LUMBAR SEMPATİK ZİNCİR ANT. KOM. RAMİ RF UYGULAMASI

1. LUMBAR SEMPATİK ZİNCİR ANT. KOM. RAMİ RF UYGULAMASI Dr. Avni BABACAN

2. Sempatik Blok Sizce Uygun mu?

3. NEDEN SEMPATİK BLOK ?????

4. Efferent lifler bacaktaki kan damarlarına inerve ederler. Bunların cerrahi nörolotik enjeksiyon veya RF harabiyeti periferik damar hastalıkları tedavisinde kullanılır. Afferent lifler için strateji tamamen farklıdır. Sempatik zincir diskin anterior bölümünden bilgi taşıyan afferent lifleri içerir. Başlangıçta tüm bilginin L2 segmentinden girdiği düşünülmekte idi . Son zamanlarda bu girişin en az 3 segmenti içerdiği ve bunların afferent lifler olduğu için ısı lezyonu yerine PRF kullanılması öneriliyor. Diskojenik ağırı için sempatik PRF’de anahtar seviye L2 değil diskin hemen kranialindeki seviyedir.

5. Spinal Nerves: Roots

13. ST: sempatik zincir grc: gri ramus kommunikans vr: ventral rami svn: sinuvertebral sinir ( Bogduk N 1997 Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd ed.)

14. Posterior Longitudinal Ligamente eşlik eden sinir ağı. Okla işaretlenmiş geniş lifler sinuvertebral sinirleri gösteriyor. ( Bogduk N 1997 Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd ed.)

15. L 2/3 diskteki sempatik gangliona doğru giden L1, L2, L3 spinal sinirlerden geçen rami kommunikantesler (beyaz ok). SG: Sempatik gangliyon Muratta Y. Clinical Anatomy 16:108-113(2003)

16. L2 vertebra üzerindeki sempatik gangliondan (SG) köken alan rami kommunikantesin (beyaz ok) genitofemoral sinir ile ilişkisi. Muratta Y. Clinical Anatomy 16:108-113(2003)

17. Diskojenik bel ağrısının olası afferent yolları: Alt seviyedeki lumbar disklerden kaynaklanan ağrı viseral sempatik afferent lifler aracılığıyla L2 sinir köküne gelir ve L2 dermatomunda yansıyan ağrıya neden olur. DRG: Dorsal Kök Gangliyonu SVN: Sinu vertebral sinir ST: Sempatik zincir Shin-Ichiro N. Journal of Bone and Joint Surgery; Jul 1996; 78, 4;

18. L2 seviyesindeki rami kommunikantesler. Bu seviyede 4 rami ayırd edilebiliyor. Sinuvertebral sinir fonksiyonu. Oklar ağrının iletim yönünü gösteriyor. Sempatik zincir aracılığıyle L2 seviyesinde spinal ganglion ile birleşiyor. Raoul S. Surg Radiol Anat (2002) 24: 366–371

19. Sempatik zincir ve rami kommunikantesler: Sempatik gangliona iletilen nosiseptif sinyaller sempatik zincir aracılığıyle yukarı iletilir; Rami kommunikantesler ile L2 spinal sinire ulaşır. Muratta Y. Clinical Anatomy 16:108-113(2003)

20. Disk inervasyonun şeması A- Arka kısım multisegmental olarak inerve edilir. Aferent lifler L4-L5 DRG’ e ya direkt liflerle ya da komminikan rami aracılığı ile ulaşırlar. Daha yukarı seviyelerde lifler sempatikler aracılığı ile giderler. B- Ön kısım aferent lifler T12, L1 ve L2 DRG’ye semp.zincir aracılığıyla ulaşır.

21. L4-L5 Diskojenik ağrı için sempatik bloklar ( ön kısmın innervasyonu) A- L5 seviyesinde blok çok kaudalde olduğu için L4 sempatik zincirinden direkt lifleri içermezler. B- L2 seviyesindeki blok çok sefaladde olduğu için lifler L3-L2 ‘de spinal kanala zaten girmiş olabilirler.

22. Anterior rami ve sempatik blok hedef nokta arasındaki ilişki L2 siniri L3 hedef noktasının medialinden geçerken L3, L4 sempatik zincir için girişim noktasını çaprazlar.

23. L5 düzeyinde sempatik düzeye yaklaşım Normal yaklaşımda (siyah ok) İğne L5 sinirin kranialinden geçer. İliak krest yüksek olduğu için iğnenin aşağı doğru trans.proc.yanından zorlanması sinir ile teması sağlar.

24. Diskojenik ağrı - gerilim ağrısı • Disk anulus fibrozusun 1/3 dış alanı, kısmen de 1/3 orta alanı, • anterior primer ramus, • sinuvertebral sinirler • ramus kommunikans vesempatik sinirler • tarafından innerve olmaktadır • Ayrıca, lumbar diskin, • multisegmental ve bilateral, sempatik innervasyonunun • L2 dorsal kök seviyesinden spinal korda giriş yaptığı gösterilmiştir.

25. SEMPATİK BLOKLAR İntratekal, epidural aralıkta, paravertebral ve prevertebral alanda, periferik sinirler ve postganglionik aksonlarda uygulanabilir. Sempatik bloklarla, tanı ve prognoza yönelik blokları takiben, tedavi edici kalıcı blok uygulaması endikasyonu da konulur

26. Lumbar Sempatik Blok Mandl (1926) ilk kez tanımlamış Nörolitik lomber sempatik blok: Boas 1990; Stanton-Hicks 1990, Wilson 1990 RFTC ile lomber sempatik blok: Slujter 1988, Sri Kontha 1989

27. Lumbar Sempatik Blok • Endikasyonlar • Bacakta dolaşım bozuklukları (Arteriosklerotik sorunlar, hastalığı, emboli vs) • Ağrı; CRPS, fantom ağrısı, stumpf ağrısı, herpes zoster,kansere bağlı ağrılar vs • Hiperhidrozis, eritromelalji, akrosiyonozis.

