Vaginal delivery of breech presentation

1. Vaginal delivery of breech presentation Dr.PramoteSrikaew MD. Dip.Thai Broad OB-GYN Dip.Thai Broad Preventive medicine

3. Associated factors • Hydramnios • High parity with uterine relaxation • Multiple fetus • Oligohydramnios • Hydrocephalus • Anecephaly • Previous breech presentation • Uterine anomalies

4. Associated factors • Placenta previa • Fundal placental implantation • Pelvic tumors • Prior cesarean delivery

5. การวินิจฉัย การตรวจทางหน้าท้อง • การตรวจ Leopold maneuvers ท่าที่หนึ่ง พบ ballottementก้อนกลม แข็ง ที่ยอดมดลูก • การตรวจในท่าที่สาม ถ้ายังไม่ engagementจะคลำได้ก้นขนาดใหญ่กว่า นุ่ม ลักษณะ nodular • ความแม่นยำแปรปรวนสูง ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ผู้ตรวจ

6. การตรวจทางช่องคลอด • Frank breech presentation คลำได้ ischialtuberosity, sacrum, anus บางครั้งได้อวัยวะเพศ, meconium-stained • Completed breech presentation เท้าอยู่ระดับเดียวกันกับก้น • Footling breech presentationคลำได้เท้าหนึ่งหรือ สองข้างเป็นส่วนนำต่ำสุด

7. การตรวจรังสีวินิจฉัย Ultrasonographyเป็นวิธีที่ดีที่สุด ยังแยกประเภท และการก้มเงยของศีรษะทารกได้ Radiographic pelvicmetry ไม่แนะนำการใช้ radiographic pelvicmetry Computed tomographic scan(CT) มีข้อจำกัด ไม่แนะนำ

8. ความสำคัญและพยากรณ์โรคความสำคัญและพยากรณ์โรค ความเสี่ยงดังต่อไปนี้ • ทำให้เกิดการขาดออกซิเจน • รกเกาะต่ำ (placenta previa) • ทารกมีความพิการแต่กำเนิด( congenital anomalies) • มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีเนื้องอก( uterine anomalies and tumors) • คลอดยาก (difficult delivery)

9. Severe birth asphyxia after vaginal breech delivery

10. ความเสี่ยง • ภาวะทุพพลภาพของมารดา เนื่องจากต้องทำสูติศาตร์หัตถการ ทำให้เกิดการฉีกขาดของช่องคลอด มดลูกแตก ติดเชื้อ อาจต้องดมยาสลบ ตกเลือดหลังคลอดจาก uterine atony • ภาวะทุพพลภาพของทารก การตายปริกำเนิด ความพิการแต่กำเนิด ภาวะพร่องออกซิเจน การบาดเจ็บจากการคลอด เช่นกระดูกหัก

11. คำแนะนำในปัจจุบันสำหรับการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดคำแนะนำในปัจจุบันสำหรับการคลอดท่าก้นทางช่องคลอด ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด • ทารกตัวใหญ่ ACOGให้น้ำหนักเกิน 4000กรัม RCOGให้ 3800กรัม • ตรวจร่างกาย หรือ CT pelvicmetry มีอุ้งเชิงกรานแคบ ผิดรูป • Hyperextended headคอทำมุมมากกว่า 90 องศากับศีรษะ • มีข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์ แต่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอด • Uterine Dysfunction • Incomplete หรือ footling breech presentation

12. ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด • Preterm labor หรือมีข้อบ่งชี้ในการคลอดที่อายุครรภ์ที่สามารถเลี้ยงรอดได้ • ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์( RCOG; FW<2000gm) • เคยมีประวัติทารกตาย หรือบาดเจ็บจากการคลอด • ต้องการทำหมัน • ผู้ทำคลอดไม่มีประสบการณ์ • สายสะดือย้อย • อื่นๆ เช่น placenta previa , previous C/S

13. ประสบการณ์ของหนองคาย บึงกาฬ • น้ำหนักตัวที่คลอดที่ก้นทางช่องคลอดได้ง่ายคือ 2000-3000 กรัม • คลอดท่าก้นในครรภ์หลังจะง่ายและปลอดภัย • การคลอดท่าก้นที่วางแผน คลอดกลางวัน จะปลอดภัย • ควรเตรียม neonatal resuscitation ให้พร้อม เพราะมักมี low APGARที่นาทีที่หนึ่งเสมอ • ควรส่งต่อขณะที่ยังไม่มี uterine contraction ใช้พยาบาลส่งต่อสองคน และเตรียม setคลอดไปด้วยเสมอ • ไม่ควรคลอดท่าก้นใน pretermเพราะมักจะติดหัวเสมอ

14. เทคนิคการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดเทคนิคการคลอดท่าก้นทางช่องคลอด การประเมิน • ขนาดช่องเชิงกราน • ปากมดลูกเปิดหมด • ผู้คลอดต้องมีความชำนาญ หรือประสบการณ์ • อัลตราซาวด์ไม่พบ hyperextend head • ทารกไม่ควรตัวใหญ่มาก หรือคลอดก่อนกำหนด หรือ เจริญเติบโตช้าในครรภ์

15. เทคนิคการคลอดทางช่องคลอดเทคนิคการคลอดทางช่องคลอด • Spontaneous breech delivery ; ให้มารดาเบ่งคลอดออกมาเอง โดยไม่ต้องมีการช่วยคลอด • Partial breech extraction ; ให้เบ่งคลอดเองมาจนถึงระดับสะดือ หลังจากนั้นช่วยคลอดในส่วนที่เหลือ • Total breech extraction ; ช่วยคลอดทั้งหมด ปัจจุบันไม่แนะนำ

16. เทคนิคการคลอดทางช่องคลอดเทคนิคการคลอดทางช่องคลอด • ในอุ้งเชิงกราน การบีบตัวของมดลูก และ fetal tone จะทำให้ทารกก้มศีรษะและงอแขน • ถ้าดึงทารกก่อนเข้าสู่อุ้งเชิงกรานจะทำให้เกิด Moro reflex คือ แหงนหน้าและกางแขนออก • ทำให้คลอดศีรษะและไหล่ยาก • วิธีที่ดีที่สุดคือ spontaneous breech delivery ถ้าไม่ได้ ก็ทำ partial breech extraction

17. การดูแลการคลอด • การตรวจภายในเพื่อวางแผนการคลอด การประเมินเชิงการ ประเมินปากมดลูก การติดตามความก้าวหน้า ถ้าปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มใน 2ชั่วโมง หรือ second stage มี abnormal descent หรือ มารดา เบ่งนานกว่า 60 นาที แนะนำให้ผ่าตัดคลอด • ทีม สูติแพทย์ ผู้ช่วยทำคลอด วิสัญญีแพทย์ กุมารแพทย์ • เปิดเส้นให้น้ำเกลือ • ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกเป็นระยะ • ประเมินทารก

18. การดูแลการคลอด • การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ประเมิน ชนิดท่าก้น การเจริญเติบโต น้ำหนักทารกที่เหมาะสม 2500-4000กรัม ความพิการแต่กำเนิด ภาวะ hyperextend head • Fetal monitoring , ฟัง FHS q 15 นาที ในfirst stage , ทุก 5นาที ใน second stage • Episiotomyให้กว้าง

19. Partial breech extraction หรือ breech assisting • เมื่อสะโพกทั้งสองคลอดจะเกิด external rotation ทำให้หลังทารกอยู่ด้านหน้าเชิงกราน • สายสะดือจะเคลื่อนสู่ปากช่องคลอด ถูกกดหรือดึงรั้ง ทำให้หัวใจเต้นช้า • เมื่อเคลื่อนลงต่ำถึงระดับสะดือ ทำ flexion and abduction ขาทีละข้าง • ใช้ผ้าหุ้มบริเวณลำตัว จับทารกให้หัวแม่มืออยู่ที่sacrum ส่วนอีกสี่นิ้วจับที่ anterior superior iliac crests • เมื่อมารดาเบ่ง พร้อมกับดึงและหมุนตัวทารกอย่างนุ่มนวล 90 องศา ต่อด้วยหมุนกลับ 180 องศา จนเห็นไหล่ และ scapula การหมุนป้องกัน nuchal arm

20. การจับเพื่อคลอดตัว

21. การหมุนตัว

22. Breechassisting • คลอดไหล่ สองวิธี คือ คลอดไหล่หน้าก่อน (lovset’s method) และคลอดไหล่หลังก่อน (classical method) • Nuchal arm ให้หมุนทารกครึงวงกลม • การคลอดศีรษะ (delivery of the aftercoming head)รอจนเห็นไรผม(engegement)แล้วคลอดต่อด้วยเทคนิค Mauriceau-Smellie-Veit maneuver • Forceps to aftercoming head

23. คลอดศีรษะ

24. Piper forceps in breech delivery

25. การคลอดศีรษะยาก(entrapment of the aftercomming head) • ดึงลำตัวทารกลงอย่างนุ่มนวลอาจทำให้ศีรษะหลุดได้ • การตัดปากมดลูก(Duhrssen incision) โดยใช้กรรไกรตัดที่ตำแหน่ง 2กับ 10นาฬิกา อาจตัดเพิ่มได้ที่ตำแหน่ง 6นาฬิกา แล้วเย็บซ่อมปากมดลูก ภาวะแทรกซ้อน ตกเลือด การฉีกขาดถึง lower uterine segment/broad ligament, tear ut. Vv. ท่อไต กระเพราะปัสสาวะ • การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เช่น terbutaline 0.25 mg SC. • Zavanellimanuever; ดันทารกกลับโพรงมดลูกแล้วผ่าตัดคลอด