ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003. Semmelweis Egyetem I. Belklinika

1. ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003. Semmelweis Egyetem I. Belklinika

2. A csontfájdalomdifferenciál diagnosztikája(a teljesség igénye nélkül) Szekeres László dr., Hévíz

3. A fájdalom-ambulancia forgalmi adatai

4. A fájdalom anamnézise • Hol fáj ? • Mikor fáj ? • Milyen jellegű a fájdalom ? • Milyen tünetek lépnek fel a fájdalom mellett ? • Mivel befolyásolható a fájdalom ?

5. Fájdalom • tartalma szerint: • akut vs. krónikus • intenzitása szerint: • enyhe-közepes-súlyos • mechanizmusa szerint (napi rutin számára): • gyulladásos vs. mechanikai

6. Irodalmi eredmények placebo-kontrolált; kettős-vak, hosszú- távú, vagy „remedicatio” jellegű vizsgálat (cél: placebo effektus kiszűrése)* a terheléses és nyugalmi fájdalom illetve a mozgásfunkciók vizsgálata (fájdalom-score, VAS - nem objektív) analgetikum-igény mérése

7. Gyógyszer-1 Gyógyszer-2 Placebo 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Weighted mean time (hr) to remedication *Remedicatio ideje Barden et al. BMC Anesthesiol, 2002

8. A csont és a fájdalom • az osteoporosis önmagában elegendő magyarázat-e a fájdalmak etiológiájában? • milyen jel segíthet más anyagcsere csontbetegség fennállásának felvetésében? • a fájdalmak legijesztőbbje a csont tumor, vagy a csont-metastasis

9. A csontfájdalom lehetséges okai • (traumás) törések, stressz-fractura • osteoporosis – minden formája (micro-, macro-fractura) • primer csont-tumorok • metastaticus csont-tumorok • haematológiai betegségek (csontvelő…) • osteomyelitis • egyéb

10. A traumás törés… késői hatásai • elhúzódó törés-gyógyulás • törés-gyógyulás hiánya • álízület kialakulása (nearthrosis!) • avascularis necrosis • myositis ossificans • Volkmann contractura • instabilitás • Algodystropha- RSD

11. A patológiás törés… • Generalizált csontbetegség • osteoporosis • Metabolikus csontbetegség osteomalacia, hyperparathyroidism • Paget betegség • Myelomatosis • Lokális benignuscsontbetegség • Chr. osteomyelitis • Szoliter csont-cysta • Fibrosus corticalis defectus • Chondroma • Primer malignus csont-tumor • Osteosarcoma • Chondrosarcoma • Ewing tumor

12. Stressz-fractura • visszatérő (repetitív) mikrotraumák hatására • pl. az V. metatarsus bázisának törése (Ballerina fracture)

13. A csontfájdalom lehetséges okai • (traumás) törések, stressz-fractura • osteoporosis – minden formája (micro-, macro-fractura) • primer csont-tumorok • metastaticus csont-tumorok • haematológiai betegségek (csontvelő…) • osteomyelitis • egyéb

14. Osteoporosis és a fájdalom radius csípőtáji - femur distalis csigolyatest

15. Az osteoporosis és a fájdalom Az elsősorban csigolyák csontgerendáinak mikrofrakturájának és röntgennel (röntgenmorfometriával) igazolható „makro”fraktúrájának következtében jelentkező, terhelésre kialakuló háti gerinc fájdalom, amely ha mechanikus jellegű analgetikumokra jól reagál.

16. Mitől még ? A megváltozott gerincoszlop statika következtében jelentősen megváltozik a szalagrendszer, a porckorongok terhelése, az izmok eredése és tapadása közötti távolság - mindennek következtében a betegnek panaszai lesznek.

17. Mi lehet még ? Ezzel párhuzamosan a klasszikus mozgás-szegmentumokban a vongálódás következtében gyulladásos (irritatív) jellegű nyugalmi fájdalom jelentkezik. Mindezekre az analgetikumok, ha nincs PG szintézis befolyásolásán keresztül hatásuk (ellentétben a NSAID-kal), ineffektívnek bizonyulnak.

18. …egyéb anyagcsere csont-betegségek

19. A fájdalomcsillapítás helye • A domináns szerep a tercier prevencióban (és a rehabilitációban)! • Mind az akut, mind a krónikus státusz esetében elsődleges helyet foglal el a betegellátásban! A cél: • mielőbbi mobilizálhatóság • életminőség javulása

20. A csontfájdalom lehetséges okai • (traumás) törések, stressz-fractura • osteoporosis – minden formája (micro-, macro-fractura) • primer csont-tumorok • metastaticus csont-tumorok • haematológiai betegségek (csontvelő…) • osteomyelitis • egyéb

21. Primer csont-tumorok

22. …ilyenkor a fájdalom jellemzői • lokális vagy irradiáló • intermittáló • terheléstől független • (még malignusnál sem ritka, hogy) lassan fokozódó és „elviselhető” • nyugalmi jellegű-mélyen ülő-égő jellegű • gyakorta lehet első jel a corticalis infractio, vagy patológiás törés

