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TRANSPLANTE de PULMÃO: INDICAÇÕES ATUAIS

TRANSPLANTE de PULMÃO: INDICAÇÕES ATUAIS. J. J. Camargo - Porto Alegre –RS jjcamargo@terra.com.br. INDICAÇÕES MAIS FREQÜENTES EM 10500 Tx. Candidato Ideal ao Transplante de Pulmão.

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TRANSPLANTE de PULMÃO: INDICAÇÕES ATUAIS

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Presentation Transcript

  1. TRANSPLANTE de PULMÃO: INDICAÇÕES ATUAIS J. J. Camargo - Porto Alegre –RS jjcamargo@terra.com.br

  2. INDICAÇÕES MAIS FREQÜENTES EM 10500 Tx

  3. Candidato Ideal ao Transplante de Pulmão • Paciente com menos de 65 anos, portador de pneumopatia terminal, sem resposta a outros tratamentos, sem outras co-morbidades, com expectativa de vida menor que 2 anos, com boa estrutura familiar, e determinação de viver.

  4. Transplante de Pulmão : • Assinale a AFIRMAÇÃO CORRETA em relação aos • fatores de risco em Tx de Pulmão: • ( ) A história de hepatite C é uma contra-indicação absoluta • ( ) Os pacientes com osteoporose são sempre sintomáticos • ( ) A contra-indicação mais comum em enfisema é a co- existência de coronariopatia grave • ( ) A fibrose pulmonar decorrente de doenças do colágeno não tem indicação de transplante

  5. Transplante de Pulmão Contra-Indicações. • Condição clínica instável • Comprometimento de órgãos alvo (fígado, rim , SNC) • Coronariopatia (cineangio depois de 40 anos de idade) • Neoplasia com menos de 3 anos de evolução • Hepatite B • Hepatite C com dano hepático significativo • Sorologia para HIV • Más condições sociais, analfabetismo • Problemas emocionais

  6. Transplante de pulmão • Assinale a Afirmação Correta: • ( ) A história de toracotomia prévia aumenta o risco cirúrgico • ( ) A presença de hipertensão pulmonar é o fator de maior valor preditivo de risco em Tx • ( ) Neoplasia prévia é contra-indicação formal • ( ) Traqueostomia contra-indica o transplante

  7. Transplante de pulmão • Paciente de 38 anos, com fibrose pulmonar severa, sem resposta ao corticóide, em uso crescente de O2, evolui para a insuficiência respiratória necessitando de VM. • Sem evidência de infecção. Hemodinamicamente estável.

  8. Transplante de pulmão • Questão: Qual é a probabilidade desse paciente sair do respirador ? • ( ) Mais de 50% • ( ) Menos de 20% • ( ) Zero, a menos que possa ser transplantado • ( ) Depende da resposta ao aumento da imunossupressão

  9. Transplante de Pulmão • Vale a pena colocar em Ventilação Mecânica um paciente com Fibrose Pulmonar ? • O acompanhamento de 27 casos de FPI mostrou que o único sobrevivente foi um paciente que conseguiu ser transplantado. • Conclusão: A menos que haja a perspectiva de um Tx o paciente com fibrose não deve ser colocado em VM. • Stern J-B, Mal H, Groussard O, et al : Prognosis of Patients With Advanced Idiopathic Pulmonary Fibrosis Requiring Mechanical Ventilation for Acute Respiratory Failure. Chest, 120:213-219, 2001

  10. CR, 38 anos, fibrose pulmonar, Recife-PE Pós-op imediato com injúria de reperfusão e Rx de alta hospitalar

  11. CR, 38 anos, fibrose pulmonar, Recife-PEEvolução radiológica em 5,5 anos – CV: 76%

  12. Transplante de pulmão Contra-Indicações Relativas • Analfabetismo • Idade cronológica x biológica • Dependência de corticóide (>20 mg prednisona/dia) • Determinadas neoplasias • Osteoporose • Coronariopatia tratável • Ventilação mecânica

