HIPERTENSÃO ARTERIAL NA ADOLESCENCIA

1. HIPERTENSÃO ARTERIALNA ADOLESCENCIA ENF° LUIZA FERRER

2. HIPERTENSÃO ARTERIAL A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença multifatorial, caracterizada por aumento da pressão arterial sistólica (PAS) e/ou diastólica (PAD), em que vários mecanismos estão implicados e mantêm entre si relações ainda não totalmente esclarecidas, levando ao aumento do débito cardíaco e da resistência vascular periférica.

3. HAS São considerados hipertensos os adolescentes que apresentam níveis de PA sistólica ou diastólica acima do percentil 95 para sexo, idade e percentil de estatura, confirmados em duas aferições, em pelo menos três ocasiões diferentes e utilizando-se metodologia adequada. Para o estabelecimento do diagnóstico de hipertensão arterial na criança e no adolescente, seguimos as recomendações do National High BloodPressureEducationProgramWorkingGrouponHipertensionControl in ChildrenandAdolescents, recomenda que seja aferida a PA em consulta de rotina em todos os indivíduos acima de três anos de idade.

4. A aferição da pressão arterial na criança e adolescente ainda não é um hábito na consulta pediátrica, deixando-se de registrar muitos hipertensos.

6. HAS A prevalência da hipertensão arterial na população geral é elevada, estimando-se que 15% a 20% da população brasileira adulta seja hipertensa. Embora predomine em adultos, a prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível, principalmente quando se consideram hipertensos adolescentes cujos níveis pressóricos estão na faixa de distribuição com percentil entre 95o e 99o. De acordo com o III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, sua prevalência em crianças e adolescentes pode variar de 2% a 13%.

7. HAS É importante lembrar que quando se diagnostica e trata precocemente a hipertensão arterial em crianças e adolescentes, previnem-se complicações cardíacas, renais e do sistema nervoso, que interferem na qualidade de vida, e, na maioria das vezes, ocorrem em faixas etárias posteriores, mas não somente nelas. Um dos principais fatores de risco de morbimortalidade cardiovascular, a hipertensão acarreta alto custo social, uma vez que responde por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho em nosso meio.

8. COMPLICAÇÕES CARDÍACASCoronariopatias: infarto agudo do miocárdio (IAM). Hipertrofia ventricular esquerda: insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias e morte súbita. Cabe ressaltar que a hipertrofia ventricular esquerda (espessamento da paredes do ventrículo esquerdo) é fator preditivo da gravidade da hipertensão e muitas vezes já é encontrada em adolescentes.RENAISNefrosclerose: insuficiência renal crônica.SISTEMA NERVOSO CENTRALAcidente vascular cerebral (AVC) isquêmico-mais frequente. AVC hemorrágico.ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICASAlterações características da hipertensão já observadas em adolescentes.ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE HIPERTENSOIdentificar hipertensão arterial secundária. Pesquisar fatores de risco. Observar presença de sinais e sintomas da hipertensão.

9. EXAME FÍSICO No exame físico deverão constar peso, altura, estágio de Tanner e medida da circunferência abdominal. A gordura localizada na cintura indica maior resistência à insulina e, consequentemente, mais possibilidades de complicações clínicas e aumento de pressão arterial. Também significativos no exame clínico são pesquisa de pulsos em membros inferiores e busca de sinais que revelem doenças de base causadoras de hipertensão arterial secundária. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL Para adolescentes entendemos que a investigação laboratorial deverá ser individualizada, respeitando-se a história e o exame físico de cada um. A realização de exames complementares visa buscar a causa da hipertensão e verificar o estabelecimento de eventuais complicações por ela originadas, respeitando-se a peculiaridade de cada caso. inicialmente devem ser realizados hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), uréia, creatinina, eletrólitos e sedimento urinário. Em caso de adolescentes obesos, procedemos à avaliação de colesterol, lipoproteína de alta densidade (HDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL), triglicérides, ácido úrico e glicemia de jejum. A avaliação do aparelho cardiovascular deve ser feita através de ecocardiograma e, quando indicado, devem-se avaliar as artérias renais.

10. Em todos os pacientes com HA confirmada deve-se iniciar a investigação com os seguintes exames: Hemograma; Urina tipo I e urocultura; Na e K; uréia e creatinina; Glicemia de jejum; Insulinemia; Triglicérides; Colesterol total e frações; Raios X de tórax; Ecocardiograma; USG renal (se possível, com Doppler das artérias renais).

