Princípy KBT u porúch správania a detí s ADHD.

Princípy KBT u porúch správania a detí s ADHD. PhDr.Renata Melicheríková NZZ- Ambulancia klinickej psychológie Prievidza Konferencia Lipt.Mikuláš 2013

ADHD a poruchy správania • Ako diagnózy v bežnej ambulantnej praxi veľmi frekventné- v posledných rokoch častejšie • Rôzne typy porúch správania podľa MKCH-F90, alebo F90.1- hyperkinetická porucha správania alebo F91- poruchy správania alebo F92- zmiešané poruchy emócií a správania...

Najčastejšie sťažnosti rodičov: • Moje dieťa neposlúcha...papuľuje...je drzý...nadáva mi...neurobí, čo od neho chcem....neurobí nič na prvý krát...všetko mu musím pripomínať... • Odmieta odísť od PC / nadáva a útočí, keď od neho chcem, aby vypol PC (fenomén posledných rokov) • Nechodí načas zvonku...nepríde, keď ho volám...nezdvihne mi mobil... • Klame, neučí sa, provokuje....

Otázka • Je toto všetko naozaj problémom dieťaťa?

Udržiavacie faktory • U detí s F90 - dieťa nedokáže korigovať prejavy ochorenia- trestanie za nepozornosť, výčitky zo strany okolia, zaradenie dieťaťa do role problémového, porovnávanie s ostatnými deťmi; komunikácia s dieťaťom je kritická a dráždivá • Takéto reakcie vedú k opozícii, k predráždenému reagovaniu dieťaťa, konfliktnej komunikácii s autoritami...hľadá si miesto v partii, dochádza k zneužívaniu NL, alkoholu...vystupňovaniu porúch správania z pôvodne nevinných prejavov instability

Udržiavacie faktory u porúch správania • Pokiaľ sa nepodarí porozumieť príčinám patologických vzorcov správania, nie je možná úspešná liečba • Je potrebné identifikovať okolnosti- v pozadí môže byť rodinná dysharmónia, nadmerné telesné tresty, vzťahová problematika /odmietanie dieťaťa niekým z rodiny/, podobne problémové prejavy u rodiča /agresia, impulzivita, hostilné správanie, alkohol u otca/,citová deprivácia dieťaťa, málo dôsledný rodič, výchovný nesúlad....“demokratická“výchova....

V praxi často prichádzajú neskoro- v adolescentnom alebo pubescentnom veku, kedy vzájomná komunikácia je problémová a patologické vzorce v správaní / dieťaťa aj rodiny/ silno fixované • Práca s touto diagnostickou kategóriou je náročná, často nevedie k úspechu

KB terapia • Spolupráca dieťa-terapeut-vzťahové osoby • Dôležitá je spolupráca, nie vzájomné obviňovanie! • Ako jeden z prvých krokov v terapii: pomôže podrobný rozbor problému : popísať nežiadúce správanie vrátane okolností, za akých vzniklo „zlostí“, „vyrušuje“- môže znamenať čokoľvek • Rozpoznať spúšťače • Pozitívne i negatívne dôsledky, event. „zisky“ z patologických vzorcov správania /napr.upútanie pozornosti okolia, získavanie času na odklad výkonu nepríjemnej povinnosti.../ • Ujasniť si možnosti a ciele v terapii- najmä s rodičom, ale i s dieťaťom

K zmene je nutné: • Prijať, že v rámci vedenia-terapie- sú všetci zúčastnení-teda rodičia i učitelia- nie len dieťa- nútení zmeniť vlastné správanie a reakcie /toto býva najčastejšie „kameň úrazu“/. • Nie je cieľom ukázať chyby vo výchove. • Cieľom je nahradiť nefunkčné výchovné stratégie

Ciele terapie • U väčšiny detí s poruchami správania aj s ADHD možno skôr hovoriť o vedení vzťahových osôb, v terapii dieťaťa sa jedná skôr o jeho podporu, tréningové programy na pozornosť /KUPOZ, COGNI+.../, sebapozorovanie, sebaodmeňovanie... • U väčších detí dobre fungujú dohody-kontrakt rodič-dieťa • Dieťa v komunikácii s terapeutom musí získať inú skúsenosť, než má zo svojho okolia- kľudné reagovanie, bez rozčuľovania sa nad jeho správaním, bez moralizovania a kritiky správania a komunikácia s vypočutím dieťaťa

Je potrebné nájsť spoločný cieľ- psychoterapia má zmysel vtedy, keď sa podarí nájsť spoločný cieľ v trojici terapeut- rodičom- dieťa • Problematické to býva u detí, ktoré sú zaradené v partii, ale aj u detí, ktorých rodičia nie sú ochotní akceptovať potrebu vlastnej zmeny • Pokiaľ dieťaťu alebo rodičovi chýba motivácia k zmene správania, je často terapeut v roli bezmocného diváka – prerušujú kontakt veľmi rýchlo

