Der Diabetes mit seinen Komorbiditäten - Epidemiologie

1. Der Diabetes mit seinen Komorbiditäten - Epidemiologie Andreas MeuschLeiter Landesvertretungen 6. Hamburger Symposion zur Integrierten Versorgung 5. November 2010

2. Basisinformationen Diabetes • Diabetes mellitus Typ 1: • ca. 5 bis 10 % der Diabetes-Erkrankungen • Ursache: durch genetischen Defekt bedingte Zerstörung der insulinproduzierenden Beta-Zellen in der Bauchspeicheldrüse • Beginn: in Kindheit oder Jugend • Diabetes mellitus Typ 2: • ca. 90 bis 95 % der Diabetes-Erkrankungen • Ursache: mangelnde Insulinproduktion oder Insulinresistenz • Beginn: ursprünglich im höheren Alter (auch "Altersdiabetes" genannt), mittlerweile jedoch immer früherer Beginn

3. Inhalt • Das "Horrorszenario" • Die Fakten • Der Lösung entgegenlaufen • Richtige Anreize für bessere Lösungen • Schlussfolgerungen

4. 1. Das "Horrorszenario":Gibt es eine Diabetes-Epidemie?

5. 1. Entwicklung der Diabetes-Prävalenz in den USA Quelle: US Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Facts about County-Level Estimates of Diagnosed Diabetes and Obesity, 2007; http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheets/countylvlestimates.htm

6. 2. Die Fakten: Epidemiologie des Diabetes • Ekoé et al. beschäftigen sich mit einer Vielzahl von Faktoren, die Prävalenz und Inzidenz von Diabetes befördern. Umwelt, genetische Faktoren, Lebensstil stehen im Mittelpunkt. • Quelle: Ekoé, Jean-Marie; Zimmet, Paul; Robert, David, et al. (Hg.) (2001): The epidemiology of diabetes mellitus: An international perspective. West Sussex • Beckles / Thompsen-Reid kommen für Frauen zu dem Ergebnis, dass u. a. Armut, Minderheitenstatus, Bewegungsmangel Prävalenz und Inzidenz von Diabetes bei Frauen begünstigen. • Quelle: Beckles, Gloria L. A.; Thompsen-Reid, Patricia E. (Hg.) (2001): Diabetes and women's health across the life stages. a public health perspektive. Silver Spring.

7. 2. Die Fakten: Epidemiologie des Diabetes • Nakanishi et al. (2000) untersuchten den Zusammenhang zwischen Rauchen und der Entwicklung eingeschränkter Nüchtern-Glukose • N = 1.266 männl. japanische Büroangestellte (Alter: 35-59) ohne eingeschränkte Nüchtern-Glukose, Typ 2 Diabetes mellitus oder Medikamente gegen Hypertonie • Relative Risiken für gestörte Glukoselevel: 1,14 bei 1-20 Zigaretten/Tag; 1,33 bei 21-30 Zigaretten/Tag, 2,56 bei über 30 Zigaretten/Tag • Positiver Zusammenhang zwischen den über die Jahre gerauchten Zigaretten und der Entwicklung gestörter Glukoselevel und Typ 2 Diabetes mellitus

8. 2. Die Fakten: Metabolisches Syndrom = Risikofaktor für Diabetes • Prävalenz: 19,8 %. Männer: 22,7 %. Frauen: 18,0 % • Ost-West-Vergleich: Bei Männern kaum Unterschiede (22,7 % versus 21,1 %), Frauen im Osten (21,4 %) Westen (17,7 %) • Bei Männern wurden – außer in Sachsen, Saarland und Mecklenburg-Vorpommern – höhere altersstandardisierte Prävalenzen gefunden als bei Frauen • Bei Männern wurden die niedrigsten Prävalenzen im Saarland, in Schleswig-Holstein, Hamburg und Bremen (18 - 19 %) gefunden, die höchsten in Brandenburg, Thüringen und Sachsen-Anhalt (24 - 25 %) • Bei Frauen wurden die niedrigsten Prävalenzen in Hamburg, Berlin, Schleswig-Holstein und Hessen (16 - 17 %) beobachtet, die höchsten in Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt (21 - 23 %) • Der Anteil der Menschen mit Diabetes mellitus war in Ostdeutschland deutlich höher als in Westdeutschland (Männer 17,0 % versus 13,4 %; Frauen 12,3 % versus 9,2 %) • Quelle: Moebus S, Hanisch J, Bramlage P et al.: Regional unterschiedliche Prävalenz des metabolischen Syndroms. Deutsches Ärzteblatt, 2008; 105 (12): A 207-13. http://www.aerzteblatt-international.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&id=59407

