PEMERIKSAAN FISIK UMUM

PEMERIKSAAN FISIK UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD • Mendapatkan data ( anamnesis, history taking dan pemeriksaan fisik yang didokumentasikan dalam bentuk catatan medik ( medical record ) atau status rawat inap dan status rawat jalan. • Problem list • Assessment • Planning diagnostic & planning therapy

Subyektif • KU • RPS • RPD • RPK • R.ObsGin • Anam.sistem P R O B L E M L I S T A S S E S S E M E N T PLAN TX PLAN DX • Obyektif • Pem.Umum • Pem.Khusus • Pem.Penunjang

ANAMNESA • Auto-anamnesa • Allo-anamnesa • Memerlukan teknik komunikasi verbal dan non verbal, disertai rasa empati yang tinggi • Rahasia px di pegang kuat • Perpaduan keahlian wawancara & pengetahuan tentang sign dan symptom • Dilakukan secara tenang, ramah, sabar • Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

ANAMNESA • Perkenalkan diri • Menanyakan hal hal yang masuk akal • Jangan memotong pembicaraan • Bila ada pernyataan yang kurang jelas, px diminta mengulang • Tingkah laku non verbal diperhatikan ( gelisah, mimik kesakitan, sedih, marah dsb)

ANAMNESA • Dibedakan antara sakit ( subyektif )dan penyakit ( obyektif ) • Tidak semua rasa sakit yang dialami px adalah penyakit • Penyakit dapat tidak menimbulkan sakit • Terdiri dari : identitas, keluhan utama, RPD, riwayat obgin, riw.peny keluarga

IDENTITAS • Nama lengkap • Umur, tanggal lahir • Jenis kelamin • Nama orang tua, suami, isteri, penanggung jawab • Alamat • Pendidikan • Pekerjaan • Agama, suku bangsa

Keluhan Utama • Keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan • Menggunakan bahasa pasien • QQTT : quality, quantity, tempo, tempat • Contoh : Nyeri seperti di tusuk-tusuk di ulu hati kumat-kumatan ( hilang timbul ) sejak 6 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang • Riwayat perjalanan penyakit, ceritera kronologis, rinci, runtut dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat • Bahasa pasien ( Indonesia ) • Pertanyaan terbuka ( apa, mengapa, bagaimana, bilamana )

Data Riwayat Penyakit Sekarang • Waktu dan lamanya keluhan berlangsung • Sifat dan beratnya serangan, mis: mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, hilang-timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang. • Lokalisasi dan penyebarannya: menetap, menjalar, berpindah-pindah • Hubungannya dengan waktu : pagi lebih sakit, malam membaik, atau terus menerus sepanjang hari

Data Riwayat Penyakit Sekarang • Hubungan dengan aktivitas , mis : nyeri timbul bila diistirahatkan, nyeri timbul setelah berolah raga • Keluhan yang menyertai serangan • Keluhan baru pertama kali atau sudah berulang-ulang • Faktor resiko, pencetus serangan, faktor yang memperberat dan meringankan

Data Riwayat Penyakit Sekarang • Apakah saudara sedarah, atau teman dekat menderita keluhan yang sama • Riwayat perjalanan ke daerah endemis untuk penyakit tertentu • Perkembangan penyakit, kemungkinan timbul komplikasi atau gejala sisa (sequele) • Upaya yang telah dilakukan dan hasil, obat atau tindakan medik

Riwayat Penyakit Dahulu • Tujuan : Mengetahui adanya hubungan antara penyakit yang pernah dialami sebelumnya dengan penyakit sekarang • Riwayat kecelakaan • Riwayat operasi • Riwayat penyakit berat ( rawat inap ), kapan dan berapa lama, obat, tindakan, sembuh • Riwayat alergi obat dan makanan • Riwayat obat yang sering dikomsumsi

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat kontrasepsi • Riwayat Tranfusi • Riwayat Imunisasi • Riwayat Kemoterapi • Riwayat hasil laboratorium darah, urin, sputum, feses • Riwayat Radiologi • Pemeriksaan penunjang yang invasive ( proctoscopy, colonoscopy, endoscopy,

Anamnesa sistem • Tujuan : Mengumpulkan data-data positiv, negativ, yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit • Menjaring data yang kemungkinan terlewat pada saat anamnesa RPS • Kepala • Mata • THT • Leher