11. A anamnese deve incluir história familiar, antecedentes pessoais e perinatais, a fim de identificar fatores de risco como HAS, obesidade, hipercolesterolemia, acidentes vasculares cerebrais ou infarto agudo do miocárdio, diabetes mellitus, hábitos dietéticos e outros. Indagar sobre tabagismo, etilismo, uso de drogas lícitas ou ilícitas, uso de anticoncepcionais hormonais, irregularidade menstrual, uso de suplementos nutricionais, distúrbios do sono, antecedente de doenças renais ou urológicas, síndrome nefróticaou pielonefrite, traumatismos, cardiopatias.

13. Hipertensão Arterial Primária ou Essencial Acredita-se que tenha origem na infância. Estudos sustentam a hipótese de que a origem do processo de hipertensão se dê na vida fetal. Fatores perinatais relacionados à nutrição materna e/ou fetal e o baixo peso ao nascimento têm sido associados a maior número de óbitos por infarto agudo do miocárdio entre adultos e aumento dos níveis de pressão arterial durante a infância. Várias publicações têm mostrado que, além da HAS, outros fatores de risco para aterosclerose se manifestam precocemente, como obesidade e hiperlipidemia (aumento de triglicérides, diminuição de HDL). Hipertensão do Avental Branco Fenômeno frequentemente observado em adultos e adolescentes em que os níveis pressóricos aferidos no consultório são superiores aos obtidos através da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), aos aferidos em casa ou por outras pessoas que não médicos.

14. Os sintomas são muito variáveis e frequentemente os pacientes são assintomáticos, especialmente adolescentes com HAS primária. Da mesma forma os sinais clínicos são mínimos e podem passar despercebidos ou não serem valorizados pelo médico. Nos adolescentes, a queixa principal é cefaléia, que costuma ser confundida com enxaqueca ou vício de refração oftalmológico. Também podem ocorrer: náuseas, vômitos, poliúria e polidipsia, alterações visuais, cansaço, irritabilidade, epistaxe, crescimento deficiente e outros. Alguns sinais e sintomas são proeminentes e sugerem hipertensão secundária: crise hipertensiva ou encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca congestiva, cardiomegalia, retinopatia hipertensiva, entre outros. O exame físico deve ser completo: aferir pressão arterial nos quatro membros, seguindo rigorosamente os critérios metodológicos descritos, calcular índice de massa corpórea, palpar todos os pulsos, tireóide, e procurar sinais clínicos que direcionem o diagnóstico. O exame de fundo de olho deve fazer parte da avaliação de rotina. A investigação laboratorial deve incluir avaliação de fatores de risco e comprometimento de órgãos-alvo.

15. TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO A hipertensão arterial primária é uma doença multicausal, originada por fatores intrínsecos ao indivíduo e exteriores a ele. Logo seu tratamento deve abordar todos esses possíveis fatores, bem como entendê-los para, então, tentar minimizá-los e/ou eliminá-los. Portanto é necessária a participação de uma equipe multidisciplinar. A adolescência se caracteriza por mudanças rápidas na vida do indivíduo, é um período de crescimento, em que a doença é marca de inferioridade perante os demais. Para os adolescentes, a saúde é uma das ferramentas para o sucesso. Assim, o acompanhamento de qualquer doença crônica nessa fase é revestido de grande dificuldade. Quando a doença é assintomática, torna-se ainda mais difícil para eles entenderem que é preciso tratá-la para prevenir complicações na idade adulta.

16. TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO O tratamento não-farmacológico é recomendado para todos os pacientes hipertensos e para aqueles que apresentam níveis normais altos.

17. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Recomenda-se a mudança no estilo de vida, uma vez que diversos estudos mostram correlação positiva entre hábitos indesejados e HAS. As primeiras medidas a serem tomadas são a redução de peso e prevenção do ganho de peso ao longo do tempo, seguidas por atividades físicas regulares (exercícios aeróbicos) e alteração dos hábitos alimentares (diminuir a quantidade de sal dos alimentos, dieta rica em potássio, folhas verdes e fibras); evitar fumo, álcool, medicações que provoquem elevação da PA, etc.

