O Prontuário Eletrônico do Paciente

1. O Prontuário Eletrônico do Paciente Heimar F. Marin, RN, MS, PhD, FACMI heimar@denf.epm.br SBIS-Presidente (2004-2006)

2. Prontuário Inventado por médicos e enfermeiros para garantir que se lembrassem individualmente dos fatos sobre cada paciente, e assim, todos os profissionais envolvidos no cuidado pudessem ter a mesma informação. Slee, Slee e Schmidt, 2000

3. Prontuário médico • Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente. • Informações • subsidiar diagnósticos, tratamentos, controles gerenciais.

4. Histórico • Hipócrates – sex V a.C. • Influencia o médico a fazer o registro • Propósitos do prontuário: • Refletir de forma exata o curso da doença • Indicar as possíveis causas da doença • Registro cronológico • Prontuário orientado pelo tempo

5. Séc. 19 • Informações e anotações no prontuário baseadas no que os médicos ouviam, sentiam e viam. • 1816 – Laenec inventa o estetoscópio

6. Histórico 3 • 1880 – Willian Mayo • Médicos mantinham um registro de anotações das consultas de todos os pacientes, de forma cronológica em um único lugar. • Dificuldade em localizar informações sobre um paciente • 1907 – Clínica Mayo adota um arquivo separado para cada paciente • Paciente prontuário médico centrado no paciente

7. Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”. Florence Nightingale 1820-1910 Fonte: Johns Hopkins Nursing School

8. Atendimento em saúde Diferentes locais ambulatório enfermaria centro cirúrgico UTI casa de repouso ...

9. Atendimento em Saúde • Participação de múltiplos profissionais • médicos • enfermeiros • nutricionistas • fisioterapêutas • psicólogos • …

10. Prontuário - funções • Suporte à assistência ao paciente, como fonte de avaliação e tomada de decisão e como fonte de informação a ser compartilhada entre os profissionais de saúde; • Documento legal nos autos médicos; • Suporte à pesquisa clínica, estudos epidemiológicos, avaliação de qualidade e ensaios clínicos;

11. Prontuário - funções • Apoio ao ensino • Gerenciamento e serviços: faturamento, autorização de procedimentos, administração, custos,…

12. Dado Clínico • Heterogêneo • sinais vitais: planilhas e gráficos • exames laboratoriais: tabelas • Raio-X, tomografia: imagem • Observações: texto livre • Anamnese, exame físico: check list • ...

13. Sistema centrado na empresa • Proposta = sobrevivência da empresa • Contexto = o que é necessário para sobrevivência e crescimento da organização e suas metas • Confiança = indivíduo precisa confiar no sistema inteiro • Organização = integração em torno das unidades e funções de operação • Atividade típica = episódios de intervenção • Continuidade do cuidado = gerenciamento de políticas e fluxo de trabalho • Sistema de Informação = unido ao organograma da instituição • Autoridade = unitária e cadeia de gerenciamento da organização • Controle = políticas, regulamentações e gerenciamento

14. Sistema centrado na pessoa • Proposta = sobrevivência do indivíduo • Contexto = o que é melhora a saúde do indivíduo? • Confiança = indivíduo constrói confiança na comunidade, confia em terceiros que mantém as bases de dados • Organização = associado com diferentes e constantes mudanças no conjunto de profissionais e fontes de informação • Atividade típica = adotando o comportamento saudável, ajustando a injúria, auto-gerenciamento, recuperação, aderência aos provedores do cuidado em saúde • Continuidade do cuidado = diz respeito a pessoas e agentes que atuam em benefício do indivíduo • Sistema de Informação = unido ao contexto das necessidades da pessoa (computer literacy, virtual community) • Autoridade = o indivíduo • Controle = o indivíduo, respeitando os limites de regulação: padrões sociais e da comunidade

15. Prontuário Eletrônico do Paciente • Proposta para unir diferentes tipos de dados • variados formatos • épocas distintas • profissionais

16. Prontuário Eletrônico do Paciente Registro eletrônico que reside em um sistema especificamente desenhado para apoiar os usuários, fornecendo acesso a um completo conjunto de dados, sistema de aviso e alertas, como links para bases de conhecimento médico. (IOM, 1997)

17. Prontuário Eletrônico do Paciente Estrutura eletrônica para manutenção da informação sobre o estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo, durante todo seu tempo de vida. (CPRI, 1996)

18. P.E.P. • É um repositório de informações mantidas de forma eletrônica sobre o estado de saúde e de cuidado à saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos. Tang e McDonald

