HIPERTIROIDISMO - TIROIDITIS

1. HIPERTIROIDISMO - TIROIDITIS DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H. A. N.

2. HIPERTIROIDISMO - TIROIDITIS OBJETIVOS 1.-Reseñar antecedentes históricos de la enfermedad tiroidea. 2.-Conocer sobre la anatomía del tiroides y sus relaciones 3.-Saber sobre la etiología y las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo y las tiroiditis. 4.-Saber cuáles son los mètodos diagnósticos de la enfermedad tiroidea. 5.- Hacer diagnóstico diferencial de Enfermedad de Graves Basedow, Bocio Nodular Hiperfuncionante y Tiroiditis 6.-Conocer sobre el manejo de las diferentes causas del hipertiroidismo y de las tiroiditis.

3. I.- Antecedentes Históricos 952: Primera tiroidectomía satisfactoria Parry,Graves,Bon Basedow(1825-1840) describen el hipertiroidismo Teodoro Kocher (1800-1840) Berna Suiza, operó más 2000 tiroides con mortalidad de4,5%. Padre de la cirugía tiroidea. Premio Nóbel 1909. Payr (1906) : primer transplante de tiroides Kendall (1915) : aisla la tiroxina.

4. II.- ANATOMIA. Divertículo endodérmico ; aparece a la 3° sem, proliferación en base de lengua, desciende adherido a faringe por el conducto tirogloso. Al final del 2° mes ocupa posición definitiva delante cartílago cricoides, conducto se solidifica y desaparece. TIROIDES SUBMENTONIANO

5. Quiste del conducto tirogloso : persistencia del epitelio ductal Peso : 15-20 gr ,irrigación 4-6 cc/gr/min forma - relaciones -irrigación - drenaje venoso.

6. III.- FISIOLOGIA. Función: producción h.tiroideas para desarrollo y regulación metabolismo basal Formación de hormonas tiroideas 1- I en tiroides oxidado I reactivo se añade a residuos tirosilo 2- obteniendo MIT- DIT ACOPLAN T3 y T4 liberadas a circulación

7. Secreta T4 20 v mas que T3 Transporte : TBG 80%, transtiretina (prealbúmina) 10%, albúmina 10% T4 T3 y T3 inversa en la periferia, T3 10-15 v mas afinidad por los receptores que T4 • ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. • Aumenta el consumo de oxigeno • Estimula la síntesis de proteínas • Influye sobre el metabolismo de CHO y lípidos • Aumenta la fosforilacion oxidativa • Potencia la acción del glucagón y las catecolaminas

8. Efecto acelerador sobre los procesos mentales • Aumento de la disociación de oxigeno de la Hb • Disminuye el colesterol circulante • Catabolia reservas endógenas grasa y proteínas ( pierde • peso) • Aumenta la T° corporal • Aumento del gasto cardíaco • Esencial para los ciclos menstruales y la fertilidad • Imprescindibles para maduración ósea y pulmonar.

9. IV-VALORACION DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD TIROIDEA • Pruebas de función tiroidea • T3 y Tiroxina libre • TSH serica 3ª • T3 y T4 totales* (se altera por concentración de prot) • Indice de tiroxina libre* • Captación de T3 por resina (RT3U)* • Captaciòn tiroidea yodo radioactivo

10. Anticuerpos antitiroideos • contra receptor TSH • anti-microsomas • anti-tiroglobulina • anti-peroxidasa • Otras • Tiroglobulina: seguimiento post-qx Ca tiroides • Calcitonina: Ca medular de tiroides

11. Valoraciòn de la anatomía del tiroides • 1-Ultrasonido: quiste • sólido • calcificaciones 2-Ganmagrafìa: nódulos calientes / fríos (hiper o hipofuncionantes) NODULO CALIENTE NODULO FRIO TIROIDES NORMAL

12. 3-Doppler color 4-BAAF 5-TAC 6-IRM

13. Preoperatorias • Ca++ y Fósforo (función basal de paratiroides) • Laringoscopìa indirecta • Rx tórax (bocio retroesternal) V.-HIPERTIROIDISMO Definición: Hiperproducciòn hormonal por el tiroides Tirotoxicosis: Manifestaciones clínicas, bioquímicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas.

