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CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE

CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE. Nódulo da tireóide : Palpável em 4 a 7% dos adultos americanos aumentam 0,08% / ano Identificável em aprox. 50% das autópsias Ecografia de alta resolução : 50% dos individuos com mais de 50 anos +. Nódulo da tireóide. Grande maioria é benigna

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CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE

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Presentation Transcript

  1. CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE

  2. Nódulo da tireóide : Palpável em 4 a 7% dos adultos americanos aumentam 0,08% / ano Identificável em aprox. 50% das autópsias Ecografia de alta resolução : 50% dos individuos com mais de 50 anos +

  3. Nódulo da tireóide Grande maioria é benigna 1% da totalidade dos cancros no humano < 0,5% da mortalidade por cancro Taxa de incidência cancro tir.: 4/100.000/ano ...mas post-morten: 6-28% cancros da tiroide (papilares) COMO DECIDIR FOBIA DO CANCRO COMO ACTUAR

  4. BENIGNIDADE MALIGNIDADE DILEMA Ansiedade Responsabilidade Custos Estudo sistemático? Onde parar?

  5. AVALIAÇÃO CLÍNICA A maioria são assintomáticos auto-exame “incidentalomas” Alterações clínicas dependentes de : Presença de massa cervical compressão invasão Alteração funcional hipertireoidismo hipotireoidismo

  6. Nódulo da tireóideAVALIAÇÃO CLÍNICA Factores de risco Nódulo único/BMN Idade Irradiação cervical prévia Geografia Sexo História familiar Características do nódulo Tamanho Consistência Fixação Adenopatias Paralisia das cordas vocais Sintomas compressivos

  7. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ESTADO FUNCIONAL: doseamento de TSH ( screening ) doseamento de T3 e T4 livres

  8. CINTIGRAFIAI123 / Tc99 Nódulo frio não captante Nódulo normofuncionante isocaptante Nódulo quente hipercaptante mais de 80% dos nódulos são “frios” - 20% malignos 10% dos nódulos são quentes - < 10% malignos Permite imagem morfofuncional da glandula Mau método para distinguir benignidade/malignidade

  9. ECOGRAFIA Muito dependente do operador Permite distinguir lesões > 3mm Permite caracterizar : sólidas císticas simples complexas calcificações SEM INTERESSE PRÁTICO NA DISTINÇÃO BENIGNO / MALIGNO

  10. CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA Procedimento de escolha no estudo de nódulos tireoideus Boa compliance dos doentes Seguro ( baixa morbilidade ) Baixos custos Facilmente repetível Alta sensibilidade e especificidade Coloração por Papanicolaou e Giemsa Complementado por imunocitoquimica colorações especiais

  11. Citologia A nossa experiência

  12. Citologia Sensibilidade - 58.0% Especificidade - 98.0% Valor preditivo + - 80.0% Valor preditivo - - 93.0% com tumores foliculares n = 956

  13. Citologia Sensibilidade - 76.0% Especificidade - 97.0% Valor preditivo + - 96.3% Valor preditivo - - 80.4% sem tumores foliculares n = 743

  14. CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA Maior limitação: Tumor folicular adenoma vs carcinoma histologia invasão vascular invasão da capsula

  15. ?

  16. Tumores tireoideus Questões importantes na sua classificação: 1- serão alterações nucleares minor ( de tipo papilar ) suficientes para o diagnóstico da variante folicular de carcinoma papilar ? 2 - serão graus minimos de invasão da capsula suficientes para o diagnóstico de malignidade ?

  17. Proposta de classificação segundo Dillwin Williams Follicular adenoma (FA) Follicular carcinoma (FC) Papillary carcinoma (PTC) Well-Differentiated carcinoma NOS (WDC-NOS) Well-Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential (WDT-UMP) Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential (FT-UMP)

  18. Dillwyn Williams

  19. FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CANCRO DA TIREÓIDE

  20. FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CARCINOMA BEM DIFERENCIADO DA TIREÓIDEFACTORES CLINICO-PATOLÓGICOS • Idade • Factor de prognóstico mais importante • Idade piora prognóstico • Sexo • Tamanho • > 4 cm  maior metastização pior prognóstico

  21. Extensão extratireoideia • Diferenciação tumoral • A maioria são de baixo grau • A presença de áreas de menor diferenciação (>10%) • Agrava prognóstico • Multifocalidade • Aumenta a probabilidade de : • Metastização ganglionar • Recorrência local • Recorrência regional • Metastização à distância • Mortalidade • Invasão vascular • Maior incidência de : • Metastização à distância • Recorrência

