ÄR DET NÅGON MENING ATT ANVÄNDA PARACETAMOL?

1. ÄR DET NÅGON MENING ATT ANVÄNDA PARACETAMOL? Jan G. Jakobsson Leg Läk, Med Dr, Docent Karolinska Institutet Karolinska Sjukhuset Sabbatsberg Närsjukhus Stockholm mail: jan.jakobsson@ki.se

2. Kvalitet postoperativt • Smärta < 3 • PONV ?!? • Tidig mobilisering • Kunna äta & dricka

3. Läkemedelsverket allmänt kring läkemedelsval

4. Paracetamol inom postoperativ smärtbehandling • All medel och tekniker • (med rimlig/hög säkerhet) som kan bidra till att bibehålla en god smärtlindring men också minska behovet av opioider är av värde. Prof H Kehlet BJA 2005

6. Ett bra läkemedelsval • God effekt • God & bred dokumentation

7. Postoperativ smärtbehandlingMcQuay et al BMJ 1997

8. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004602. REVIEWER'S CONCLUSIONS: Single doses of paracetamol are effective analgesics for acute postoperative pain and give rise to few adverse effects.

9. Ett bra läkemedelsval 3. Få bi-/sidoeffekter Tolereras väl i kliniska doser

10. Vs. placebo - illamående

11. Vs. placebo - yrsel

12. Ett bra läkemedelsval 5. Kan kombineras med andra läkemedel Har gynnsamma effekter i kombination med andra preparat

13. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. CONCLUSION: • Paracetamol is a viable alternative to the NSAIDs, especially because of the low incidence of adverse effects, and should be the preferred choice in high-risk patients. • It may be appropriate to combine paracetamol with NSAIDs Hyllested et al Br J Anaesth. 2002 Feb;88(2):199-214.

14. ..en smärtsignal

15. Multimodal analgesi

16. Multimodal analgesi • … kombinera analgetika med olika verkningsmekanism och sidoeffektsprofil i syfte att ge en god effekt med minsta möjliga förekomst av bi/sidoeffekter

17. Anaesthetic service for the new millenniumThe perioperative multi-modal approach

18. Intraoperativ multimodal analgesi Marcain då såret sluts Inhaled anestesi Fentanyl vid inductionen Xylokain före incision

19. Postoperativ multimodal analgesi opioids I.v. oralt NSAID / Coxibs paracetamol intravenöst oralt

20. Paracetamol • Verkningsmekanism • Övervägande perifert verkande, • exakt mekanism oklar • Biverkningar • Mycket få biverkningar i kliniska doser • Överdosering kan leda till leverskada • Preparat • Paracetamol, • Tabletter, brustabletter, Suppositorier, mixture och intravenös beredning

21. Perifert verkande analgetika steroider Centrala effekter ASA, NSAID’s ? paracetamol ?

22. Farmakodynamik • Den analgetiska effekten sammanhänger troligen med att paracetamolmolekylen kan fånga upp och oskadliggöra fria OH-- och O--radikaler, som bildas vid till exempel en vävnadsskada.

23. Farmakodynamik • Paracetamol hämmar inte enzymet prostaglandinsyntetas (vilket NSAID gör). Det är dock möjligt att den analgetiska effekten till en del kan förklaras genom annan inverkan på syntesen av prostaglandiner och leukotriener.

24. Farmakodynamik • Den antipyretiska effekten beror på påverkan på värmereglerande centra i CNS, varigenom värmeavgivningen ökar. • Paracetamol påverkar inte trombocytaggregation eller blödningstid. • Paracetamol tolereras i allmänhet väl av patienter med överkänslighet mot acetylsalicylsyra.

25. New perspectives on paracetamol • ... at the same time, there is great interest in the mechanisms of the therapeutic actions of paracetamol and its effects on the different isoforms of cyclo-oxygenase. Prescott LF.Drugs. 2003;63 Spec No 2:51-6.

30. Biverkningar (FASS 2005) • Vanliga (>1/100) Övriga: Rodnad av rektalslemhinnan (gäller suppositorier). • Sällsynta (<1/1000) Allmänna: Allergisk reaktion.Hud: Exantem, urtikaria, angioödem.Lever: Leverskada.Urogenital: Kreatininstegring.

31. Biverkningar (FASS 2005) • Leverskada vid användning av paracetamol har uppträtt i samband med alkoholmissbruk. Vid långtidsanvändning kan risken för njurskador inte helt uteslutas.

