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Analgesia Epidural Que evidencia tenemos?

Analgesia Epidural Que evidencia tenemos?. David Eduardo Ramírez Residente primer año de Anestesiología. Contenido. Historia Anatomía Fisiología Dolor posquirúrgico Anestésicos locales Técnica Evidencia. Analgesia epidural. Historia. 1901: Anestesia epidural caudal

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Analgesia Epidural Que evidencia tenemos?

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Presentation Transcript

  1. Analgesia EpiduralQue evidencia tenemos? David Eduardo Ramírez Residente primer año de Anestesiología

  2. Contenido • Historia • Anatomía • Fisiología • Dolor posquirúrgico • Anestésicos locales • Técnica • Evidencia

  3. Analgesia epidural Historia • 1901: Anestesia epidural caudal • Jean AnthanseSicard-FerdinanCathelin • 1921: Descripción técnica lumbar • Fidel Pagés • 1931: Perdida de resistencia • Archile Dogliotti • 1947: Aguja Tuohy • Edwards Tuohy

  4. Analgesia epidural Historia • 1947: Cateter para infusión continua • Manuel Curbelo • 1979: Peri-raqui en niveles diferentes • Curelau • 1982: Peri-raqui con técnica de doble aguja • Coates y Mumtaz Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, 2006

  5. Analgesia epidural Anatomía

  6. Analgesia epidural Anatomía • 33 vertebras: • 7 cervicales • 12 torácicas • 5 lumbares • 5 sacras • 4 coccígeas • Curvaturas • Apófisis espinosas • Horizontal • Agudo

  7. Analgesia epidural Anatomía • T6 • T12

  8. Analgesia epidural Anatomía • Vertebras lumbares

  9. Analgesia epidural Anatomía 50% esta a 4 cm 80% esta entre 4 – 6 cm

  10. Analgesia epidural Anatomía • Medula • Cauda equina • Raíces

  11. Analgesia epidural Anatomía

  12. Analgesia epidural

  13. Analgesia epidural Efectos fisiológicos • Niveles bloqueados • S. Simpático • T1-T4, Corazón • T5-L1 • Vasos • TGI • Bloqueo Motor

  14. Analgesia epidural Efectos fisiológicos • Cardiovasculares • Arriba T4 - Debajo T4 Respiratorio Gastrointestinales Riñón y vías urinarias Neuroendocrinos

  15. Analgesia epidural Conducción Nerviosa

  16. Analgesia epidural Conducción Nerviosa Anestésico Local • Bloqueo de 3 nódulos de Ranvier • Fibras gruesas nódulos mas espaciados • Bloqueo diferencial fibras: C - Aδ Simpáticas – Dolor Temperatura Aγ Tono muscular Aβ - Aα Motor – Propiocepcion

  17. Analgesia epidural Dolor pos-operatorio

  18. Analgesia epidural Sensibilización Periférica Wall and Melzack's Textbook of Pain, 5th ed.

  19. Analgesia epidural

  20. Analgesia epidural Tractosascendentes Tractosdescendentes ViasPerifericas y Centrales del Dolor Corteza Talamo Mesencefalo Puente Medula Medulaespinal

  21. Analgesia epidural D B Carr et al “ Acute Pain” The Lancet Junio1999

  22. Analgesia epidural Anestésicos locales • Ester • Cloroprocaina • Amida • Lidocaína • Bupivacaina Na • Inicio de acción: pK – Liposolubilidad • Duración: Unión proteínas Anestésico local

  23. Analgesia epidural Anestésicos locales

  24. Técnica

  25. Analgesia epidural Punción Epidural: Equipo • Aguja Tuohy 16 – 18 G, 8-10 cm • Estilete • Adaptador • Jeringa para perdida de resistencia • Filtro • Luerlok • Catéter epidural

  26. Analgesia epidural Punción Epidural: Técnica • Colocar posición adecuada, Decúbito o Sentado • Asepsia y antisepsia • Preparar dosis de prueba • 45 mg lidocaína + 15 mcg de adrenalina