18. ORIENTAÇÃO ALIMENTARNa orientação alimentar ao adolescente portador de hipertensão arterial primária é fundamental seguirmos três princípios básicos:manutenção do peso; mudança de hábitos alimentares; restrição de ingesta de alimentos ricos em sódio. A correlação entre aumento de peso e pressão arterial elevada é agravada na adolescência. Distribuição inapropriada do tempo, excesso de atividades escolares e preço dos alimentos propiciam um consumo exagerado de alimentos de preparo rápido e de baixo custo, levando ao consumo excessivo de gorduras saturadas, hidratos de carbono simples, calorias em geral e alimentos com alto teor de sódio.

19. Podemos citar como orientações gerais para o tratamento nutricional os seguintes itens: Realizar atendimento individualizado; promover educação alimentar de toda a família; em caso de sobrepeso/obesidade, iniciar dieta hipocalórica; retirar alimentos ricos em sódio, mantendo o consumo de sal em menos de 6 gramas/dia (uma colher das de chá); também evitar carnes salgadas, enlatados e conservas, embutidos (linguiça, paio e mortadela), além de outros produtos industrializados, como molhos, caldos de carne e/ou frango, comidas e sopas instantâneas; restringir o ao consumo de gorduras animais, dando preferência aos óleos vegetais; evitar doces, bebidas alcoólicas e açúcar; dar preferência aos temperos naturais (alho, cebola, salsa, hortelã, coentro, manjericão, limão, etc.); utilizar preparações assadas, cozidas, grelhadas ou refogadas; aumentar a ingesta de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio (feijões, ervilhas, vegetais verdes escuros, bananas, melões, cenouras, beterrabas, frutas secas, tomates, batatas-inglesas, laranja, etc.); utilizar alimentos ricos em fibras (grãos, frutas, cereais integrais, hortaliças e legumes, principalmente crus) para melhorar o funcionamento intestinal e diminuir a absorção de carboidratos.

20. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Indicações: hipertensão arterial secundária, hipertensão arterial grave (estágio 2) ou acompanhada de sintomatologia ou lesão de órgãos-alvo, hipertensão leve ou moderada mas sem resposta ao tratamento não farmacológico. Objetivo: reduzir a pressão para valores abaixo do percentil 95. Quando há associação com outros fatores de morbidade, a PA deve ser reduzida para valores abaixo do percentil 90. Princípios gerais do tratamento medicamentoso: • O medicamento deve ser eficaz por via oral • Deve ser bem tolerado • O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas e, se não houver resposta, aumentar gradativamente a dose e/ou associar outro hipotensor de classe farmacológica diferente (quanto maiores as doses, maior a probabilidade de efeitos colaterais) • Respeitar o período mínimo de quatro semanas para aumento de dose ou associação de novo anti-hipertensivo. • Instruir o paciente ou familiares sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e os objetivos terapêuticos • Considerar condições socioeconômicas.

21. O tratamento não-farmacológico sempre deve ser priorizado e, na maioria das vezes, mostra-se eficaz no controle da pressão arterial. No entanto, algumas vezes torna-se necessária a inclusão de medicamentos anti-hipertensivos. Nesse caso, são utilizados diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), antagonistas do cálcio, bloqueadores dos receptores da angiotensina II(BRA II) e alfabloqueadores, entre outros. Deve-se iniciar o tratamento com apenas uma droga na dose adequada. Caso não ocorra o controle desejado, acrescenta-se uma segunda droga.

22. A escolha do anti-hipertensivo deve ser individualizada, iniciando-se com uma única droga em sua dose mínima recomendada. Uma vez atingida a dose máxima sem resultado ou se o adolescente apresentar efeitos colaterais, associa-se um segundo anti-hipertensivo. Todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos são eficazes no controle da PA em crianças e adolescentes e, portanto, a droga de escolha depende, além do fator etiológico, da preferência do médico ou de fatores relacionados ao paciente, como: fator econômico, facilidade de obtenção da medicação no serviço público, etc.

24. CRISE HIPERTENSIVA Definição Elevação abrupta dos níveis pressóricos acompanhada de sinais e sintomas como cefaléia, alterações visuais recorrentes e vasoespasmos ao fundo de olho. Pode ocorrer em indivíduos previamente hígidos ou em pacientes que já eram sabidamente hipertensos. Fisiopatologia Aumento agudo da resistência vascular sistêmica relacionado a agentes hormonais vasoconstritores. Os aumentos acentuados da PA provocam lesão endotelial e posterior necrose fibrinóidedas arteríolas. Urgência Hipertensiva Na urgência hipertensiva a elevação da pressão não é acompanhada de sinais de disfunção orgânica. O paciente pode ser assintomático ou apresentar sintomatologia leve (irritabilidade, cafaléia, dor abdominal). Emergência Hipertensiva Na emergência hipertensiva há manifestações neurológicas, cardiovasculares ou renais (sinais de disfunção orgânica com risco de morte).