  13. Fibrose Pulmonar:I.S.G. feminina 42 anos – Rio Claro-SP • Alta dependência de O2 (6-7 l/min), PSAP : 80 mmHg, aumento de cavidades D. Cintilografia perfusional: 29% à esquerda

  14. Fibrose Pulmonar:I.S.G. feminina 42 anos , alta dependência de O2 (6-7 l/min), PSAP : 80 mmHg, aumento de cavidades D. Cintilografia perfusional: 29% à esquerda • Afirmativa Correta neste caso: • ( ) O transplante provavelmente será à direita • ( ) A HP torna obrigatória a CEC • ( ) Quando é necessária a CEC é mandatório transplantar o pulmão D • ( ) Em fibrose o transplante deve ser bilateral

  15. Tx em Fibrose Pulmonar:I.S.G. feminina 46 anos – Rio Claro-SP 4 anos pós- Tx de pulmão E com transferência subtotal da perfusão (95%)

  16. Transplante de Pulmão em Fibrose Pulmonar Idiopática INDICAÇÕES CV < 60% Expectativa de vida < 18 meses Hipoxemia progressiva Hipertensão pulmonar secundária • Perda de peso • Piora progressiva apesar do tratamento clínico, com baixa resposta ao tratamento imunossupressivo. • Necessidade crescente de oxigênio

  17. Inclusão em lista para Tx em FPI Mais modernamente, a dosagem de Surfactante (proteina A >45 ng/mL e D>110 ng/mL), a eliminação mais rápida do technecium inalado na cintilografia, e o número aumentado de focos de fibroblastos na biópsia de pulmão, tem sinalizado para uma forma mais grave de doença Tendência moderna é que o paciente com fibrose passe a ser acompanhado por um grupo de transplante a partir do diagnóstico.

  18. JP, 64 anos, fibrose pulmonar severa.Em uso contínuo de O2. 25% de perfusão à direita • Que transplante indicaria? • ( ) Bilateral ( ) Unilateral E ( ) unilateral D ( ) Cardiopulmonar

  19. JP, 64 anos, fibrose pulmonar assimétricaTransplante unilateral D. Rx de tórax 4 anos depois do Tx – Cintilografia com 75% da perfusão à D

  20. JP, 64 anos, fibrose pulmonar severa.Em uso contínuo de O2. 25% de perfusão à direita • Que transplante indicaria? • ( ) Bilateral ( ) Unilateral E ( ) unilateral D ( ) Cardiopulmonar

  21. JP, 64 anos, fibrose pulmonar assimétricaTransplante unilateral D. Rx de tórax 4 anos depois do Tx – Cintilografia com 75% da perfusão à D

  22. O Transplante aumenta a sobrevida do paciente • com Fibrose Pulmonar? • 28 pacientes transplantados x 16 pacientes que morreram em lista de espera e 2 pacientes ainda em lista ativa (grupo controle) • Sobrevida após transplante de pulmão foi de 79.4% em 1 ano, 63.5% em 2 anos e 39% em 5 anos. • A análise multivariada demonstrou que o transplante de pulmão reduz o risco de morte em 75% (p=0.03) em fibrose pulmonar. • Thabut G; Mal H; Castier Y; Groussard O; Brugière : Survival benefit of lung transplantation for patients with idiopathic pulmonary fibrosis. • J Thorac Cardiovasc Surg -2003; 126: 469-75

  23. FIBROSE PULMONAR: Transplante Unilateral ou Bilateral? • Experiência do Barnes Hospital de 1988 a 1998: 45 pacientes transplantados. • 32 transplantes unilaterais • 13 transplantes bilaterais • RESULTADOS: • Não houve diferença entre os dois grupos quanto a mortalidade peri-operatória 9,4% no UTx e 7,7% no BTx, com média de 8,9%. • Percentual de injúria de re-perfusão e tempo médio de internação (22 dias) também foi comparável. • Sobrevida em 1 ano (75,5%) e 5 anos (53,5%) semelhante nos dois grupos. • Meyers, BF, et al: Single versus bilateral lung transplatation for idhiopatic pulmonary fibrosis: a tem-year institutional experience.J.Thor. Cardiovasc. Surg. 2002:120:99