  27. Analgesia epidural Punción Epidural: Paramediana • Nivel torácico • 45° medial y cefálica

  28. Analgesia epidural

  29. Analgesia epidural Identificación de espacio epidural • Solución Salina • Mejora la perdida de la resistencia • Menos punciones dúrales • Menos bloqueos en parches • Aire • Mejora la habilidad de identificar LCR • Mayores complicaciones • Dificultad para insertar el catéter • Parestesias • Inserción intravascular • Punción durar

  30. Analgesia epidural Identificación de espacio epidural • No diferencia efectos adversos significativa • En pacientes con dolor crónico, menor incidencia de cefalea pos punción dural en el grupo de solución salina Use la técnica preferida que le brinde mayor seguridad

  31. Analgesia epidural Largo del catéter epidural • Catéteres en el espacio epidural entre 2 – 3 cm, proveen adecuada analgesia. • Entre 3-4 cm aumenta el riesgo de migración fuera del espacio epidural • Catéteres mas largos aumentan el riesgo de bloqueo unilateral o canulacion venosa La mayoría de los estudios recomienda una distancia de 5 cm en el espacio epidural

  32. Analgesia epidural Dosis de prueba • Propuesta por el Dr. Moore y Batra en 1981 • 45 mg lidocaina + 15 mcg epinefrina • Descartar inyeccion de anestesico intratecal, subdural o endovenosa • Es positiva si se observa • Aumento FC > 10 lpm, TAS> 15 mm Hg • Aumento amplitud onda T > 25% • No se recomienda en población obstétrica • Dosis bajas de anestésico • Falsos positivos • Fentanil 100 mcg Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth Analg 2006;102:921–9

  33. Analgesia epidural Factores que afectan el bloqueo epidural: Paciente • Edad • >60 años, req. <40%: >bloqueo motor y simpático • Altura • No se relaciona. Excepto tallas extremas • Embarazo • Req. < anestésico. Injurtacion venosa, progesterona • Peso/IMC • No afecta Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. AnesthAnalg. 2008 Aug;107(2):708-21.

  34. Analgesia epidural Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos Sitio de punción • Lumbar: No cambia los niveles bloqueados • Cefálico = Caudal • Torácico: según el sitio cambia los niveles bloqueados • Alto: predominio caudal • Medio: Cefálico = Caudal • Bajo: predominio cefálico • Algunos autores refiere una dosis 30% menor. Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. AnesthAnalg. 2008 Aug;107(2):708-21.

  35. Analgesia epidural Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos • Posición • Inicio mas rápido en decúbito o sentado que supino • Dirección de la aguja y posición del catéter • No significancia • Velocidad de inyección • > velocidad mayor nivel de bloqueo • Inicio mas rápido • Mejor bloqueo perineal en epidural lumbar Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. AnesthAnalg. 2008 Aug;107(2):708-21.

  36. Analgesia epidural Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos • Anestésico local (AL) • La cantidad de anestésico se relaciona con el nivel • No existe una relación lineal. • La masa de anestésico es mas importante mas que el volumen • Aditivos a los AL • Bicarbonato, disminuye el tiempo de acción Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. AnesthAnalg. 2008 Aug;107(2):708-21.

  37. Analgesia epidural Nivel de punción Epidural Posición del catéter epidural congruente con el nivel de la incisión BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp  2455-2463 

  38. Analgesia epidural Analgésicos • Los AL+ opiodes no proveen una mejor control del dolor que los AL solos • El uso de solo AL se asocia a hipotensión • Los AL + opiodes tienen un efecto sinérgico • Disminución de efectos adversos • Los opiodes lipofilicossolos epidurales no son mejores que los parenterales BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp  2455-2463 

  39. Analgesia epidural Mezclas recomendadas Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):181-8.

  40. Analgesia epidural Mezclas recomendadas • Curatolo, 2000. Modelo de optimización: • 13 mg/h bupivacaina + 25 mcg/h fentanil • 8 mg/h bupivacaina + 30 mcg/h fentanil • Mejores puntajes de dolor con menos efectos adversos • Las mezclas lidocaína/bupivacaina no aceleran el inicio del bloqueo sensitivo. • Puede producir una recuperación mas rápida • Curatolo M, Schnider TW, Scaramozzino P, Zbinden AM. A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine, fentanyl, and clonidine for postoperative analgesia. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):325-37. • Lee SJ, Bai SJ, Lee KY. The duration of intrathecal bupivacaine mixed with lidocaine. AnesthAnalg. 2008 Sep;107(3):824-7.