19. Características • Integração da informação • coleta • armazena • distribui nos setores envolvidos • Dados compartilhados, • de acordo com o direto • de acesso

20. Desenvolvimento É um processo! • A digitalização de documentos não pode ser considerada um Prontuário Eletrônico do Paciente, uma vez que não traz mudanças de comportamento e não possibilita a estruturação da informação

21. Etapas evolutivas na criação do PEP • Nível 1 – Registro médico automático • Formato em papel; 50% das informações geradas por computadores • Nível 2 – Sistema de registro médico computadorizado • Muito semelhante ao nível 1, exceto pelo fato que incorpora imagens capturadas via scanner

22. Etapas… • Nível 3- Registro médico eletrônico • Requer que o sistema seja implantado na instituição toda e contenha elementos como integração com sistema de gerenciamento da prática, sistemas especialistas como alertas clínicos e programas de educação aos pacientes; • Nível 4 – Sistema de registro eletrônico do paciente • O escopo de informação presente é maior do que o suposto registro médico. As informações vão além das paredes da instituição que está atendendo o paciente

23. Etapas… • Nível 5 – Registro eletrônico de saúde • Inclui rede de fornecedores e redes locais, tendo o paciente como centro. A informação não é baseada somente nas necessidades dos serviços de saúde; é baseada na saúde e na doença do indivíduo

24. IOM - Atributos - “gold standard” 1. Oferecer uma lista de problema que possa indicar o problema atual do paciente - Indicar o número de ocorrências associadas com o passado e o atual problema 2. Ter habilidade de medir o estado funcional e de saúde do paciente - Dar atenção a medidas de resultado de qualidade do cuidado é imperativo 3. Poder documentar o raciocínio clínico para diagnósticos e conclusões - Meios automáticos para acompanhar os caminhos da tomada de decisão

25. IOM - Atributos - “gold standard” 4. Ser um registro longitudinal e de todo tempo de vida do paciente - Ligar os dados de consultas e atendimentos anteriores 5. Garantir confidencialidade, privacidade, auditoria 6. Oferecer contínuo acesso a usuários autorizados 7. Permitir simultânea e customizada visualização dos dados do paciente pelos profissionais, departamentos, empresas,.. - dado apresentado no formato que é mais usado por estes usuários

26. IOM - Atributos - “gold standard” 8. Apoiar o acesso online a recursos de informação locais e remotos - bases de dados literárias, e-mail, CD-ROM 9. Facilitar a solução de problemas clínicos fornecendo instrumentos de análise de decisão. - sistemas de alerta e de apoio à decisão 10. Apoiar a entrada de dados diretamente pelo profissional - fornecer mecanismo simples e direto de entrada de dados

27. IOM - Atributos - “gold standard” 11. Apoiar profissionais no gerenciamento e controle de custos para melhoria da qualidade 12. Ter flexibilidade para apoiar incorporação de existentes e futuras necessidades das especialidades clínicas - deve ser flexível para poder ser expandido

28. Fatores para o sucesso • Escopo das informações • Todas as informações devem estar registradas,não somente as de pacientes internados • Tempo de armazenamento • Indefinidamente, estando as dos últimos anos disponíveis (média = 5 anos) • Representação dos dados • Texto livre = dificulta ou inviabiliza a recuperação • Dado estruturado e codificado = sistemas de alerta e de apoio à decisão • Terminais de acesso • Número e distribuição • Ponto de cuidado Esperando o Sucesso 1882 – Henrique Pousão Óleo sobre tela 131 x85 cm Museu Nacional Soares dos Reis

29. Riscos e obstáculos • Falta de entendimento das capacidades e benefícios do PEP • Sem entender e conhecer o usuário não pode usufruir os recursos todos • Desenvolvedores = deficiente levantamento das necessidades • Fundamental = profissional de informática em saúde • Padronização • Falta de padrões provoca a perda de muitos recursos • Interface com o usuário • Armazenamento de dados estrturados, entrada de dados estruturada • Texto livre – dificulta a análise Um mar de obstáculos Juan Casero, Ciudad Real Espanha

30. Riscos e obstáculos • Segurança e confidencialidade • Processo legais contra a instituição • Aumentar a falta de confiança dos usuários • Aceitação do usuário • Envolver no processo desde o início • Participar ativamente = evite atitudes de resistência e sabotagem

31. Riscos e obstáculos • Falta de infraestrutura • Troca de dados – padrões de comunicação, • Leis e regras para regulamentar o processo de transmissão • Especialista no desenvolvimento • Redes locais, regionais, nacionais • Aspectos legais • Conteúdo do PEP • Ainda não há consenso • Mudança de comportamento • Estar convencido não significa ter comportamento mudado • Envolver, ensinar, treinar…. Food and Animal Initiative, Oxford), tentar descobrir em qual tipo de fazenda os animais querem viver.