28. Lumbar Sempatik Blok Kontrendikasyonlar • Enjeksiyon alanında veya sistemik bir enfeksiyon • İlaçlara allerjik reaksiyon • Kanama diatezi • Bazı anatomik anomalilerin varlığı

29. Lumbar Sempatik Blok Komplikasyonlar Nevralji (genitofemoral özellikle nörolitik ajan uygulanması ile % 4 -15) Dura, damar veya organ hasarı Disk perforasyonu Osteitis Ejakülasyon sorunları Belağrısı Motor sinir hasarı

30. Lumbar Sempatik Blok Uygulama pron pozisyonda Spinoz çıkıntısının 7.5 - 8 cm laterali iğne giriş yeri Elektrod 150 mm ve 10 mm aktif uç Vertebra korpusuna doğru 450 açıyla mediyale ilerletilir Transvers oluşum aşıldıktan sonra vertebra korpusuna ulaşılır Lateral görüntüde elektrod ucu ön yüzden 2-3 mm içerde AP görüntüde, mediyal, fasetal kolonun orta hattında Kontrast enjeksiyonu sırasında resistans olmamalı

31. Oblik planın sağlanması A- Oblikliği gösteren düzlemler B- Oblik plandaki radyolojik görüntü spinoz proc.kontlateral Fasetal kolonun üzerine uzanmakta. C- B’nin şematik çizimi Kırmızı: Sup. ve İnf. Eklem proc. Mavi: Transvers proc. Siyah:Spinoz proc

32. Aksial rotasyonun sağlanması A- Tranvers proc.si yolumuzdan çekmek için aksial rotasyon yapılması B- Sonuç yaklaşımın düzlemleri

33. Transvers proc. Teması önlemek aksial rotasyon yapılması A- Başlangıç pozisyonu. Transvers proc. (ok) hedef noktaya ulaşımı engeliyor B- Aksial rotasyon sağlandıktan sonraki pozisyon. Transvers proc. (ok) hedefin (x) kranialinde C- B’nin şematik çizimi

34. Final iğne pozisyonu A- 3 Boyutlu CT görüntüsü, hedef alan kırmızı nokta B- Oblik görünüm C- A-P görünüm iğnenin ucu faset eklemlerin seviyesine yönlendirilmiş D- Lateral görünüm

35. Kontrast madde yayılımı A- İğne çok lateral pozisyonda ise kontrast kolaylıkla psoasa yayılabilir. B- Siyah ok kontrastın psoasa yayılımı gösteriyor iğne 1mm daha ilerletildikten Sonra kontrast sempatik zincir çevresine yayılıyor Beyaz (ok)

37. Lumbar sempatik blokşematik ve floroskopik lateral görünüm

39. A, B, C lezyon yerlerini gösteriyor.

40. Lumbar sempatik blok -iğne yerleşimleri L2 L2 L3 L3 L4 L4 Lateral görünüm AP görünüm

41. Lumbar Sempatik Blok • 50 Hz 1 V sensoryal stimülasyonda belde rahatsızlık • Kasıklarda parestezi:Dikkat-genitofemeoral sinir • 2 Hz 3 V stimülasyon ile motor fasilitasyon yanıtı yok • 60-90 saniye 80 C ısı ile lezyon oluşturulur. • Aynı vertebra gövdesinde elektrod ucu 5 mm anteriora doğru ilerletilerek bir iki lezyon daha • Transdiskal teknik: diskitis?

42. L2 Transvers proses altında, vertebral cisim lateral uç kısmından giriş yeri. “tunnel” görüntüsü

43. L2 Kıvrık-künt RF iğnesi ucu laterale bakacak şekilde İlerletilir.

44. Lumbal Sempatik RF grafi; AP, oblik

45. Lumbal Sempatik RF grafi; AP, oblik

46. Lomber Sempatik Blok

47. ! ! ! • Lumbar ağrı varsa L2, • Omurga boyunca aksiyal ağrı varsa L3, • Bacağın altında ağrı varsa L4, • Dizde veya ayakta ağrı varsa L4 ve L5 • SEVİYESİ LEZYONU DÜŞÜNÜLMELİDİR !!!

48. ! ! ! • Lumbar sempatik bloğun en sık görünen yan etkisi iğnenin sırttaki paravertebral kaslar boyunca yerleşimi sonucu oluşan sırt ağrısıdır. Bu olasılık hastaya önceden anlatılmalıdır. Sıcak torba, buz paketleri, istirahat, kas gevşeticiler gerekebilir.

49. ! ! ! • Lokal anestetiklerin büyük volümlerde enjeksiyonu ciddi sistemik toksik reaksiyonlara yol açabilir. Bu durum test dozu kullanılarak, tekrarlayan aspirasyon yapılarak, epinefrin içeren solüsyonlar kullanılarak ve EKG monitörizasyonu ile önlenebilir.

50. ! ! ! • İstenmeyen subaraknoid enjeksiyonlar nadiren iğne yanlışlıkla dural ponksiyon yaptığında oluşur. İğnenin boyu ve çapının küçüklüğü nedeniyle CSF’nin serbest akışı engellenebilir. • Düşük doz lokal anestezik enjeksiyonu ile spinal anestezinin test edilmesi 15 ml lokal anestezik verilmesi ile oluşacak total spinal bloğu engeller.