  24. VT, masc., 30 anos, trabalhou com jato de areia por 10 anos, dispnéia intensa. Dependência progressiva de O2.

  25. Silicose Pulmonar e Tx de Pulmão • Assinale a Afirmação Incorreta: • ( ) Todos apresentam hipertensão pulmonar • ( ) O transplante deve ser bilateral • ( ) É bom candidato para Tx unilateral. • ( ) Muitos desenvolvem tuberculose subseqüentemente

  26. Masc, 33 anos com Fibrose Pulmonar secundária à SILICOSE Pré-operatório e Pós-operatório tardio de Tx de pulmão esquerdo

  27. Pré e Pós-operatório tardio de Tx de pulmão por silicose

  28. OL, 60 anos, DPOC severo, Dependente de O2, VEF1: 13% -PaCO2: 57 mmHg,- PMAP: 45 mmHg Que alternativas terapêuticas se pode oferecer a este paciente ? ( ) CRVP ( ) Transplante ( ) Reabilitação ( ) O2

  29. TRANSPLANTE DE PULMÃO EM ENFISEMA • MOMENTO DE INCLUSÃO EM LISTA • Expectativa de vida < 2 anos • FEV1 < 20% • Hipercapnia e Hipoxemia progressivas • Piora clínica gradativa • Aumento da PAP (sinais inequívocos de cor pulmonale descompensado)

  30. Inclusão em lista por Enfisema • Mais recentemente os seguintes elementos têm sido referido como indicadores de que se deve apressar a inclusão em lista de espera por DPOC: • - Impossibilidade de cirurgia de redução de volume pulmonar, • - Presença de doença homogênea, • - Deficiência de alfa-1 antitripsina, e • - Índice de massa corporal (IMC) < 20

  31. Assinale a Afirmação Incorreta em Transplante de pulmão em Enfisema: • ( ) O transplante aumenta significativamente a expectativa de vida do enfisematoso. • ( ) Para o mesmo grau de dispnéia o enfisematoso seco tem menor expectativa de vida que o DPOC com componente bronquítico importante. • ( ) Paciente com enfisema e PAP > 30 mmHg tem uma expectativa de vida em 5 anos de apenas 15%. • ( ) Sobrevida em 2 anos é de 50% quando um paciente é admitido com PaCO2 > 51 mmHg.

  32. TRANSPLANTE DE PULMÃO EM ENFISEMA • MOMENTO DE INCLUSÃO EM LISTA • Expectativa de vida < 2 anos • FEV1 < 20% • Hipercapnia e Hipoxemia progressivas • Piora clínica gradativa • Aumento da PAP (sinais inequívocos de cor pulmonale descompensado)

  33. Inclusão em lista por Enfisema • Mais recentemente os seguintes elementos têm sido referido como indicadores de que se deve apressar a inclusão em lista de espera por DPOC: • - Impossibilidade de cirurgia de redução de volume pulmonar, • - Presença de doença homogênea, • - Deficiência de alfa-1 antitripsina, e • - Índice de massa corporal (IMC) < 20

  34. Assinale a Afirmação Incorreta em Transplante de pulmão em Enfisema: • ( ) O transplante aumenta significativamente a expectativa de vida do enfisematoso. • ( ) Para o mesmo grau de dispnéia o enfisematoso seco tem menor expectativa de vida que o DPOC com componente bronquítico importante. • ( ) Paciente com enfisema e PAP > 30 mmHg tem uma expectativa de vida em 5 anos de apenas 15%. • ( ) Sobrevida em 2 anos é de 50% quando um paciente é admitido com PaCO2 > 51 mmHg.