Na pacienta orientované intervencie • Tréning sociálnych zručností /zvládanie impulzivity, hnevu; akceptácia autority; obmedzenie vnútornej slobody a nezávislosti; dokázať nebrať si veci osobne a nezareagovať hneď... • Tréning sebazvládania- na princípoch KBT založené sebapozorovanie, sebaposudzovanie, sebaposilňovanie • Tréningy pozornosti u detí s ADHD • Kontrakty

Najmä rodič dieťaťa s ADHD je vyčerpaný, odsudzuje ho okolie- potrebuje podporu a prijať dieťa také aké je- s diagnózou,t.j.má mať o diagnóze ADHD čo najviac primeraných informácií, aby porozumel dieťaťu a zbavil sa pocitov viny a prívlastku „neschopného rodiča“

Skúsenosť z praxe ukazuje, že často treba oveľa viac pracovať s rodičmi, než s dieťaťom samotným • Edukácia rodiča o poruche je oporným východiskovým bodom; nasleduje vedenie rodiča s nachádzaním spúčťačov a udržiavacích faktorov problémového správania • Chaotický rodinný systém, tzv.demokratická výchova a závažné vzťahové problémy v rodine dieťaťa sú často pôvodcom problémového správania dieťaťa

Je prínosom, ak rodič odsleduje: • Frekvenciu problémového správania • Konkrétny prejav • Situáciu, v akej sa problémové správanie vyskytuje • Prípadne reakcie okolia a následnú reakciu dieťaťa

Rodič príde so ZH- často už pri jeho písaní vníma súvislosti medzi svojim správaním a reakciami dieťaťa • Pri stretnutí sa hľadajú súvislosti: spúšťače problémového správania u dieťaťa, udržiavacie faktory, zároveň sa pekne zmapujú najproblémovejšie situácie • Často ZH, dobre vypracovaný pomáha aj v diagnostike • Postoje rodiča k ZH odrážajú niekedy aj jeho postoj a perspektívu terapeutických intervencií

Niekoľko všeobecných rád rodičom: V komunikácii dieťaťa s rodičom funguje: • bezprostredne poskytnúť dieťaťu spätnú väzbu, nie moralizovanie: „nepáči sa mi, že...vadí mi, že...“ • neodsudzujeme, nehodnotíme, ale vyjadrujeme svoj pocit • najskôr oceniť, čo dieťa urobilo správne, potom hodnotiť nedostatky • jasné pravidlá

KB postupy • Používať názorné a jasne zrozumiteľné odmeny /fyzický kontakt, drobné hračky pochúťky, výhody, pochvalu, pečiatku.../ • Dodržať pravidlo: Pochvala pred trestom skúsiť teda najprv správanie dieťaťa zmeniť po dobrom a ak počúvne, potom pochváliť. Pokarhanie až v prípade, že ponuku k zmene správania neuposlúchne • Trest:pochvala = 1:3

Zásady v prístupe k dieťaťu s ADHD a poruchami správania • Sústavnosť a dôslednosť • V rovnakých situáciách používať stále rovnakú stratégiu • Nenechať sa vyprovokovať k rozčúleniu, jednať kľudne s rozvahou • Predvídať a plánovať problémové situácie /pred aktivitou, ktorá môže dieťaťu urobiť problémy- predchádzať nude; nedávať mu veľa príkazov naraz; dohoda o odmene a treste; v priebehu aktivity komentovať, ako sa mu aktivita darí; chváliť, ak dodržiava dohodnuté pravidlá; rešpektovať, že v záťaži môže reagovať podráždenejšie a počítať s tým.../

Venovať dieťaťu pozitívnu pozornosť / menšie deti, deti s ADHD/. • Pozornosť je významná odmena • Chváliť jednoznačne: neverbálne pochvaly: objatie, úsmev,pohladkanie, gesto, žmurknutie...+ verbálne pochvaly: „som rád, keď...“, „to je úžasné“, „super“, „fantastické“, „nádhera“, „óóó“,...“pred 6 týždňami si to nevedel tak skvelo“... • Nedávať dieťaťu príkaz formou otázky • Viesť s dieťaťom nezáväzné pohodové rozhovory- vzájomná komunikácia

V terapii je dôležité • Intenzívna výmena informácií medzi terapeutom, dieťaťom a vzťahovými osobami/rodič, učiteľ…/ • Vzájomná podpora • Vyhnutie sa vzájomnému obviňovaniu. • Dieťa bude dobre spolupracovať s tým, koho považuje za prirodzenú autoritu a ku komu má dobrý vzťah

