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ECG IN PEDIATRIA

ECG IN PEDIATRIA. ETA’ PEDIATRICA. NEWBORN : prime 4 settimane di vita INFANT : 1 mese – 12 mesi TODDLER - LITTLE CHILD : 1 – 8 anni CHILD : età > 8 anni ADOLESCENT : 12 – 16 anni. ECG in età pediatrica. Identica metodologia e stessi principi di base rispetto all’ECG dell’adulto, ma…

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ECG IN PEDIATRIA

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Presentation Transcript

  1. ECGIN PEDIATRIA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  2. ETA’ PEDIATRICA • NEWBORN :prime 4 settimane di vita • INFANT :1 mese – 12 mesi • TODDLER - LITTLE CHILD :1 – 8 anni • CHILD :età > 8 anni • ADOLESCENT :12 – 16 anni Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  3. ECG in età pediatrica • Identica metodologia e stessi principi di base rispetto all’ECG dell’adulto, ma… • … alcune caratteristiche peculiari…. “… ECG deve essere considerato uno strumento che si inserisce all’interno di un percorso diagnostico…” (Prof. Bonvicini) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  4. ECG • ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore • Tale registrazione avviene da 12 punti di vista diversi (gli elettrodi) • Quindi ECG è la rappresentazione delle quattro cavità cardiache Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  5. ONDA P • Normali vie di conduzione cardiaca: • Impulso elettrico si forma nel Nodo Seno-Atriale • Depolarizzazione atriale • Propagazione dell’impulso attraverso il Nodo Atrio-Ventricolare, il Fascio di Hiss, le Branche dx. e sx, e la Rete del Purkinje • Depolarizzazione ventricolare • Ripolarizzazione ventricolare in fase precoce e fase tardiva INTERVALLO PR COMPLESSO QRS TRATTO ST ONDA T Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  6. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  7. ELETTRODI CARDIACI • Sono dispositivi sensibili che registrano l’attività elettrica a loro sottostante. Quando un impulso elettrico si allontana dall’elettrodo l’ECG lo registra come un’onda negativa (verso il basso), se si avvicina come un’onda positiva (verso l’alto) • Registrano l’attività elettrica vettoriale e l’elettrocardiografo la converte in onde  è come posizionare tante macchine fotografiche in angolazioni tridimensionali diverse • Posizionamento: Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  8. POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI • Derivazioni bipolari degli arti • Rosso : braccio/polso destro • Nero : gamba/caviglia destra • Verde : gamba/caviglia sinistra • Giallo : braccio/polso sinistro IMP posizionarli almeno a 10 cm di distanza dal cuore D1, D2, D3 Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  9. Braccio destro è sempre + Gamba sinistra è sempre + Si viene così a creare il triangolo di Einthoven Triangolo  che può essere trasformato in un sistema TRIASSIALE (vedi dopo) NB Considerando l’altezza delle onde vale il principio per cui Fisiologicamente: DI + D III = D II Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  10. POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI • DERIVAZIONI UNIPOLARI aVR = braccio destro aVL = braccio sinistro aVF = piede sinistro aVR + aVL + aVF = 0 aVL -30° aVR -150° aVF +90° Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  11. SISTEMA ESASSIALE Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  12. DERIVAZIONI PRECORDIALI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  13. PARAMETRI DA CONSIDERARE • RITMO • FREQUENZA • ASSE ELETTRICO • INTERVALLI : PR, QRS, QT • MORFOLOGIA QRS • RIPOLARIZZAZIONE : ST, T • SEGNI PARTICOLARI : infarto, ipertrofia VALUTA PER PRIME LE DERIVAZIONI D2 E V5 soprattutto per calcoli dei tratti tra le onde Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  14. CICLO CARDIACO NORMALE Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  15. RITMO • Normali vie di conduzione cardiaca: • Nodo SA • Depolarizzazione atriale attraverso il Tratto internodale Anteriore, Medio, Posteriore e