25. A gravidade da situação clínica não se correlaciona com o valor específico da pressão arterial, mas com a presença de acometimento de órgãos-alvo. Nos casos de hipertensão grave sempre há risco eminente de complicações. Principais causas de crise hipertensiva na infância e adolescência As causas podem ser transitórias ou permanentes: • Glomerulonefrite aguda ou crônica • Pielonefrite • Coartação de aorta (estreitamento da aorta) • Estenose de artéria renal (estreitamento da artéria renal)

26. Encefalopatia Hipertensiva Ocorre sempre que a pressão arterial ultrapassa os limites de controle do fluxo sanguíneo cerebral, havendo extravasamento de líquido para o espaço perivascular e consequente edema. Em hipertensos crônicos, esse limite é ultrapassado com níveis de pressões mais altos e o mecanismo de auto-regulação cerebral está alterado, de tal forma que esses pacientes são mais susceptíveis a fenômenos isquêmicos quando há redução abrupta da PA. Sinais e Sintomas: Náuseas e vômitos; cefaléia; alterações visuais; crise convulsiva; acidente vascular cerebral; rebaixamento do nível de consciência. Insuficiência Cardíaca: Vasoconstricção periférica, falência biventricular. Quadro clínico: taquicardia; dispnéia aos esforços; hepatomegalia; congestão pulmonar; estase jugular em crianças maiores. Insuficiência Renal: oligúria; uremia; distúrbios hidro-eletrolíticos

27. Investigação na Urgência Lembrar que, quanto menor a faixa etária e mais grave a hipertensão, maior a probabilidade de se tratar de hipertensão secundária. Nos casos graves e sintomáticos, geralmente há causa de base. História, antecedentes e exame físico adequados são essenciais. Devem ser realizados: Hemograma; Eletrólitos; Uréia e creatinina; Complemento total e frações; ASLO; Exame de urina tipo I; Raio X de tórax; ECG; Ecocardiograma assim que possível; USG renal assim que possível; Fundo de olho (papiledema).

28. Tratamento Objetivos: Reduzir gradualmente a pressão arterial para estabilização do quadro, preservando-se órgãos-alvo e evitando-se complicações da terapêutica, como: neuropatia isquêmica do nervo óptico, mielopatiaisquêmica transversa, acidente vascular cerebral isquêmico, insuficiência renal. A redução abrupta pode provocar hipotensão indesejável. A urgência hipertensiva deve ser tratada com anti-hipertensivos orais; as emergências hipertensivas, com anti-hipertensivos endovenosos tituláveis e em unidade de terapia intensiva.

31. COMENTÁRIOS Nitroprussiato de sódio (vasodilatador periférico): é o mais utilizado em nosso meio, menor custo mas com risco de toxicidade grave por seus metabólitos, principalmente se há insuficiência hepática ou renal. Aumenta a pressão intracraniana. Enalaprilato: inibidor da ECA de uso contínuo endovenoso. Boa opção terapêutica nas emergências hipertensivas. Fentolamina (bloquedor alfa exclusivo): agente alfa-adrenérgico, droga de escolha para crises hipertensivas catecolamina-induzidas (feocromocitoma) Fenoldopam: droga de uso recente. Apesar do alto custo trata-se de agonista dopaminérgico de ação rápida com a vantagem de aumentar o fluxo sanguíneo renal e a excreção de sódio. Tem sido considerada droga de escolha em pacientes com hipertensão grave e insufi ciência renal. Dose inicial: 0,1 mcg/Kg/min (máx. 1,6 mcg/Kg/min). Diazóxido: tem efeitos colaterais importantes, retenção de sal e água, hiperglicemia. Hidralazina: pode provocar hipotensão prolongada e de difícil controle. Não tem sido utilizada. Atenção: • Lembrar do uso de diuréticos nos casos de hipervolemia • Ressalta-se que apenas os pacientes em emergência hipertensiva requerem redução imediata da PA, em todos os outros casos prefere-se o uso de anti-hipertensivos orais • À medida que a PA esteja controlada, iniciar introdução de anti-hipertensivos orais