Kazuistika • 11;8 ročný chlapec, odoslaný pre problémy v správaní. • Subj.uvádza:dosť papuľuje mamine, máva zákazy, potom keď sa polepší, tak sa mu to nepáči a okomentuje to, mama mu stále opakuje to isté...ale rozumejú si dobre. Chcel by, aby sa toľko nehádali s mamou, asi preto ho sem mama doviedla. S mamou si najlepšie rozumie. • Chodí do 6.tr., učí sa dobre, mal len trojku z jazyka. Chodí do športovej triedy-basketbal. V škole problémy so správaním nemá, poznámky nenosí. V škole sa cíti dobre, aj na basketbal chodí rád, darí sa mu tam. Býva v úplnej rodine, má malú sestru a nevlastnú starkú- je to mama nevlastného otca. Takto bývajú dva roky, predtým bývali s maminou sami. S vlastným otcom sa nestretáva. Vychádzajú celkom dobre. Asi s mamou si najlepšie rozumie. • Z údaja matky: bývajú u priateľa s jeho mamou; syn s priateľovou mamou sa neznášajú...ona ho neznesie, pretože je strašne živý, ona ho za všetko napomína...jeho to rozčuľuje, tak ju provokuje....porovnáva ho s ostatnými vnukmi...niekedy ráno sa pekne rozprávajú a stačí krivý pohľad a už na seba kričia- navzájom; stačí na to drobnosť. Chlapec ju nesmie osloviť starká, napriek tomu, že mladšia 2 r.sestra chlapca ju tak oslovuje. Niekedy stačí, že sa ráno na seba pozrú, je hádka na svete. Otčim-matkin partner- podmieta spoločné bývanie, chce ostať bývať u svojej mamy, pretože je to finančne výhodnejšie. Dáva jej za pravdu a hádka už skončila aj tak, že chlapcovi povedal, že ho vysťahuje...

ZZ nie je k dispozícii. Dľa údaja matky chlapec bol predčasne narodený, odmalička je v liečbe ako F90. Problémy sú od útleho veku- vo veku 5 r.bol v PL Martin, asi okolo 4-6 rokov bral lieky od psychiatričky, už nevie aké, teraz len chodia na kontroly. • Pri vyšetrení sa dieťa správa prirodzene, v rozhovore je spontánny, prejavuje aj dávku sebakritiky hneď v úvode, ku vzťahu so starou mamou sa spontánne nevyjadruje. V kresbe dominuje symtomatológia organicity- porucha vizuo-konštr.funkcií. Intelektovo veľmi dobre disponovaný. Ochotne sa podrobuje aj menej príjemným úlohám, neoponuje. • V os.vývine: impulzivita, zle kontrolovaná vo vypätých vzťahových situáciách, s pocitmi viny následne. Afekt. dráždivosť v rámci symptomatol. F90. V popredí celkovo vzťahová problematika rodiny, v ktorej Filip žije.

Pri rozbore situácie s matkou: nie je schopná zmeniť spôsob bývania, ani ovplyvniť postoje starej matky, sama s chlapcom žiadny problém nemá. Prioritou je pre ňu zachovanie rodiny a rešpektovanie priateľových výchovných postojov, chcela by, aby sa chlapec naučil ovládať svoje reakcie a aby nebol na priateľovu matku drzý. • Je viac, než pravdepodobné, že pri pretrvávaní tak problémovej komunikácie, dôjde skôr k vyhroteniu vzťahov a zhoršeniu chlapcovho správania.

List triedneho učiteľa kolegom • Milí kolegovia v 1.B! Chcel by som vás zoznámiť so žiakom J.L. v našej triede, ktorý má hyperkinetickú poruchu. Tá sa prejavuje tak, že krátku dobu udrží pozornosť na jednu činnosť. Peťo je v starostlivosti psychiatra, kópiu jeho pravidiel vám prikladám na druhej strane listu. Podľa výsledkov sa zdá, že peťo je nadaný, ale dieťa s ADHD býva často inteligentnejšie, než ukazujú jeho študijné výsledky.

Bolo by fajn, keby ste od začiatku mali pre Peťa pochopenie, a umožnili mu vzdelávať sa podľa jeho možností. Zatiaľ s Peťom nikto nemáme skúsenosť, preto sa zatiaľ nebudeme snažiť o IVP. Prosím Vás však o sledovanie situácie. Pokiaľ budete mať dojem, že sa vyučovanie Peťa neuberá ideálnym smerom, okamžite ma informujte,budeme spolu hľadať riešenia. Pokiaľ by ste chceli, môžete si u mňa zapožičať prúručku o hyperaktivite. Ďakujem za porozumenie, L.B.-triedny 1.B.

Ďakujem za pozornosť!

Princípy KBT u porúch správania a detí s ADHD.