9. 3. Der Lösung entgegenlaufen • Diabetes kann man davonlaufen • Heidelberg/Stuttgart (dpa) - Die meisten Diabetiker können nach einer Studie des Heidelberger Sportwissenschaftlers Gerhard Huber ihre Krankheit aus eigener Kraft wirkungsvoll bekämpfen. «Diabetes mellitus Typ 2 ist tatsächlich eine Krankheit, der man regelrecht davonlaufen kann», sagte Huber in einem Gespräch mit der Deutschen Presse-Agentur dpa. Die positive Wirkung von Bewegung auf die meisten Krankheiten sei bekannt. «In der Regel hilft Sport aber nur, den Krankheitsverlauf zu verzögern oder wirkt sich positiv auf das Allgemeinbefinden aus», erklärte Huber. «Bei Diabetes kann durch ausreichende Bewegung aber tatsächlich die Uhr zurückbewegt werden.»

10. 3. Der Lösung entgegenlaufen Körperliche Aktivität und Diabetes • Vergleich der Wirkung von Lebensstilinterventionen, dem Medikament Metformin und einem Placebo bei 3.234 Diabetes-gefährdeten Personen • Sowohl Metformin als auch die Lebensstilinterventionen konnten die Inzidenz von Diabetes mellitus reduzieren • Die Lebensstilinterventionen senkten die Diabetes-Inzidenz im Vergleich zum Placebo um 58 Prozent, während Metformin die Inzidenz um 31 Prozent senkte • Quelle: Knowles et al., 2002

11. 3. Der Lösung entgegenlaufen Zielgruppe: Risikogruppe Prädiabetes* Interventionen • Gewichtsreduktionen ≥ 5 Prozent • Spaziergehen täglich ≥ 30 Minuten • Fettreduzierte Ernährung • Vermehrt ungesättigte Fettsäuren • Ballaststoffe erhöhen • Zeitraum • 4 Jahre • Erfolg • Keine Konversion von Prädiabetes zu klinisch manifestiertem Diabetes, wenn vier der fünf Interventionsziele erreicht werden • Effekt hält nach aktiver Intervention weitere 4 Jahre an • * Übergewicht und eingeschränkte Glucosetoleranz

12. Kardiologe/Sport-mediziner Hausarzt Multimodales Therapiekonzept bei metabol. Syndrom Psychologe Gesundheitscoach Bewegungstherapie 3. Der Lösung entgegenlaufen Metabolisches Syndrom: Multimodaler Therapieansatz

13. 3. Der Lösung entgegenlaufen Metabolisches Syndrom: Sport als Therapie Quelle: http://www.tk.de/tk/pressemappen/pressemappe-patientenzufriedenheit/233696

14. 4. Richtige Anreize für bessere Lösungen Morbi-RSA und Diabetes Bis 2009: Ab 2009: Zuschlag Hypertonie 462 Euro Grund-pauschale 2.228 Euro Zuschlag Diabetes 794 Euro Beitragsbedarf Frau, 62 Jahre ca. 1.600 Euro Basis-zuweisung 1.250 Euro

15. 4. Richtige Anreize für bessere Lösungen: Disease Management Programme Evaluation des Instituts für Gesundheits- und Sozial-forschung GmbH (IGES) für das DMP Diabetes mellitus Typ 2: • Untersuchungsfrage: Voraussetzungen für ein effektives und effizientes Disease Management für Diabetes mellitus Typ 2? • Analyse der momentanen Behandlungssituation • Anforderungen an ein effizientes Disease Management durch Beeinflussung des Gesundheitsverhaltens