fascio interatriale di Bachmann • Nodo AV (quando l'impulso atriale raggiunge il nodo AV si genera una pausa identificata dall'isoelettrica “vera” situata tra l'onda P ed il complesso QRS) • Fascio di His • Branche dx. e sx • Fibre del Purkinje Depolarizzazione ventricolare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  16. ANATOMIA ED ELETTROFISIOLOGIA DEL SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  17. RITMO in ECG • Il complesso QRS è prodotto dalla sola depolarizzazione ventricolare, il passaggio dell'impulso elettrico attraverso il nodo AV, il fascio di His e le branche dx. e sx. non viene registrato dall'ECG. • Le principali anomalie del ritmo cardiaco possono essere “smascherate” verificando i seguenti elementi: • Regolare distanza tra uno stesso tipo di onde (P e QRS) • Presenza dell'onda P prima di ogni QRS e sua morfologia • Presenza del complesso QRS dopo ogni onda P e sua morfologia • Intervallo P-R • Ampiezza QRS Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  18. Ogni P è seguita dal QRS Asse della P è compreso tra + 0° e +90° (la P sinusale è diretta a sinistra e in basso) Onda P non sinusale: Cause: Aritmia (ritmo atriale ectopico, ritmo giunzionale) Cardiopatia strutturale (isomerismo destro, isomerismo sinistro, situs inversus) RITMO RITMO SINUSALE NON SINUSALE Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  19. Una P non sinusale … • Isomerismo destro (2 NSA): • l’asse della P dipende da quale nodo detta il ritmo (tra 0° e 180°; + o - in DI) • Isomerismo sinistro (manca il nodo del seno): • P sicuramente ectopica (atriale basso o giunz) • Situs inversus (asse + 120°, - in DI +in aVF) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  20. ISOMERISMO DX Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  21. ISOMERISMO DX 2 giorni dopo Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  22. D.G. situs inversus, destrocardia, VDDU Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  23. … ATTENZIONE !!!!! Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  24. …verifica la posizione degli elettrodi … Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  25. Principali anomalie del ritmo cardiaco • L'assenza dell'onda Pindica la sussistenza di un pacemaker ectopico localizzato distalmente rispetto al distretto atriale. La morfologia variabile dell'onda P indica, invece, la scarica di impulsi provenienti da focolai atriali diversi (pacemaker migrante); l'attivazione rapida continua e disorganizzata di questi multipli focolai atriali genera la Fibrillazione atriale. • L'assenza del QRS dopo un'onda P indica uno stimolo non condotto a livello ventricolare. La morfologia anomala del complesso QRS identifica un impulso di depolarizzazione ventricolare originato a livello di un focolaio ectopico ventricolare che non segue l'abituale sistema di conduzione ventricolare (fascio di His, branche dx e sx…) decorrendo in modo rallentato. Si genera in questo caso un PVC (Premature Ventricular Contraction) caratterizzato da un complesso QRS più alto e profondo (slargato) in conseguenza di una depolarizzazione ventricolare (dx e sx) che si realizza in modo non contemporaneo. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  26. Principali anomalie del ritmo cardiaco • Un intervallo maggiore di 0.2 sec. (ovvero 5 mm.) indica la presenza di un blocco AV di vario grado. • Un QRS di durata superiore a 0.12 sec.(ovvero 3 mm.) indica la presenza di un blocco di branca. Per localizzarne la sede andranno valutate le derivazioni toracice dx. (V1 e V2) e sx. (V5 e V6) alla ricerca di un QRS con doppia onda positiva R-R' che identifica la mancanza di depolarizzazione sincrona tra i due ventricoli. La camera corrispondente alla branca “bloccata” si depolarizza in ritardo poiché l'impulso verrà condotto solamente attraverso il miocardio controlaterale. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  27. 