  22. Metástases • Ganglionares • Estudos contraditórios relativamente á sua importância (importantes se relacionadas com outros factores) • À distância • Tratamento • Vantagem da tireoidectomia total por • Multicentricidade • Envolvimento ganglionar • Menor tecido tireóideu para ablação por I131 A maioria dos clínicos acredita que um tratamento agressivo inicial leva a sobrevida sem doença em mais de 90 % dos doentes

  23. Subtipos histológicos • C. Papilares melhor prognóstico que c. Foliculares • Há autores que afirmam não haver diferença se os doentes forem agrupados por • Idade • Estadio • Variantes de melhor prognóstico no carc. Papilar • Microcarcinoma • Cístico • Capsulado • Variantes de pior prognóstico no carc. Papilar • Células altas • Células colunares • Esclerosante difuso

  24. SCORES PARA PROGNÓSTICO • Nenhum é completamente eficaz na previsão do prognóstico • Factores comuns importantes • Idade • Extensão extratireóideia

  25. AGES • A age • G grade • E extent of the tumor • Local • Distância • S size • 4 grupos • Grupo 1 (86% dos doentes) mortalidade < 1 % • Grupo 4 mortalidade 95 %

  26. AMES • A age • M distant metastases • E extent of the tumor • Local • Distância • S size • 2 grupos • Alto • Baixo risco

  27. TNM • 4 estadios • 2 grupos • < 45 anos • Apenas estadio I e II • Independentemente do T ou N ( apenas M0 ou M1) • >= 45 anos

  28. CARCINOMAS DIFERENCIADOS DA TIREÓIDE

  29. Carcinoma papilar da tireóide Diagnóstico pré-operatório Tireoidectomia total vs lobectomia+istmectomia Vantagens: multifocalidade bilateralidade tratamentos complementares I131 frenação de TSH com L-T4 seguimento

  30. Carcinoma papilar da tireóide Diagnóstico diferido após lobectomia + istmectomia ? Quando não totalizar? Carcinoma papilar < 1,5 cm Carcinoma folicular minima/ invasivo < 2 cm Intratireoideu Unifocal Sem metastases

  31. Após lobectomia+istmectomia Doentes de muito baixo risco Seguimento: Clínico LT4 para frenação de TSH ? Ecografia ???

  32. Terapêutica ablativa com I131 Indicada em todos os doentes com excepção daqueles de muito baixo risco carcinomas totalmente ressecados e < 1,5 cm intratireoideus unifocais e sem metastases

  33. Terapêutica ablativa com I131 Vantagens: Eliminação de focos neoplásicos microscópicos Facilita detecção de recidiva local Permite detecção de metástases Aumenta especificidade do doseamento da Tg Em doentes de mais alto risco: Reduz as taxas de recidiva e de mortalidade

  34. Cintigrafia diagnóstica ?

  35. Terapêutica com levotiroxina Frenação de TSH Doentes de baixo risco Benéfico??? .... Só substituição ? Riscos: Cardíaco Ósseo vigilância da densidade óssea terapêutica com bifosfonatos ?

  36. Seguimento Deve ser continuado toda a vida Recorrências tardias Efeitos laterais levotiroxina I131 Médico de família ???

  37. SeguimentoTireoglobulina Influência dos anticorpos antitireoglobulina devem ser sistematicamente doseados devem reduzir na ausência de doença subida secundária sugere doença de novo indicador precoce e fiável Baixa sensibilidade se TSH Muito alta sensibilidade se TSH

  38. SeguimentoImagiologia Ecografia cervical alta sensibilidade em met. gang. cervicais deve ser efectuada 6-12 meses após I131 Se Tg(sob estimulação) e ecografia negativas Valor preditivo negativo 100%

  39. SeguimentoImagiologia FDG-PET Útil na detecção de metástases se cintigrafia negativa Maior sensibilidade sob rhTSH Captação de FDG mais frequente em tumor que não fixa I131 Fixação intensa Pior prognóstico

  40. Seguimento Após cintigrafia negativa: Se Tg (sob estimulação) negativa Desnecessário repetir cintigrafia

  41. Seguimento Doentes de baixo risco Tireoidectomia total Terapêutica ablativa com I131 Sem evidência de doença residual Tg indoseável sob terapêutica de frenação Sem atcs. antitireoglobulina em circulação Se Tg sob estimulação de TSH Indoseável Indicador seguro de ausência de doença

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