اهداف آموزشی در این واحد: آشنایی با آناتومی و فیزیولوژی دستگاه تناسلی و پستان

2. اهداف آموزشی در این واحد: • آشنایی با آناتومی و فیزیولوژی دستگاه تناسلی و پستان • بررسی سلامتی و ارزشیابی تشخیصی اختلالات اندام تناسلی و پستان • آشنایی با عفونت ها ، نقایص ساختمانی و تومورهای شایع دستگاه تناسلی و پستان

3. بررسی و درمان مربوط به فرایندهای فیزیولوژِیک زنان در پایان فراگیر قادر باشد: ساختمان و عملکرد سیستم تولید مثل زنان را شرح دهد . چگونگی بررسی موثر فعالیت های جنسی را شرح دهد. علائم و نشانه های تجاوز به عنف و خشونت خانگی را شرح دهد روش های تشخیصی و درمانی در خشونت خانگی را توضیح دهد. اقدامات قبل حین و بعد از معاینات و آزمایشات تشخیصی اختلالات تناسلی را شرح دهد.

5. آناتومی و فیزیولوژی دستگاه تولید مثل زنان : • شامل ساختمان های داخلی و خارجی است . • دستگاه تناسلی خارجی : • ولو • ساختارهاي خارجي ، شامل كليتوريس لب ها • زیر کلیتوریس مجرای ادراری با طول 3 سانت • و در زیر مجرای ادراری مجرای واژن قرار دارد. • در هر یک از طرفین دهانه واژن یک غده وستیبولی قرار دارد. • غدد بارتولن كه مايعي را براي ليز كردن در حين مقاربت جنسي ترشح مي كنند، درست در داخل ورودي مهبل قرار دارند. و خارج از پرده بکارت قرار گرفته • فضایی که بین مقعد و واژن قرار گرفته پرینه نام دارد.

6. Female Reproductive Anatomy Figure 28.11

7. ساختمان های داخلی تولید مثل: • واژن: • مهبل كه مسيري با جدار عضلاني است و پوشیده از غشای مخاطی با طول 10-7/5 سانت ارتباط رحم را با خارج بدن برقرار مي سازد. • در قدام آن مثانه و رحم • در خلف آن رکتوم • قسمت فوقانی واژن فورنیکس است که سرویکس را احاطه کرده است.

8. Uterus

9. رحم: • گلابی شکل- باطول 7/5 و عرض 5 سانت و ضخامت 1/25 • درپشت مثانه • لیگامان گرد: از قسمت قدامی و جانبی به سمت اینگوینال و اتصال به بافت لب های بزرگ • لیگامان پهن: چین خوردگی هایی از صفاق از دیواره های جانبی لگن امتداد یافته و لوله های رحمی را در بر می گیرد. • لیگامان یوترو ساکرال (رحمی – خاجی) از خلف به ساکرال اتصال دارد. • رحم: • دهانه رحم یا سرویکس • جسم رحم یا فوندوس • خلف و بخش از قدام توسط صفاق پوشیده شده است. • قسمت مثاث شکل داخل فوندوس به سمت سرویکس باریک شده و دارای دهانه داخلی و خارجی است. • قسمت فوقانی و جانبی رحم cornua نام دارد.

10. The Ovaries Figure 28.14a

11. تخمدان ها • در پشت لیگامان پهن و لوله های رحمی • بیضی شکل • 3 سانت طول • تخمدان لوله هاي رحمی را مجموعا آدنکس می نامند.

12. Ovaries Figure 28.12a

13. تخمک گذاری • بین سن 14-10 سالگی • در مرحله فولیکولار تخمک با رشد حالت کیستی شده (فولیکول گراف) و در سطح تخمدان پارگی رخ داده و تخمک یا اووسیت به حفره صفاق آزاد می شود. و به طرف لوله های رحمی می رود در صورت برخورد با اسپرم لقاح صورت گرفته بعد از رهایی تخمک سلول های فولیکول گراف زرد شده و جهت آمادگی پذیرش تخم توسط رحم پروژسترون ترشح می کند. • آزاد شدن دوره ای تخمک : تخمک گذاری : 2 هفته قبل از قاعدگی بعدی

14. Gonadotropins, Hormones, and the Ovarian and Uterine Cycles Figure 28.22a, b

15. Ovarian Cycle - Luteal Phase • Corpus luteum - forms from ruptured follicle, under influence of LH; secretes progesterone

16. سیکل قاعدگی : • ترشح هورمون های تخمدان از یک الگوی دوره ای که منجر به تغییراتی در آندومتررحم و قاعدگی می شود پیروی می کند. • سیکل معمولا 28 روزه است ولی از 42-21 روز متغیر است . • فاز تکثیری: بلافاصله بعد از قاعدگی و در ابتدای سیکل شروع می شود. • ترشح FSH افزایش یافته و سبب تحریک ترشح استروژن می شود. و استروژن سبب ضخیم و پر خون شدن آندومتر می گردد. • فاز ترشحی: تقریبا در اواسط سیکل قاعدگی رخ می دهد ترشحLH افزایش یافته و موجب تحریک تخمک گذاری می شود. • در صورت لقاح سطح دو هورمون بالا ست در غیر این صورت ترشح FSH و LH کاهش یافته و سطح هورمون ها افت می کند. سلول تخمک تجزیه شده و اندومتر ریزش می کند.

