Comentarios sobre la Propuesta de Reforma al Sistema de Salud

1. Comentarios sobre la Propuesta de Reforma al Sistema de Salud Leonardo Villar 20º Foro Farmacéutico de la ANDI Cartagena, junio 6 de 2013

2. Avances después de la Ley 100 • Aumento de la cobertura en particular en estratos bajos • 33% a principios de los noventa • 57% en 1997 • 96% en el 2011 • Gasto de bolsillo • 44% en 1993 • 30% en 1997 • Menos de 15% en 2011 • Oferta de infraestructura médica y hospitalaria • Indices de hospitalización al año mayores al promedio de la región: 8% o 9% según ECV de 2010 y ENS de 2007, vs 5% en México Fuente: DANE.

3. ¿Cuáles son los mayores problemas del actual sistema? (I) • Indefinición sobre el concepto del derecho a la salud de los colombianos que debe ser financiado con recursos públicos - Casos paradigmáticos: hormonas para el crecimiento o cambios de sexo • Explosión de gastos No POS, vía tutelas y CTC: ¿cerca de 3,5 billones de pesos anuales? • Gastos No POS reconocidos por FOSYGA: $ 1,87 billones en 2012 • Gastos glosados (pero pagados por EPS a las IPS): $ 1,07 billones en 2012 • Gastos por presentar (¿no pagados a las IPS por falta de liquidez del las EPS?): $ 1,15 billones adicionales, buena parte de los cuales corresponderían a 2012 • Altos niveles de iliquidez que se transmiten a lo largo de toda la cadena de actores del sistema • Pasivo consolidado de las EPS con IPS: $6,65 billones a dic de 2012 (cálculos de Augusto Acosta con base en información de Supersalud)

4. ¿Cuáles son los mayores problemas del actual sistema? (II) • Falta de estímulos para el funcionamiento de las EPS del régimen subsidiado • Mismas prestaciones pero UPC inferior • Contratación del 60% de los servicios con IPS públicas • Diferencias regionales excesivas • Entidades politizadas y sin supervisión eficaz 5. Fallas de supervisión • Gran dispersión en calidad de los servicios prestados por las diferentes EPS • Gran dispersión en capacidad financiera de las EPS como aseguradoras • Debilidad institucional de la Superintendencia de Salud, que no ha podido exigir los capitales requeridos para que las EPS funcionen con solvencia • Necesidad de garantizar rentabilidad y claridad en las reglas del juego a los agentes del sector para estimular las inversiones necesarias

5. ¿Se resuelven los problemas en la propuesta de Ley Ordinaria? Elementos centrales de la reforma: • Manejo centralizado de los fondos en Salud-Mia • Riesgo de un gran FOSYGA • ¿Más eficiente una gran entidad pública que un conjunto de entidades compitiendo entre sí? • Manejo directo de recursos que convierte todos los pagos del sector en pago de recursos públicos • Reemplaza EPS por Gestores • No hay plena claridad sobre incentivos y funciones • Compatibilidad entre incentivos a eficiencia e incentivos con pago por desempeño y resultados en salud requiere detalle que no está en la Ley

6. ¿Se resuelven los problemas en la propuesta de Ley Ordinaria? Elementos centrales de la reforma: • Integración de POS y no POS por principios activos y definición de lista negativa • ¿Por qué no se hace mediante revisión del POS? • ¿Cómo se financia? • Idea desaparece en Ley Estatutaria • Descentralización de supervisión y gestión • Elementos importantes en la Ley que permiten delegación de funciones a entidades territoriales • Riesgo de mayor segmentación entre regiones con buena y mala salud • Se restringe posibilidad de redes de servicios integradas nacionalmente • ¿Lo demás requiere la ley, o un ajuste administrativo y presupuestal?

7. Comentarios e inquietudes como las anteriores llevaron al Gobierno a aceptar una discusión reposada del proyecto del Ley Ordinaria en la próxima legislatura…. …pero el Proyecto de Ley Estatutaria presentado con mensaje de urgencia por parte del Gobierno contiene varios de los puntos más polémicos de la Ley Ordinaria y algunos adicionales

8. ¿Qué papel cumple la Ley Estatutaria? • Objetivo previsto era reglamentar y delimitar el derecho fundamental a la salud que debe ser cubierto con recursos públicos • No cumple ese objetivo y sí plantea múltiples problemas…