32. Barreiras • Falta de planejamento estratégico • Pouco incentivo para atingir integração clínica • Autonomia institucional dos hospitais • Profissionais • novas funções, novos papéis • Sistemas de informação inadequados • Filosofia administrativa • hospitais gastam em média 1 a 3% do orçamento em sistemas computacionais • industrias gastam 7 a 10%

33. Benefícios • Processo de entrada de dados • Acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais • Comunicação inter-profissional • Proteção dos dados • Melhoria de qualidade dos dados do paciente • Aumento da produtividade • Melhora integridade dos dados

34. Benefícios… • Múltiplos usuários acessam o registro simultaneamente • Melhores relatórios • Menos espaço para estoque • Dados para pesquisa mais acessíveis e confiáveis • Possível redução de custo e otimização de recursos

35. Melhor acesso a Informação • melhoria no processo de tomada de decisão • cuidado mais efetivo • melhor resultado final • redução de custos • Profissional mais informado, qualidade do atendimento melhor

36. Onde encontrar um PEP? Não é possivel atualmente comprar um PEP que esteja de acordo com os princípios do IOM. Nenhum fabricante tem nenhum produto que chega perto da visão de interoperabilidade, da documentação sem papel, dos registros que documentam todo e qualquer cuidado, integrando as bases de dados e bases de conhecimento e oferecendo a segurança necessária. Peter Waegmann, TEPR, 1996

37. Ações para facilitar e direcionar o processo • Identificar e entender os requisitos para o projeto PEP • Desenvolver, adotar e implantar padrões • Envolver os usuários no processo • Pesquisar e conhecer experiências de desenvolvimento • Poder demonstrar eficiência, custo-benefício • Reduzir as limitações legais para o uso, elaborando leis que protejam a privacidade do paciente • Preparar a infraestrutura necessária antes de implantar • Coordenar os recursos e suporte para o desenvolvimento e sua difusão

38. Mais ações… • Educar e treinar usuários e desenvolvedores • Garantir soluções de interface adequadas • Procurar alternativas para redução de custos (tecnologias abertas, projetos colaborativos,…) • Avaliar o processo de implantação do sistema e acompanhar aceitação do usuário • Desmitificar questões de segurança e confidencialidade • Obter apoio incondicional da diretoria da instituição • Poder comprovar o aumento da qualidade no atendimento

39. Papel X Eletrônico • Papel • Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer um relatório, não requer treino especial, não “sai do ar”. • Eletrônico • Acesso simultâneo em locais distintos, legibilidade, suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a análise dos dados, assistência à pesquisa, dados atualizados

40. Desvantagens do PEP • Necessidade de grande investimento • hardware e software e treinamento • Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados • Estar atento a resistências e sabotagens • Demora para ver os reais resultados do investimento • Sujeito a falhas • Hardware e software • Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados

41. Fatores de Sucesso • Cooperação • Programas de tratamento – guias de conduta • Educação da equipe • Padrões • Independente das mudanças organizacionais • Apoiar o acompanhamento de produção, de cuidado e de medidas de custo e qualidade

42. Qualidades de um PEP com sucesso • É rápido – usuários capazes de entrar e recuperar dados com rapidez • Familiar – o registro segue uma interface gráfica familiar convencional • Flexível – permite personalização do estilo de documento, possibilitando atender as necessidades de informação de diversos tipos e por categorias de usuários • Melhora o fluxo de trabalho – melhora e eficiência e a efetividade

43. Arquitetura • De orientado a funções para orientado por processos • Do cuidado hierárquico para em rede • Do documento baseado em papel para o virtual, com recursos multimídia • Atender as mudanças que o cliente/paciente contemporâneo possuem

44. O novo paciente… • De passivo recebedor do cuidado para um indivíduo que faz exigências • Está alerta e mais consciente da qualidade do cuidado que recebe • Quer ter seu registro de saúde disponível • Quer entender a documentação neste registro • Irá demandar um registro único independente do provedor ou local

45. Assim, o PEP… • Apoiar o fornecimento de qualidade no atendimento • Alta qualidade da informação • Produzir correto e rápido acompanhamento das atividades de produção de custo e da equipe • Permitir acompanhamento clínico e de pesquisa

46. Quanto mais transparente, melhor

47. Se procuramos por problemas, nós vamos encontrar e criar mais problemas. Se procuramos por soluções, nós vamos encontrar e criar mais soluções