16. 4. Richtige Anreize für bessere Lösungen: Disease Management Programme Ergebnisse: • Wenn mit Patienten Gesundheitsziele vereinbart werden (z.B. hinsichtlich Blutdruck oder Blutzucker), kann innerhalb einer zehnjährigen Beobachtungszeit nur ein geringer Anteil an Schlaganfällen oder Herzinfarkten vermieden werden. • Die Vermeidung von Komplikationen ist abhängig von der Medikation und dem Gesundheitsverhalten (Ernährung, Bewegung, Rauchen). • Etwa nur 1/8 der Patienten ist in der Lage, die Gesundheitsziele über Verhaltensänderungen zu erreichen. Nur diese Gruppe kann vom DMP profitieren und auch nur dann, wenn das Programm individuell angepasst wird. • Die Programmkosten übersteigen die Einsparungen.

17. 4. Richtige Anreize für bessere Lösungen: Disease Management Programme Kostensteigerungen • Die Einführung der DMP führte zu einer massiven Steigerung der GKV-Ausgaben! • Kostentreiber: • Ärztliche Behandlung • Medikamente • Dokumentation • Einschreibegebühren • Schulungen • Gesundheitsangebote (z.B. durch Call Center) • Patienteninformation zur Einschreibung • Datenstellen • Controlling • Evaluation • Akkreditierung des DMP • Weiterentwicklung des DMP • Zusätzliche Kosten für GKV in 2009 von mind. 1,11 Mrd. Euro!

18. 5. Schlussfolgerungen Perspektiven für eine bessere Behandlung von Patientenmit chronischen Krankheiten anstelle bürokratischer DMP: Leitliniengestützte Programme für Ärzte Individuelle Programme mit verhaltensmodifizierenden Elementenfür ausgewählte Patienten Programme ohne falsche finanzielle Anreize

19. Vielen herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

20. 2. Die Fakten: Disease Management Programme (DMP) - Evaluation DMP Evaluation des WINEG für DMP Diabetes mellitus Typ 2: • Fragestellung: Einfluss des DMP auf Outcome und Kosten? • Intelligentes Kontrollgruppendesign via Propensity Score Interval Matching • Datenbasis: • TK-Versicherte zwischen 01.01.2007 und 31.12.2008 (Daten von 2006 zur Adjustierung der Kontrollgruppe) • GKV-Routinedaten

21. 2. Die Fakten: Disease Management Programme (DMP) - Evaluation DMP Evaluation des WINEG für DMP Diabetes mellitus Typ 2: • Matching Parameter • Alter • Geschlecht • Pflegestufe • Sozioökonom. Parameter • Pharmakosten • Krankenhauskosten • DDD (Defined Daily Dosis) • RelevanteKomorbiditäten

22. 2. Die Fakten: Disease Management Programme (DMP) - Outcome Vergleich von summierten Inzidenzen relevanter Komorbiditäten • Verglichen mit der Kontrollgruppe zeigen die DMP-Teilnehmer in nahezu allen Quartalen des Beobachtungszeitraums schlechtere Ergebnisse • Ursächlich: Vergleichsweise hohe Inzidenz der Polyneuropathie, zu der die Kontrollgruppe bessere Ergebnisse zeigt (ggf. unvollständige Dokumentation?).

23. 2. Die Fakten: Disease Management Programme (DMP) - Evaluation DMP Bezüglich Outcome und Kosten zeigen die Ergebnisse keinen klaren Vorteil von DMP: • Die Inzidenz einiger relevanter Komorbiditäten ist bei DMP-Teilnehmern höher als in der Kontrollgruppe • Bezüglich der Kosten (Medikamentenverbrauch in DDD) benötigt die Gruppe der DMP-Teilnehmer durchschnittlich mehr Pharmaka als die Kontrollgruppe. Andererseits liegt die Zahl an stationären Notfalleinweisungen bei DMP-Teilnehmern in einigen Quartalen geringfügig niedriger • Schlussfolgerung: DMP in seiner momentan in Deutschland praktizierten bürokratischen Form nicht sinnvoll.