1) PVC - l secondo complesso QRS si presenta slargato e più profondo rispetto al precedente. Peraltro, l'assenza dell'onda P prima del PVC suggerisce l'evidenza di una extrasistole ventricolare 2) Blocco di branca Dx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di dx 3) Blocco di branca Sx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di sx. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  28. FREQUENZA CARDIACA • FC nel neonato a riposo : 90 – 180 bpm • Durante il pianto : 150 –230 bpm • Aumenta nel I mese di vita, picco fra I e II mese (120-180 bpm), poi si riduce progressivamente : 90-150 bpm a 1 anno 60-130 bpm a 8 anni, 60-120 bpm a 16 anni • Da modificazioni intrinseche del Nodo del Seno Atriale • In condizioni normali il nodo del seno (SA) agisce da pacemaker e regola la frequenza cardiaca entro i range fisiologici • Quando il SA impone un ritmo cardiaco inferiore o superiore alle frequenze fisiologiche per età si parla rispettivamente di bradicardia o tachicardia sinusale Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  29. TACHICARDIA FC > 98 ° percentile FC > 166 bpm (I settimana di vita) FC > 180 bpm (I mese di vita) FC > 150 bpm (I anno di vita) Generalmente tachicardia sinusale : FC < 220 bpm (I anno di vita) FC < 180 bpm (1-8 anni di vita) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  30. BRADICARDIA FC < 2 ° percentile FC < 90 bpm (I settimana di vita) FC < 100 bpm (I mese di vita) FC < 90 bpm (I anno di vita) NB: valore medio dei cicli di 2 atti respiratori La variabilità dell’intervallo R-R con morfologia dell’onda P costante è normale ( aritmia fasica respiratoria) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  31. BRADICARDIA • Neonato < 100bpm (sveglio) • 1-3 anni < 90 • 3-9 anni < 60 • 9-16 < 50 ATTENZIONE: • ! Extra atriali bloccate • ! QT lungo • ! BAV • Fare striscia di ECG lunga Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  32.  FREQUENZA • Se viene meno l'attività di pacemaker del SA, altre zone del cuore (pacemaker ectopici) possono vicariare la funzione del SA imponendo, però, una frequenza differente a seconda della loro collocazione: • Focolaio ectopico atriale: 60-80/min • Focolaio ectopico giunzionale: 40-60/min • Focolaio ectopico ventricolare: 20-40/min Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  33.  FREQUENZA • Una tecnica molto rapida per identificare “grossolanamente” la frequenza in un tracciato ECG consiste nel localizzare una onda R che cade a livello di una linea marcata in neretto e successivamente attribuire agli spazi che la separano dalla successiva onda R, demarcati sempre dalle linee in neretto (distanti 5 mm), la seguente sequenza di frequenze: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  34. ASSE ELETTRICO • L'asse cardiaco corrisponde alla direzione della depolarizzazione; sommando tutti i singoli vettori parziali della depolarizzazione ventricolare si ottiene il “vettore medio del QRS” che rappresenta la direzione globale della depolarizzazione ventricolare. • Nel neonato l’asse QRS è diretto a destra in modo fisiologico • In altro decorre verso il basso e a sinistra Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  35. ONDA P L’ampiezza dell’onda P è l’unico parametro ECG che non mostra sostanziali modificazioni con l’età • 50 ° p 1,4 – 1,9 mm • 98 ° p 2,4 – 2,9 mm La durata aumenta progressivamente dalla nascita all’adolescenza • 50 ° p 50 msec. (80 msec. 12 - 16 anni) • 98 ° p 65 msec. (95 msec. 12 - 16 anni) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  36. INGRANDIMENTO ATRIALE DX Stessi criteri validi per l’adulto : • Ampiezza in II > 2,5 mm • Ampiezza della deflessione positiva in V1 o V2 > 1,5 mm NB: generalmente condizioni che aumentano la pressione atriale dx (SPO-TDF-AT-Ebstein) • Ampiezza della deflessione negativa in V1 > 1 mm2 • Onda P notched in II di durata > 95 ° p NB : • DIV-PDA-Finestra aopo-Truncus-RVPAT • SM, CMP • Cardiopatie con atrio dx gigante Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  37. INTERVALLO PR Si riduce progressivamente nel I mese di vita (fattori autonomici), poi aumenta progressivamente (aumento della massa atriale) • I settimana di vita : 80 –160 msec. • I mese di vita : 70 –140 msec. • I anno di vita : 80 –150 msec. • P-R breve + onda delta: Preeccitazione Ventricolare - WPW - Ebstein, atresia tricuspidale, trasposizione vasi congenitamente corretta, ventricolo dx a doppia uscita, CMPH, rabdomioma/mase miocardiche • P-R lungo: blocco AV I grado - cardiopatie congenite: DIA I o II, DIV inlet, Ebstein, trasposizione vasi congenitamente corretta, cardiomiopatia dilatativa - secondario: miocarditi, farmaci, elettroliti… Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  38. PRE-ECCITAZIONE VENTRICOLARE • PR breve per età ………..