9. Problemas del Proyecto de Ley Estatutaria (1) • Creación de un sistema público único de pago por todos los servicios. • Ley Estatutaria, que debería concentrarse en desarrollar el principio fundamental del derecho a la salud, entra en la definición de procedimientos • El Proyecto establece que los recursos del Sistema, “serán manejados de forma unificada por una entidad del nivel nacional encargada de realizar los pagos, giros o transferencias de manera oportuna a los agentes que participen del mismo”. • Incluso en sistemas de salud totalmente públicos, como los que tienen varios países europeos, los pagos de los servicios se hacen con distintos grados de descentralización en la búsqueda de eficiencia. • Centralizar todos los pagos en una institución pública nacional puede exacerbar los problemas que hoy existen en los flujos de recursos de la salud, en alto grado asociados a una entidad centralizada de carácter nacional (FOSYGA)

10. Problemas del Proyecto de Ley Estatutaria (2) • Eliminación de autorizaciones: El proyecto establece que “para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá de ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud, salvo en aquellas circunstancias que determine el Ministerio de Salud y Protección Social”. • Prohibir los trámites administrativos hace que se pierda la posibilidad de regular costos y unificar criterios de gestión. Distinto sería regularlos y supervisarlos. • El proyecto anticipa los Gestores de Salud previstos para la Ley Ordinaria y paradójicamente les elimina posibilidades de actuar en procura de la eficiencia en la prestación de los servicios, que se supone sería su principal función.

11. Problemas del Proyecto de Ley Estatutaria (3) • Eliminación del Plan Obligatorio de Salud y creación de un Plan de Salud Implícito • Solo se pueden excluir servicios o procedimientos mediante discusiones con los potenciales beneficiarios. • Se establecen principios generales para dichas exclusiones, pero se avanza poco en definir los límites del derecho a la salud, que era su principal objetivo. • No se asigna consideración alguna a los costos y a los beneficios potenciales • ¿Cómo se definirá si los cambios de sexo o las hormonas para el crecimiento deben ser pagadas por el sistema público de salud? • Implícitamente se sugiere que los recursos públicos podrían destinarse a servicios y procedimientos médicos que deban hacerse en el exterior cuando no estén disponibles en el país. • En ninguna parte hay una estimación del costo fiscal

12. Problemas del Proyecto de Ley Estatutaria (4) • Ambigüedad sobre planes complementarios y sistemas de medicina prepagada, que hoy cubren a 1,5 millones de personas en Colombia • El proyecto establece que el plan de salud implícito “es unificado para toda la población” e “incluye todo lo necesario” • En países como Francia y Holanda, más del 90% de la población cuenta con seguros complementarios de salud, lo que implica que no todo está incluido en sus generosos sistemas públicos. • Es inconsistente con el proyecto de Ley Ordinaria, que planteaba que quien ofreciera estos planes recibiría parte de la UPC y cubriría plenamente la salud del afiliado.

13. Problemas del Proyecto de Ley Estatutaria (5) • Autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. • Se presta a problemas en situaciones en que la decisión debe tomarse bajo incertidumbre sobre la efectividad de tratamientos alternativos y diferencias grandes en cuanto a costos de cada una de las opciones. • ¿La autonomía profesional debe darse sin ninguna consideración a los costos? • El proyecto establece que los trabajadores de la salud “estarán amparados por condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar sus conocimientos, de acuerdo con las necesidades institucionales”. • Sin perjuicio de los buenos propósitos, ¿se elimina la posibilidad de contratación con trabajadores que hayan decidido actuar como emprendedores independientes, sin contratos laborales estables?

14. Temas adicionales • Incentivos y controles de precios • Incentivos inadecuados, como los que genera un comprador único de servicios a nivel nacional, impiden la competencia y hacen inevitables los controles de precios en medicamentos, servicios y procedimientos médicos • Los controles de precios se requieren en algunos casos pero pueden minimizarse con competencia y sistemas de información adecuados • Dilema de las enfermedades huérfanas • No se plantea esquema de reaseguramiento público con fondo especial que cubra las enfermedades huérfanas de alto costo. • Estigmatización de integración vertical • Necesidad de controles para evitar abusos no debe conducir a decisiones que van contra la eficiencia • Paradoja con obligatoriedades de contratación del 60% con IPS públicas • Integración vertical en caso de sector público se mantiene 4. Necesidad de fortalecimiento financiero de las EPS o las Gestoras • Se requieren recursos y para que el sector privado los ponga se requieren reglas del juego claras y estables

15. En resumen Tanto el proyecto de Ley Ordinaria como el de Ley Estatutaria plantean buenos propósitos, pero…. • Destruye las partes del sistema actual que han funcionado razonablemente bien y que han permitido grandes avances durante los últimos 20 años. • Hacen poco para corregir los problemas más urgentes que tiene actualmente el sistema • Pueden tener enormes costos fiscales que no han sido estimados

16. Gracias