  35. G.R. 60 anos, masc. Belo Horizonte, MG. Enfisema severo. VEF1: 13%. Rx pré-op e Pós-op de Tx Unilateral D

  36. AC, masc, 62 anos, enfisema difuso severo, tratada com transplante unilateral D. Rx pré-operatório e 1 ano pós-Tx de pulmão direito

  37. Transplante em Enfisema: Aprendizado É o transplante tecnicamente mais simples. Transplante recomendável para iniciar um programa Raramente é necessária a CEC. Nas formas simétricas preferência pelo lado D. Pulmões menores que a cavidade favorecem a hiper-insuflação do pulmão nativo. • Alternativas: • Transplante Bilateral • Transplante Unilateral com doador maior.

  38. JS. 59 anos, enfisema grave, FEV1 19%, em uso contínuo de O2. Altura 1,67 m , peso : 70 Kg. Pulmão Esq: 27% da perfusão.

  39. Em Tx Unilateral por enfisema, um doador de mesmo tamanho implica em hiper-insuflação do pulmão nativo e menor ganho funcional. FEV1 pós- Tx: 49% do previsto

  40. LS. 59 anos, FEV1 21%, recebeu um pulmão esquerdo de um doador mais alto (1,70 x 1,84 m e mais pesado pesado (67 Kg x 85 Kg). VEF1 pós- Tx: 69% do previsto. Rx de tórax – Pré - Tx Rx de Tórax - Pós-Tx

  41. TRANSPLANTE no ENFISEMA PULMONAR : Unilateral ou Bilateral • INDICAÇÕES • Enfisema Puro • Paciente > 50 anos Tx Unilateral • Enfisema c/ Supuração ou • Paciente < 50 anos Tx Bilateral

  42. TGC, feminina, br, 44anos, dispnéia progressiva aos esforços, com agravamento nos últimos 2 anos. Rx de tórax: hiper-insuflação pulmonar. CT de tórax com achados abaixo: Qual a sua hipótese diagnóstica ?

  43. Qual a sua hipótese diagnóstica: • ( ) Fibrose pulmonar idiopática • ( ) Linfangioliomiomatose • ( ) Sarcoidose • ( ) Enfisema difuso severo

  44. Linfangioliomiomatose Pulmonar Dificuldades diagnósticas: Muitas vezes tratada como asma ou DPOC. História de pneumotórax recorrente deve alertar para o diagnóstico de LAM. Imagem da TC de alta resolução é altamente sugestiva.

  45. Linfangioliomiomatose Pulmonar • Pistas para o Diagnóstico: • Mulher jovem com doença pulmonar intersticial, associada a algum grau de hiper-insuflação pulmonar, pneumotórax ou quilotórax (eventualmente quilopericárdio) • Manifestações extra-pulmonares da doença (angiomiolipoma renal, ascite quilosa, etc)

  46. Imagem de Angiomiolipoma:

  47. Linfangioliomiomatose Pulmonar • ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS • - Tratamento clínico com hormônios: o uso de progesterona não parece retardar a progressão da doença. • Taveira-DaSilva AM: Decline in lung function in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with or without progesterone. Chest - 2004; 126: 1867-74 • - Ooforectomia • - Transplante de pulmão em formas avançadas (FEV1 < 25-30%) • Tx Unilateral ou Bilateral ?

  48. Fem. 44 anos. Há 2 anos, trombose venosa profunda em MIE e depois disso vários episódios compatíveis com TEP. PaO2: 55 mmHg, teste dos 6 min: 290 m com SatHb final de 85 %. PSAP : 33 mmHg Cintilografia perfusional D:86,5 % E:13,5% Que exame solicitaria a seguir para decidir a conduta ?

  49. Arteriografia seletiva APE: obstrução do ramo descendente da artéria pulmonar esquerda. Em ramos arteriais subsegmentares do lobo superior, há alterações compatíveis com tromboembolismo no passado. Que tratamento proporias neste caso: ( ) Tx unilateral esquerdo ( ) Tx bilateral ( ) Tromboendarterectomia E ( ) Anti-coagulação + Filtro de Cava

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