< 80 msec. • Onda δ • QRS allargato per età ….> 80 msec. • alterazioni secondarie ripolarizzazione Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  39. QRS • ASSE • DURATA • MORFOLOGIA • NB . Prevalenza ventricolare destra fisiologica … !!! Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  40. ASSE QRS • Neonato a termine : diretto nel quadrante inferiore-dx + 60 ° - + 200° ( mediana 135 ° ) prevalenza dx fisiologica • Neonato pretermine : diretto più a sn e posteriormente + 65 ° - + 174° ( mediana 110 ° ) NB: il rapporto massa LV/RV è : > 1 per EG < 30 sett 1 alla 35 sett 0,8 alla 40 sett 1,5 al 1° mese (asse + 110° ) 2 al 6° mese (asse < + 90° ) Raggiunge il valore dell’adulto (2,5) entro l’anno di vita Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  41. ECG normale NEONATO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  42. ECG normale LATTANTE Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  43. L’ asse del QRS è compreso tra 60° e 160° : • Deviazione assiale sinistra si può trovare in canale atrio-ventricolare, DIA ostium I, DIV inlet, atresia tricuspidale • Iperdeviazione assiale destra si può trovare in Tetralogia di Fallot, stenosi polmonare, trasposizione grossi vasi, Noonan • L’asse della T è compreso tra 0° e 90: • se l’angolo tra l’asse del QRS e della T è > 90° • sospettare sovraccarico ventricolare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  44. DURATA QRS Graduale aumento dalla nascita all’adolescenza I anno di vita : 20 – 80 msec. (50 msec.) Dopo i 12 anni : 30 – 90 msec. (70 msec.) Quindi se < 80 msec. è sempre normale! Può essere aumentato in caso di disturbi della conduzione, preeccitazione, ipertrofia ventricolare, alterazioni metaboliche, farmaci … • L’ampiezza del QRS è influenzata dalla massa cardiaca, la posizione cardiaca, la massa corporea e l’impedenza tissutale • La morfologia del QRS dipende dal rapporto tra la massa del VDx e del VSn, la loro posizione relativa ed eventuali disturbi della conduzione o preeccitazione • Derivazioni clou sono le precordiali destre ( V3R, V1), una precordiale sinistra e due periferiche Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  45. MORFOLOGIA QRS • Q nelle precordiali sn e nelle derivazioni inferiori - durata < 20 msec. - profondità < 6 mm in V6, 8 mm in III NB: • laterale alto coronaria anomala, CMPH, Kawasaki, Duchenne • precordiali dx ipertrofia vdx, TccGV, cuore univentricolare • Q profonde nelle precordiali sn ( > 30 msec., > 6 – 8 mm) ipertrofia vsn, coronaria anomala, Kawasaki, Duchenne Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  46. R prominenti nelle precordiali dx R in V1 5 - 22 mm (1° mese) —> 2 - 21 mm (12° mese) S in V1 0 - 22 mm (1° mese) —> 1 - 18 mm (12° mese) • S profonde nelle precordiali sn S in V6 0 - 10 mm (1° mese) —> 0 - 7 mm (12° mese) R in V6 0 - 18 mm (1° mese) —> 6 - 28 mm (12° mese) • R/S in V1 sempre > 1 (può arrivare a 10!) • Frequente rilievo di onda R o S notched Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  47. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  48. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  49. Pattern RSR’ : prevalenza 5 % nei bimbi < 5 anni • Ampiezza QRS < 98 ° p + 10 msec. • Ampiezza R’ in V1 < 15 mm (età < 1 anno) < 10 mm (età > 1 anno) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

  50. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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