Anamnesa sistem • Rongga Dada : Jantung & Paru • Saluran pencernaan • Saluran kemih • Alat kelamin • Payudara • Sistem saraf • Kejiwaan • Kulit • Hormonal • Otot dan tulang rangka

Riwayat Penyakit Keluarga • Penyakit herediter, familial atau infeksi • Penyakit kongenital • Riwayat kehamilan & kelahiran

Riwayat Pribadi • Data-data sosial, ekonomi , pendidikan dan kebiasaan. • Gizi • Obat-obat terlarang, NAPZA • Seksual, perkawinan • Linkungan sosial, sanitasi dsb • Pekerjaan

PEMERIKSAAN FISIK UMUM • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi

PEMERIKSAAN FISIK UMUM • Memperkuat temuan-temuan dalam anamnesa • Dilakukan dengan sikap sopan santun dan rasa hormat terhadap tubuh dan pribadi px • Dilakukan dengan keyakinan • Dilakukan secara sistematik • Hindari segala tindakan yang dapat menimbulkan rasa malu atau rasa tidak nyaman

PEMERIKSAAN FISIK UMUM • Pemeriksaan keadaan umum • Pemeriksaan tanda-tanda vital • Pemeriksaan jantung • Pemeriksaan paru • Pemeriksaan abdomen • Pemeriksaan ekstremitas • Pemeriksaan payudara,anorektal dan urogenital dilakukan atas indikasi

KEADAAN UMUM (KU) • Dievaluasi : • Ekspresi wajah • Gaya berjalan • Gizi • Habitus ( atleticus, asthenicus, picnicus ) • Tanda-tanda spesifik • Tampak sakit ringan • Tampak sakit sedang • Tampak sakit berat

KESADARAN • Komposmentis • Apatis • Delirium • Somnolen ( letargi/ obtudansi ) • Sopor ( stupor ) • Koma ringan ( pre coma/ semi coma ) • Koma

SKALA KOMA GLASGOW( Glasgow Coma Scale/GCS ) • Perkembangan tingkat kesadaran yang memperhatikan tanggapan ( respon ) penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respons tersebut • Yang di evaluasi adalah : (A). Membuka mata. (B). Respons verbal ( bicara ).(C ) . Respons motorik ( gerakan )

KESADARANMati Batang Otak • Reflek pupil (-) • Reflek kornea (-) • Reflek vestibulo-okuler = deviasi okuler (-) • Respon motorik saraf otak (-) • Respon trakeal (-) • Rx pernapasan terhadap hiperkapnia (-)

TANDA VITAL • Suhu • Tekanan darah • Nadi • Pernapasan

SUHU • 36-37°C (normal) • Febris : > 37,2 °C pagi, >37,8°C sore • Fase inkrementi, fase fastigium, fase dekrementi • Febris berdasarkan fase fastigium :febris kontinua, febris remiten , febris remiten febris tipus inversus. • Febris berdasarkan fase dekrementi :krisis dan lisis . Residiv dan rekrudensi. Undulans

TEKANAN DARAH • Teknik pemeriksaan ( berbaring, duduk, berdiri ) • Korotkov I – V • Perbedaan tek Sistolik dengan diastolik disebut tekanan nadi

NADI • Palpasi A.radialis, A.Brakialis, A.Femoralis, A.Poplitea, A.Dorsalis pedis • Frekuensi ( pulsus frequent-pulsus rarus) • Irama : ireguler-reguler( pulsus defisit, pulsus bigeminus, dicrotic pulse, anacrotic pulse,pulsus alternans • Isi :equal-unequal( pulsus parfus, pulsus magnus , pulsus paradoxus dinamikus/mekanikus) • Kualitas nadi ( pulsus celer, pulsus tardus) • Kualitas dinding arteri (mengeras-not)

PERNAPASAN • 16-24x/menit • Takhipneu-bradipneu • Hiperpneu-hipopneu • Dispneu ( sesak napas, pernapasan cuping hidung, sianosis & takhipneu ) • Paroxysmal nocturnal dyspneu • Ortopneu • Biot • Cheyen stokes • Kussmaul

PEMERIKSAAN FISIK UMUM