? Le bilan prescrit montre : GB à 14000; CRP à 150; TP à 50%; ASAT à 3N; ALAT à 2N; GGT à 10, PAL à 1,5N; bili totale à 60µmol/L (conjuguée à 40µmol/L) 3- Quel examen faut-il réaliser en urgence et pourquoi ? Celui-ci confirme ce diagnostic suspecté. 4- Compléter le bilan paraclinique. 5- Quel est votre traitement ? 6- Citer les principales complications de la pathologie principale sous-jacente à court, moyen, long terme. 6- Citer les principales étiologies de cette pathologie. Le patient sort du service après 2 semaines d’hospitalisation. Il revient 4 ans plus tard pour une dysphagie aux solides évoluant depuis 4 semaines.  CAS CLINIQUE N°5 Cas Clinique n°4

6. Cas Clinique n°5 Mr GELAGERBE, 59 ans, consulte pour une dysphagie aux solides évoluant depuis 4 semaines ATCD : cirrhose, appendicectomie, ulcère gastrique, « jaunisse » TAD : ne prend plus de médicaments depuis 2 ans MDV : marié, 4 enfants, ouvrier du BTP FDR : tabagisme chiffré à 44 PA, exogénose sevrée depuis 4 ans 1- Quels éléments sémiologiques évoquent une cause néoplasique ? 2- Quel examen complémentaire demandez-vous en 1ère intention et après quel bilan ? Il existe une lésion ulcéro-bourgeonnante saignant facilement au contact franchissable. 3- Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumenter. Votre diagnostic se confirme. 4- Compléter le bilan paraclinique en ordonnant les examens. La lésion semble résécable. 5- Quel bilan indispensable faut-il réaliser compte-tenu du patient ? Pourquoi ? Finalement, le malade n’est pas opéré et est traité par radio-chimiothérapie selon le protocole 5FU - cisplatine. 6- Quels sont les principaux effets secondaires de cette chimiothérapie ? 3 mois après la fin du TTT, il présente une aphagie totale avec toux à la déglutition. 7- Quels examens morphologiques demandez-vous et pourquoi ?