  41. Analgesia epidural Y. Lim, A. T. H. Sia, C. Ocampo. Automated regular boluses for epidural analgesia:a comparison with continuous infusión. International Journal of Obstetric Anesthesia (2005) 14, 305–309 P. D. W. Fettes, C. S. Moore. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. British Journal of Anaesthesia 97 (3): 359–64 (2006) Leo S, Ocampo CE, Lim Y, Sia AT. A randomized comparison of automated intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patient-controlled epidural analgesia for labor and delivery.Int J ObstetAnesth. 2010 Oct;19(4):357-64. Epub 2010 Sep 15. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. AnesthAnalg. 2011 Oct;113(4):826-31. Epub 2011 Jul 25. Métodos de administración • Infusión continua • Analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) • Bolos Todos los métodos de administración son efectivos

  42. Analgesia epidural Y la evidencia???

  43. Analgesia epidural Evidencia • Meta análisis iniciales evidenciaban grandes beneficios para analgesia epidural • ↓ Mortalidad, 30% • ↓ IAM, 30% • Neumonía 39% • Depresión respiratoria 50% • TVP 44% • TEP 55% • Cuestionamientos de diseño • Estudios viejo, previo a la profilaxis con Heparinas • Mortalidad peri operatorias altas • Cambio en técnicas quirúrgicas Rodgers A,WalkerN,SchugS,McKeeA,KehletH,VanZundert A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinalanesthesia: results from over view of randomised trials.BMJ.2000;321:276–81.

  44. Analgesia epidural Evidencia • Estudio MASTER • Cirugía abdominal mayor • 6 años, 900 pacientes • Analgesia epidural • No Cambios en morbi-mortalidad • Solo menor incidencia de fracasos respiratorios • Mejor control POP, primeros 3 dias • Diferencia 1 – 1.5 en EVA 0-10 RiggJRA,JanroziKK,MylesPS,SilverBS,PeytonPJ,Parsons RAW. For the MASTER Anaesthesia Trial Study Group. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomisedtrial.Lancet.2002;359:1276–82.

  45. Analgesia epidural Evidencia • Se evaluaron 100 estudios • Incluyo cirugía: • Abdominal • Torácica • Miembros inferiores • Cesarea • Pelvica • Columna • Comparando Vs Opiodes (Bolo, Infusion, PCA) Valor promedio EVA en POP • Mejor control del dolor : • En reposo • Incidental

  46. Analgesia epidural Evidencia

  47. Analgesia epidural Que evidencia entonces tenemos?

  48. Analgesia epidural Beneficios • Cx Abdominal • Mejor analgesia que parenteral, primeras 48 H • Mejora tolerancia a glucosa • Disminución consumo de oxigeno y catabolismo • Disminución episodios de isquemia y arritmias cardiacas • Mejora la oxigenación arterial y mecánica respiratoria, menos episodios de falla respiratoria • No reduce complicaciones tromboembolicas • Acelera la recuperación del Ilio, epidural torácica • Reduce la duración de la hospitalización Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893  Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276–82

  49. Analgesia epidural Beneficios • Cx Ginecológica • Los estudios han sido en histerectomía • Adecuada analgesia pos operatoria • No beneficios en mortalidad ni morbilidad • No beneficios uso intraoperatorio Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893  Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276–82

  50. Analgesia epidural Beneficios • Cx de Aorta • Mejor control dolor en primeras 24 h, 48 h para dolor incidental • Extubacion mas rápida • ↓ a la mitad de complicaciones respiratorias • No reducen las complicaciones cardiacas • Reducción de hipertensión intraoperatoria Nishimori M, Ballantyne JC, Low JHS. Epidural painrelief versus systemicopioid-basedpainrelieffor abdominal aorticsurgery. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005059. DOI: 10.1002/14651858.CD005059.pub2

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