23. Metastasis • malignus betegségek 30%-ában alakul ki csont-metastasis • ezen betegek esetében a patológiás törés megjelenése 10% • a tumor terjedése: • direkt invasio • haematogen út • lymphaticus út • paravertebralis venás plexus út

24. A fájdalmak legijesztőbbje… • A csontváz: a legismertebb lokalizációja a carcinomás betegek metasztázisainak. • Fizikális és pszicho-szociális problémaként • fájdalom • immobilitás • gyakori hospitalizációs igény • patológiás törés • metabolikus komplikáció (pl. hypercalcaemia)

25. myeloma 95 –100 emlő 65 –75 prostata 65 –75 thyroid 60 hólyag 40 tüdő 30 –40 vese 20 –25 melanoma 14 –45 Carcinoma csont-metastasisok incidenciája1 1. Coleman RE. Cancer. 1997.

26. Klinikai ismérvek (1) • csontvázban a carcinoma metasztázis a harmadik leggyakoribb lokalizáció • patológiás törések előfordulása: a betegek 8-30%-ában • primer tumor: emlő: 50%, vese, tüdő: 10-10%, pajzsmirigy: 5% • leggyakrabban érintett (pl. töréssel) csontok: femur, humerus (proximális terület érintettsége általában megelőzi a distalisét…)

27. Klinikai ismérvek (2) • gerincvelői kompresszió: általában 5% • emlő (20-30%), tüdő (15%) • hypercalcaemia: általában 10% • klinikailag jellemző lumbális régió osteoblastikus metasztázisa = prostata cc. eseteiben

28. Diagnózis • csont scintigraphia: magas szenzitivitás • fals negatív: 8% • fals pozitív: 40-50%

29. Diagnózis (2) • Röntgen kevésbé szenzitív, de kevésbé specifikus is (diff.dg.!!) • CT, MRI szenzitív és specifikus (lehet) • Sine qua non dg.: szövettan!

30. A fájdalom, mint metastasishoz társuló szindróma • Állandósult konzisztens fájdalom • a leggyakoribb megjelenése a csontfájdalmaknak • az érintett terület rányomása a fájdalom fokozódását eredményezi • jellemző a nyugalmi fájdalom

31. A csontfájdalom lehetséges okai • (traumás) törések, stressz-fractura • osteoporosis – minden formája (micro-, macro-fractura) • primer csont-tumorok • metastaticus csont-tumorok • haematológiai betegségek (csontvelő…) • osteomyelitis • egyéb

32. Haematológiai betegségek és a csont fájdalom • AML • gyakorta generalizált csontfájdalommal, ritkábban monarthritissel, vagy migráló polyarthritissel jár, lázzal együtt kialakuló exacerbatiok; secunder köszvény előfordulhat; RTG: osteolyticus területek mellett periostitis jelei • Sarlósejtes-anaemia • kortikális megvastagodása, a csontvelőűr beszűkülésével, medence csontjain és csigolya osteoplasticus met.-hez hasonló eltéréseket mutat, hosszú csöves-csontokon osteosclerosis, asepticus necrosis (combfej); bikonkáv csigolyák alakulhatnak ki, daktylitis hátterében periostitis, cystakkal, jellegzetes koponyacsont eltérésekkel • Thalassaemia • osteoporosis mellett osteosclerosis körülírt necroticus gócokkal – jellemző koponyacsonti eltéréssel

33. A csontfájdalom lehetséges okai • (traumás) törések, stressz-fractura • osteoporosis – minden formája (micro-, macro-fractura) • primer csont-tumorok • metastaticus csont-tumorok • haematológiai betegségek (csontvelő…) • osteomyelitis • egyéb

34. Osteomyelitis • A jellegzetes fájdalom mellett alkalmasint szisztémás tünettan és ritkán jellemző laboratóriumi eredmények –tenyésztés?

35. A csontfájdalom lehetséges okai • (traumás) törések, stressz-fractura • osteoporosis – minden formája (micro-, macro-fractura) • primer csont-tumorok • metastaticus csont-tumorok • haematológiai betegségek (csontvelő…) • osteomyelitis • egyéb

36. „Tárolási” betegségek • Hand-Schüller-Christian betegség • hepato-splenomegalia, fogínyvérzés, exophtalmus, diabetes insipidus, csontfájdalom-path. törésekkel • Letterer-Siwe szindróma • 1-2 éves korban hepato-splenomegalia, lymphadenomegalia, purpura, szeptikus lázmenet, gener. op., vagy körülírt osteolyticus területek • Gaucher betegség (1. chr. viscelaris, 2. acut neuropathias, 3. subac. neuropathias típus) • fentiekhez hasonló, gener. op., vagy sclerotikus széllel körülvett osteolyticus gócok

37. Exostosis catilaginea multiplex • dominánsan öröklődő betegség • gyakori térízület környéki lokalizáció • metaphysisből diaphysis felé növő „ruhafogas” (jellegzetes) • semimalignus – porc-sapkából chondrosarcoma • kompressziós tünetekkel jár(hat) • generalizált forma – növekedési zavarral jár

38. Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

39. ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003. Semmelweis Egyetem I. Belklinika