14. Tirotoxicosis asociado a hipertiroidismo • Enfermedad de Graves-Basedow (60-70%) • Bocio Multinodular Tòxico (Enfermedad de Plummer) • Adenoma Tiroideo Tóxico • Hipertiroidismo yodoinducido (Jod Basedow) (autonomìa funcional tiroidea latente) SECUNDARIO. • Exceso producciòn TSH : adenoma hipofisiario (resistencia retroalimentaciòn hormona tiroidea • Tumor trofoblàstico: mola, coriocarcinoma (HGCH estimula receptor TSH) • Hiperemesis gravìdica: vìa HCGH

15. Tirotoxicosis no asociado a hipertiroidismo • Tiroiditis • Tirotoxicosis facticia: (ingesta excesiva de hormona ó • tejido tiroideo) • Producciòn ectòpica hormona: struma ovàrico metàstasis tumor folic.

16. VI.- ETIOPATOGENIA • Graves Basedow (bocio difuso tóxico) • 4-10v más en mujeres que hombres, 20-50 años • Factores genéticos, anticuerpos contra receptor TSH • Tríada clásica: bocio, hipertiroidismo, oftalmopatìa.

17. Oftalmopatìa: edema, infiltración linfocitos,cèl plasmà- ticas,neutròfilos y fibrosis en m. oculares y tej retroocular, depósito proteoglicanos Anatomía Patológica.

18. 2. Bocio Multinodular Tóxico (BMNT) Predomina mujeres, edad avanzada Puede superponerse a bocio multinododular Nódulos con funcionamiento autónomo : - heterogeneidad folicular, fact crecim y bociòg, - presencia ò déficit I, mutac gen receptor TSH Predominan mx cardiovasculares.

19. 3. Adenoma Tóxico (Nódulo de Cope) Tumor folicular con funcionamiento autónomo Patogenia: mutación gen codificador del TSH-R Sx menos graves que Graves Todos >2,5cm diámetro, la mayoría >3cm

20. Manifestaciones Clínicas • Cardiovasculares . Muscular • S.N.C. . Oseas • Piel y faneras . Sexuales • Tubo digestivo . Examen Físico • Hipertiroidismo apático (ancianos) • Dermatopatìa infiltrativa (1% Graves) • Tríada Clásica (Graves) • Oftalmopatía de Graves ( 5% ) • edema periorbitario, quemosis, proptosis, diplopía, • disminución agudeza visual, úlceras corneales. lagrimeo

21. VII.- DIAGNOSTICO • Signos y Síntomas • TSH sensible/ultrasensible(0.1-0.2 /0.01-0.02mUI/L) • TSH 4°generación(<ó=0.004) • TSH suprimida, T4 libre aumentada: en el 95% • excepto enfermedad hipofisiaria. • T3 libre y T4 libre han sustituìdo a T3 y T4 Totales • Ganmagrafìa (si no oftalmopatìa) • Doppler color • Ultrasonido, BAAF y resto para dx diferencial

22. Situación clínica: Femenina 30 años que consulta por alteración en la concentración de T3 y T4 totales, las que están aumentadas, paciente sin síntomas de tirotoxicosis, Posibilidades? Femenina de 35 años,con hx de nerviosismo, palpitaciones, trastornos menstruales, insomnio, taquicardia, temblor fino, se le palpa un nódulo en el tiroides, no doloroso. Posibilidades diagnósticas Exámenes a enviar?