18. یایسگی منوپوز • نشانه پایان قابلیت باروری زن است . • معمولا 52-45(55-42) • بخش از فرایند رشد و تکامل است . • قاعدگی متوقف- اندام های تولید مثل کوچکتر شده • تخمک رشد نکرده و هورمون ها ی تخمدانی ترشح نمی شوند. • جراحی – رادیوتراپی • همراه با تغییراتی در غدد- تغییرات بیوشیمیایی و متابولیکی است.

19. بررسی و تاریخچه سلامتی • در حین گرفتن معاینات فیزیکی موقعیت مناسبی جهت بحث در مورد مسایل عمومی سلامت می اورد.: • تناسب جسمانی • تغذیه • خطرات قلبی عروقی • غربالگری بهداشتی • روابط جنسی • یایسگی • آزارها • رفتارهای پرخطر و ایمنی

20. تاریخچه سلامتی ؟ PLISSIT؟

21. تاریخچه سلامتی • سابقه قاعدگی : شروع- طول دوره – مدت و میزان خونریزی – وجود درد • خونریزی بعد از مقاربت و یایسگی • تاریخچه حاملگی ها : تعداد و نتایج • داروها : دی اتیل استیل بسترول – سرکوب کننده سیستم ایمنی • درد : قاعدگی – مقاربت – لگنی • ترشح و بو • مشکلات ادراری • فعالیت جنسی • بیماری های آمیرشی • تجاوز جنسی و ضرب و شتم • اعمال جراحی روی اندام تناسلی • بیماری های مزمن و ناتوانی • اختلالات ژنتیکی

22. در صورت عدم رسیدگی و درمان این مسایل موجب نگرانی و اضطراب بیمار و ایجاد مشکلات بعدی می شوند.

23. تاریخچه مسایل جنسی • هدف : ارتقا سلامت جنسی • پرستار از مواردی که حساسیت کمتری دارند شروع و به تدریج بعد از ارتباط اولیه به نکات حساستر نزدیک می شوند • فرصتی برای روشن کردن نکات مبهم و باورهای نادرست و پی بردن به نگرانی های بیمار است .

25. PLISSIT • P:Permission: اجازه • من از تمام بیماران در زمینه سلامت جنسی سوال می کنم آیا می توانم از شما هم در این زمینه سوال کنم ؟ • Limited information: اطلاعات محدود حاضر • آیا در ارتباط با روابط جنسی خود مشکلی دارید؟ • Specific suggestion: پیشنهادات ویژه • اقدامات خاصی را به بیمار پیشنهاد می دهید. • Intensive therapy : درمان شدید

26. بررسی مشکلات سلامتی جنسی زنان؟

27. بررسی مشکلاتی نظیر: • نامنظم شدن قاعدگی • بیماری های آمیزشی • روش های پیشگیری • خشکی واژن و مقاربت دردناک • تعداد شرکای جنسی • آیا شما درباره سلامت جنسی سوال یا نگرانی خاصی دارید؟

28. برداشتن دستگاه تولید مثل • FGM: Female Genital Mutilation • هدف: ارتقا بهداشت- پیشگیری از بی قیدی • افزایش قدرت باروری • مغایر با حقوق بشر • چهار نوع : سونا: پوست و انتهای کلیتوریس • برداشتن کامل کلیتوریس و نسبی لب های کوچک • فارانویک : برداشتن کامل کلیتوریس و لب های کوچک و کوچک کردن مدخل واژن • وارد کردن مواد فاسد کننده به داخل واژن

29. خشونت خانگی: • ترس ازشرکای جنسی • کنترل با تهدید • به علت نابرابری نقش های جنسی معمولا ادامه یافته و بر شدت آن نیز افزوده شده ( مشاوره و انگیزه ) • پرسش مستفیم برای پی بردن به وجود خشونت روش موثری است .

30. شواهد سوء رفتار ؟

31. شواهد سوء رفتار • مشاهده علایمی که با گفته ای بیمار هماهنگی ندارد. • اقدام به خودکشی • مصرف دارو • مراجعه مکرر به بخش اورژانس • دردهای مبهم لگنی • افسردگی

32. تجاوز به محارم • بیشتر دچار افسردگی • چاقی مرضی • اختلالات گوارشی • در معاینات لگنی و پستان مشکل دارند .