32. Acetylsalicylsyra • Verkningsmekanism • Övervägande perifert verkande, • Hämnig/blocker av bildandet av prostaglandiner, leukotriener och tromboxan • Biverkningar • Mag besvär, gastrit, ulcus • Ökad blödningsbenägenhet • Överdosering kan leda till alvarig intoxikation • Preparat • ASA • Tabletter, brustabletter, Suppositorier, mixture

33. Nonsteroidala antiinflammatoriska medel NSAID • Verkningsmekanism • Övervägande perifert verkande, • Hämnig/blocker av bildandet av prostaglandiner, leukotriener och tromboxan • Biverkningar • Mag besvär, gastrit, ulcus • Ökad blödningsbenägenhet • Överdosering kan leda till njurpåverkan, leverpåverkan • Preparat • NSAID • Tabletter, brustabletter, Suppositorier, mixture och intravenösa beredningar

34. COX-II inhibitors Nussmeier N. at al. N Engl J Med. 2005 Feb 15

35. Selektiva COX-II-hämmare Coxiber • Verkningsmekanism • Övervägande perifert verkande, • Hämnig/blocker av bildandet av prostaglandiner, leukotriener utan nämnvärd påverkan på tromboxanbildningen • Biverkningar • Mag besvär, gastrit, ulcus • Misstänks kunna öka risken för kardiovaskulära events, AMI, stroke etc. • Preparat • Tabletter, brustabletter, Suppositorier, mixture

36. Morfinpreprat • Verkningsmekanism • Företrädesvis centrala effekter inom hjärna och ryggmärg, effekter på opiatreceptorerna • Biverkningar • Rikligt med bieffekter • Gastrointestinala • Illamående, förlångsammad GI-passage • Andningspåverkan respiratorisk depression • Allmän sedering • Urinretention • Gallkolik • ….. • Preparat • morfinanaloger • Tabletter, mixture, plåster och intravenös beredningar

37. NMDA-blockerare • Verkningsmekanism • Blockerar/hämmar NMDA transmissionen • Biverkningar • Hallucinationer, mardrömmar, • Sympatikusstimulering • Preperat • Ketamin • injektionsberedning

38. Farmakokinetik Metabolism: • Paracetamol metaboliseras främst i levern via två huvudvägar: • glukuronidkonjugering och sulfatkonjugering. • Den sistnämnda vägen blir snabbt mättad vid doseringar överskridande terapeutisk dos. • En liten del (mindre än 4%) metaboliseras av cytokrom P450 till ett reaktivt intermediat (N-acetylbensokinonimin) som under normal användning snabbt detoxifieras av reducerat glutation och utsöndras via urinen efter konjugering med cystein och merkaptursyra. • Vid en kraftig överdosering ökar dock mängden av denna toxiska metabolit.

39. Metabolism Ok metabolism ! ”toxisk metabolism”

40. Farmakokinetik Elimination: • Metaboliterna av paracetamol utsöndras huvudsakligen i urinen. • 90% av den administrerade dosen utsöndras inom 24 timmar främst som glukuronidkonjugat (60–80%) och sulfatkonjugat (20–30%). • Mindre än 5% elimineras oförändrat. • Halveringstiden i plasma är 2,7 timmar och total clearance är 18 l/timme.

41. Anestesi 2000 – Intensitet Smärta/smärtstimulering Tid……..

42. Anestesi 2000 –morfin preparat “Gold Standard” Intensitet opioid Preemtivt.. eller bara så att terapeufiska koncentrationer finns vid den tidpunkt smärtstimuleringen påbörjas Smärta/smärtstimulering Tid……..

43. Anestesi 2000 –Lokal eller regional bedövning Intensitet lokalanestetika Tid……..

44. Anestesi 2000 –GA - Lokal eller regional bedövning + MAC Intensitet opioid lokalanestetika Tid……..

45. Anestesi 2000 –Multi-modal approach Intensitet opioid lokalanestetika Perifertverkande analgetika Tid……..

46. Anestesi 2000 –Multi-modal approach Intensitet opioid lokalanestetika Perifertverkande analgetika Tid……..

47. Paracetamol Första dos • Tidpunkt för 1:a dos? • När, före, under eller efter? • Hur skall det ges? • Iv bättre än oralt? • Rektal! • Storlek av 1:a dos? • Högre dos bättre än “normal”? • Var går gränsen säker dos?

48. Perifert verkande analgetika Paracetamol • 1 gram x 4 • Startdos; • 20 -30 mg/kg • Max effekt • Maxdos • Sämre resorption rektalt

49. Stående behandling Paracetamol NSAID Coxib Oral opiat Tilläggsbehandling- ”rescue behandling” opioid iv. Oral opiat Efter op

50. Paracetamol • Terapeuftisk plasma koncentration; • 10 - 20 mg/ml • 66 - 122 mol/l