23. VIII.- TRATAMIENTO • Antitiroideos de síntesis (tionamidas) + beta bloqueante. • Iodo radioactivo (I 131) • Cirugía • 1.- Tratamiento en Enfermedad de Graves Basedow • propanolol 30-60mg c/6-8 hrs, atenolol 25-50mg día • metimazol 15-60mg día (Ventajas) • propiltiuracilo 100-200mg c/4-6h (ventajas)

24. Objetivo: Estado eutiroideo 3-6 sem Duración:1-2 años, con disminución gradual hasta do- sis mìmima mantenimiento. Suspensión , Remisión 10-50% Complicaciones: agranulocitosis (<1/200), otras . • Después de estado eutiroideo • - mantener Tx • - I 131 • bocio grande, sx compresivos • - Cirugía endotoràcico • fracaso/c.i Tx médico

25. Individualizar Tx según edad, sexo, severidad, tamaño, preferencia. Oftalmopatìa : 64%mejora, 22% estable, resto empeora manejo conjunto con oftalmólogo. • 2.- Tratamiento en Bocio Multinodular Tóxico • Antitiroideo, B Bloqueante • Yodo 131: ancianos,alto riesgo qx • Remisión es rara bocio pequeño • Cirugía :bocio grande, sx com- • presivos, jóvenes.

26. 3.- Tratamiento en Adenoma Tiroideo Tóxico • Antitiroideos, B Bloqueante • I 131 • DESPUES • Cirugía • IX.- PREPARACION PREOPERATORIA • Estado eutiroideo • Lugol p.o. 10 días antes.

27. X.-CIRUGIA • Tiroidectomía total, subtotal, lobectomía • Mortalidad: 0.12% • Morbilidad: 0.5-3% • - sangrado con formación de hematoma • - lesión nervios larìngeos • - lesión paratiroides • - Tormenta Tiroidea • - Recurrencia

28. VI. TIROIDITIS. . Definición : Infiltración del tiroides por células inflamatorias. • Clasificación : • 1.- Aguda supurada : Bacteriana 2. Subaguda : Granulomatosa de Quervain (viral - predisp. genética?) Linfocítica aguda (autoinmune - bacteriana) 3. Crónica : Linfocítica crónica de Hashimoto (autoinmune ) Fibrosa invasora de Riedel. Etiología desconocida. Fibro- sis en otros lugares. Supuradas (TB, micosis) No supuradas (sarcoidosis , amiloidosis) Manifestaciones Clínicas 1.- Aguda : Las del proceso inflamatorio. 2.-Subaguda : Pasa 4 etapas : hipertir - eutir - hipotir - recuperación 3.-Crónica : Bocio leñoso , hipotiroidismo , síntomas compresivos.

29. Diagnóstico : Historia y examen físico , PAAF, anticuerpos antitiroglob antimicrosomas, T3T4 libre,TSH, Ultrasonido , ganmagrafía Manejo Médico : 1.-Antibiótico , drenaje , aine. 2 y 3 .- Prednisona , aine , B-Bloqueante , hormona Tiroidea (hipotiroid) Manejo Quirúrgico * Síntomas Compresivos * Sospecha de malignidad * Estética ? Pronóstico Depende del tipo : Resolución en 100% de agudas. 90-75% de resolución en las subagudas Hipotiroidismo gradual en las crónicas Malignidad (Hashimoto pero incidencia es baja)

30. RESUMEN • El tiroides se origina por proliferación epitelial del agujero ciego en la • base de la lengua. • Las hormonas tiroideas son reguladoras del metabolismo basal. • Métodos Diagnósticos • 1-Pruebas de función tiroidea 2- Pruebas inmunológicas • 3-Imagenología 4-PAAF. • Hipertiroidismo : Graves Basedow , Bocio Multinodular , Adenoma Hiperfuncional. • Tratamiento : Antitiroideos , Yodo radioactivo , Excisión quirúrgica. • Troiditis : Infiltración del tiroides por células inflamatorias. • 1- Aguda • 2- Subaguda : Granulomatosa y linfocítica. • 3- Crónica : Hashimoto , Riedel. • MANEJO : Médico • Quirúrgico : Descomprimir vía aérea, no se puede descartar CA, estética. • Pronóstico : Recuperación 75-100% • Hipotiroidismo gradual.