33. تجاوز و آزار جنسی • شواهد لازم برای ارایه به دادگاه جمع آوری گردد. • کشت ادرار و بیماری های منتقله از راه جنسی • تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی • تزریق واکسن هپاتیت ( 0-2-4و 6 ماه ) • آزمایش ایدز و تکرار 3 و 6 ماه بعد • روش های اورژانسی پیشگیری از بارداری • مشاوره روانی • واکنش عاطفی: شوک و اختلالات خواب – کابوس های شبانه

34. موارد بهداشتی برای زنان دچار ناتوانی • زنان معلول مراقبت های اولیه کمی را دریافت می کنند. • بررسی موانع عدم دسترسی زنان به مراقبت های بهداشتی • نیاز به کمک دیگران و وقت بیشتر جهت جمع آوری اطلاعات درزنان ناتوان

36. بررسی جسمانی • معاینات جسمی سالانه از لگن و پستان برای همه زنان 18 سال به بالا و کسانی که از نظر جنسی فعال هستند. بدون توجه به سن ضروری است. • مسایل شخصی و خصوصی باید محرمانه باقی بماند باید برای بیمار توضیح داده شود. این امر سبب • آگاهی از چگونگی روش کار و واکنش های منفی را به حداقل می رساند. • قبل از معاینه لگن مثانه خالی باشد.

39. وضعیت لیتوتومی برای معاینات استفاده می شود. • در این وضعیت بیمار و معاینه کننده راحت • برقراری ارتباط چشمی • دیدن اندام تناسلی توسط آینه • در صورت عدم توانایی قرار گرفتن در حالت sims: خوابیده به پهلوی چپ و پای راست با زاویه 90 درجه خم می شود.

40. نور مطلوب • اسپکولوم • دستکش معاینه و ماده نرم کننده • لام شیشه ای • محلول یا اسپری ثابت کننده

41. مشاهده • پوست داخلی واژن صورتی • در زایمان لب های کوچک از هم باز شده و بافت واژن نیز به بیرون برآمدگی داشته باشد . • سیستوسل: مثانه به زیر بافت های دیواره قدامی واژن نفود کرده • رکتوسل : دیواره خلفی واژن سست شده • پرولاپس رحم : دهانه رحم تحت فشار پایین امده و داخل حفره واژن قابل رویت باشد. • مدخل واژن باید عاری از ضایعات سطحی مخاطی باشد. • آبسه غدد بارتولن موجب بروز ناراحتی شده و نیاز به برش جراحی و تخلیه ترشحات دارد .

43. معاینه با اسپکولوم • دو تیغه – فلزی – پلاستیکی • نباید با مواد لغزنده استفاده کرد ( تداخل در نتایج آزمایشات ) • در دست غالب – و به حالت بسته وارد و جهت خلاف عقربه های ساعت چرخانده شده در دهانه رحم باز شده • مشاهده سرویکس • سرویکس صاف و 3 سانت عرض دارد • بعد از زایمان ممکن است اثاری از خراشیدگی و زخم مشاهده شود. بافت اپی تلیوم ممکن است به طرف سرویکس رشد کرده باشد و تمام محیط اطراف سرویکس را فرا گرفته

44. رشد غیر طبیعی بافتی به صورت کیست های خوش خیم کوچکی به چشم می خورد معمولا به رنگ سفید یاآبی است ( کیست نابوتین ) • پولیپ ها قرمز تیره سبب خونریزی های نامنظم شده و به ندرت بدخیم می شوند . • علامت چادو ویک آبی شدن رنگ سرویکس علامت اولیه حاملگی است .

45. پاپ اسمیر • با استفاده از اسپاچولای چوبی از دهانه داخلی رحم • با یک حرکت دورانی نمونه بافت جمع اوری می شود. روی لام پخش و با اسپری ثابت می کنند. • در عفونتهای باکتریال ترشحات کدر و چرکی و به رنگ خاکستری • تریکوموناس: بدبو و کف آلود • کاندیدا: غلیظ و سفید مایل به زرد

46. معاینه دو دستی • معاینه کننده در وضعیت ایستاده • دستکش استریل آغشته با لوبریکنت • داخل کردن انگشت میانی و اشاره و شست به حالت عمودی • معاینه و لمس سرویکس • قوام به طور یکنواخت محکم است ولی سفت نیست • سفتی سرویکس و عدم تحرک سرویکس: نئوپلاسم • حساسیت و درد رحم در مقابل حرکت : چاندلایر مثبت و معرف وجود عفونت لگنی است .CMT • Positive Cervical Motion Tenderness

48. معاینه و لمس رحم • یک دست در ناحیه واژن و دست دیگر بین ناف و پوبیس فشار داده: شکل – حرکت تخمین زده می شود . • عدم امکان حرکت : اندومتریوز • جسم رحم 2 برابر طول سرویکس • انحراف رحم معمولا به قدام • معاینه و لمس آدنکس • احساس ناراحتی خفیف ممکن است طبیعی باشد. • معاینه و لمس واژن و رکتوم • احساس دفع مدفوع

50. ملاحظات سالمندی • نقش پرستار: تشویق زنان برای معاینات سالیانه زنانه و موقعیتی برای آموزش و اطمینان بخشی مبدل شود. • خارش پرینه سالمندان : دیابت و سرطان • دیستروفی ولوا: ضخیم شدن و بی رنگ شدن بافت های پرینه • پرولاپس رحم: • بررسی عفونت و حساسیت