Studie Greet Van den Bergheové

Základy intenzivní medicíny Studie Greet Van den Bergheové Autorka: Jitka Kratochvílová

Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

Glykémie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • dynamický stav • určena glukoneogenezí, glykolýzou a exogenním příjmem glukózy • glukoregulační hormony: • Inzulín - glukagon - kortizol - endogenní katecholaminy

Inzulín Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • anabolický hormon, snižuje hladinu Glu v krvi • utilizace Glu v metabolicky aktivních tkáních • tvorba glykogenu ve svalech a játrech • stimulace ukládání nadbytečné Glu do tukové tkáně (lipogeneze)

Glukagon Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • katabolický hormon, zvyšuje hl. Glu v krvi • glykogenolýza v játrech aktivací glykogen fosforylázy a inaktivací glykogen syntetázy • inhibice glykolýzy a stimulace glukoneogenezy • aktivace lipázy s následným uvolněním MK do krve, které jsou v játrech použity jako zdroj energie při syntéze glukózy

Noradrenalin a adrenalin Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • katabolické hormony, zvyšují glykémii • konverze jaterního glykogenu na glukózu • podpora štěpení svalového glykogenu na glukózu • stimulují sekreci glukagonu • snižují sekreci inzulínu

Kortizol Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • katabolický hormon, zvyšuje glykémii • stimuluje uvolnění MK z tukové tkáně -energetický zdroj pro glukoneogenezu v játrech • stimulace proteolýzy ve svalech - AMK využity jako prekurzory pro glukoneogenezi

Stres Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • vysoká plasmatická hladina kortizolu, KA, glukagonu • vystupňování glykolýzy a glykogenolýzy • inzulínová rezistence (hlavně ve svalech) • vystupňovaný katabolizmus, proteolýza svalové tkáně, negat. N-bilance

Nežádoucí účinky hyperglykémie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • iontová a vodní dysbalance, riziko dehydratace, hypovolémie • zvýšený sklon k závažným infekcím • zvýšená koagulabilita - prokoagulační stav (zvýšená agregace Tr, aktivace koag. faktorů, zvýšený fibr., snížení fibrinolýzy) • zhoršené hojení ran • snížení antibakter. vlastností PMN a makrofágů

Zásadní otázka Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • Dosud byla v klinické praxi tolerována glykémie do 12 mmol/l. • Nepřispívá už tato hodnota ke komplikacím (polyneuropathie, závažné infekce, MOF) ? • Ovlivňuje normalizace glykémie prognózu pacientů?

Metodika studie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • všichni pac. hospitalizovaní na JIP od února 2000 do 18.ledna 2001 • celkem 1548 pacientů • všichni byli na UPV • 13% se léčilo s diabetem už před hospitalizací • 5% diabetiků bylo už před hospitalizací na inzulinotetrapii

Metodika Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • všichni pacienti byli živeni kontinuálně i.v. glukózou 200-300g/24hod., v další dny byla totální parenterální výživa nahrazena kombinovanou nebo zcela enterální výživou.

Rozdělení pacientů Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • 1.skupina - pac. s intenzifikovanou inzulinoterapií - hodnota glykémie udržována v mezích 4,4 - 6,1 mmol/l. • 2.skupina - pac. s konvenční terapií - glykémie byla v rozmezí 10,0 - 11,1 mmol/l.

Výsledky - mortalita Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • V 1. skupině zemřelo 4,6% pacientů, ve 2. skupině 8% pacientů. • Počet úmrtí během prvních 5 dnů byl v obou skupinách stejný. • Intenzivní terapie inzulínem redukovala mortalitu především díky poklesu MOF u pacientů se septickým ložiskem.

Morbidita Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • pokles septikémie v 1. skupině o 46% • pokles počtu hemodialýz a hemofiltrací v 1. sk. u pac. s ARI o 41% • pokles počtu transfuzí červ. krvinek v 1. sk. o 50% • pokles výskytu polyneuropathií v 1. sk. o 44% • pokles počtu pacientů s hyperbilirubinémií v 1. skupině

Morbidita Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • V 1. skupině byla výrazně zkrácena doba nutné UPV či podpůrné ventilace. • Ve stejné skupině byla zkrácena doba hospitalizace na JIP. • Potřeba inotropik a vasopresorů byla v obou skupinách stejná.

Význam Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • Užití intenzivní terapie inzulínem s udržením glykémie max. 6,1mmol/l redukuje mortalitu a morbiditu kriticky nemocných pacientů.

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • Intenzivní terapie inzulínem redukuje úmrtí na MOF se sepsí bez ohledu na to, zda byl nebo nebyl pacient diabetik. • Riziko konvenční terapie inzulínem spočívá v negativním účinku hyperglykémie na funkci makrofágů a neutrofilů. • Inzulín má trofický efekt na bariéru kůže a mukózy.

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • Nižší počet podaných krevních transfuzí může být v důsledku vlivu na erytropoézu nebo v důsledku redukce hemolýz, s čímž souvisí i nižší výskyt hyperbilirubinémie. • Intenzivní terapie inzulínem snižuje riziko vzniku cholestázy. • Intenzivní terapie inzulínem je prevencí akutního renálního selhání.

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • Přesná příčina polyneuropathie u kriticky nemocných není známa, ale určitou roli má sepse, užití relaxancií, kortikoidů a aminoglykosidů. Negativní vliv na axonální dysfunkci a degeneraci má hyperglykémie a deficit inzulínu. Lineární závislost mezi glykémií a rizikem polyneuropatie ukazuje na přednost intenzivní inzulinové terapie.

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové • Na redukci doby potřeby UPV má vliv nižší výskyt polyneuropatie a anabolický vliv inzulinu na respirační svaly. • Tato studie by mohla vysvětlit i příčinu selhání růstových hormonů jako anabolik v léčbě kriticky nemocných pacientů. Zvyšují totiž inzulinovou rezistenci a stupňují hyperglykémii.

Protokol ke kompenzaci glykémie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

Studie Greet Van den Bergheové