1 / 31

Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży. Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży omawiane zagadnienia. Diagnostyka różnicowa i postępowanie. Poronienie. Ciąża ektopowa.

gelsey
Download Presentation

Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży. Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski

  2. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży omawiane zagadnienia Diagnostyka różnicowa i postępowanie Poronienie. Ciążaektopowa Zaśniad groniasty. Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa, szyjka)

  3. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży • Występuje u 20-40% kobiet • Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest wykluczenie/potwierdzenie podstawowych przyczyn • Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z poronieniem samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną, przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym płodu. • Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-pogarszają rokowanie • Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim, lub nasilonym wynosi odpowiednio: 6%, 9%, 13.8% • Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1% and 2.0 % • Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.

  4. Krwawienia w pierwszej połowie ciążypostępowanie • Wywiad dotyczący obecnych dolegliwości (zatrzymanie miesiączki, ból) • Wywiad dotyczący przeszłości położniczej i chorób współistniejących • Poronienia • Czynniki ryzyka • C. ektopowa • Zaśniad

  5. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyból brzucha-główny objaw towarzyszący • Infekcje układu moczowego • Kamica nerkowa • Diverticulitis • Appendicitis • Guzy jajnika • Endometriosis • Endometritis • PID • IBS • mięśniaki • Gastroenteritis • Śródmiąższowe zapalenie p moczowego • Ciąża (wszystkie możliwe patologie)

  6. Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadanie fizykalne • Ocena stanu ogólnego (!) • Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?) • Obmacywanie powłok brzusznych • Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy (urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy, guzy, nadżerka, rak • Badanie dwuręczne– ocena przydatków (badalne, powiększone, bolesne) szyjki macicy, powiększenie/bolesność macicy.

  7. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyusg • Ocena zawartości macicy, przydatków, miednicy mniejszej • Czas trwania ciąży obliczany jest precyzyjnie na podstawie biometrii ultrasonograficznej. • dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki. • ocenia się ewentualne objawy krwawienia pozakosmówkowego, falę skurczową mięśnia macicy lub inne objawy zagrożenia ciąży

  8. Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadania laboratoryjne • hCG tylko w serii oznaczeń (!) • Progesteron • Estrogeny • Inhibina A • Papp-A

  9. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie • Epidemiologia: 15% ciąż, przed implantacją=50%, po implantacji=12-24%, po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2% • Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej: • Poronienie zupełne • Poronienie niezupełne • Poronienie rozpoczynające się • Poronienie zagrażające • Poronienie nawykowe • Poronienie zatrzymane, gorączkowe, septyczne

  10. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie rozpoczynającesię zagrażające niekompletne zatrzymane

  11. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie • Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja płodowego, czynniki egzogenne, czynniki matczyne (hormonalne, anatomiczne, immunologiczne) • przyczyny zależne od jaja płodowego : • aneuploidie : trisomie autosomalne=50%, • monosomia X= 15-25%, • triploidia= 15%, • tetraploidia=5% • anomalie strukturalne chromosomów=3-8%

  12. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie • czynniki matczyne: • hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidłowe endometrium, PRL, testosteron) • Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, p- trofoblastyczne) • Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia, toksoplazmoza, grypa) • choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…

  13. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie • czynniki matczyne: • WRODZONE: wady, narażenie na DES w życiu płodowym, wady naczyń macicznych, wady szyjki • NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki, endometrioza, adenomioza • VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik męski, coitus, wysiłek fizyczny

  14. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie Aflatoxins (naturally occurring mixtures of) 4-Aminobiphenyl Arsenic and arsenic compounds Asbestos Azathioprine Benzene Benzidine Beryllium and beryllium compounds N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine (Chlornaphazine) Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl methyl ether (technical-grade) 1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan; Myleran) Cadmium and cadmium compounds Chlorambucil 1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU; Semustine) Chromium [VI] compounds Cyclophosphamide Cyclosporin (ciclosporin) Diethylstilbestrol (DES) Epstein-Barr virus Erionite Estrogen therapy, postmenopausal Estrogens, nonsteroidal Ethylene oxide Etoposide in combination with cisplatin and bleomycin Formaldehyde Gallium arsenide Gamma radiation Helicobacter pylori (infection with) Hepatitis B virus (chronic infection with) Hepatitis C virus (chronic infection with) Herbal remedies containing plant species of the genus Aristolochia Human immunodeficiency virus type 1 (infection with) Human papillomavirus type 16 Human papillomavirus type 18 Human T-cell lymphotropic virus type I Melphalan • czynniki egzogenne:

  15. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-objawy • 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie miesiączki (74%), krwawienie (56%) • Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i pękniętej c. e. • Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od daty OM, lub później (!) • Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności, częstomocz • W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków , parcie na stolec • 50%kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w przypadkach niepękniętej c. e.

  16. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-objawy >95% ectopic pregs in fallopian tubes 70% ampulla 12% isthmic 11.1% fimbrial 3.2% ovarian 2.4% interstitial 1.3% abdominal

  17. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-czynniki ryzyka • Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie, salpingectomii, plastyce jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4% odpowiednio • Nieprawidłowe jajowody • IUD – • Przebyte zapalenia narządu płciowego • niepłodność • Liczni partnerzy sexualni • Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza funkcje jajowodu, immunizacja , skłonność do zapalenia • IVF = 2.1% ciąż ektopowych • wiek: <18 roku życia dla rozpoczęcia współżycia

  18. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka • Test ciążowy w każdym przypadku bólu podbrzusza u kobiety w wieku rozrodczym • Diagnostyka USG (pęcherzyk ciążowy poza macicą) • Guz przydatków + pusta macica+ dodatnie wartości hCG (84% czułość, 99% swoistość), guz przydatków z przestrzenią płynową wewnątrz, wolny płyn za macicą

  19. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka • Ilościowe oznaczenia beta HCG • Usg TA +TV • Laparoskopia • Ocena stężenia progesteronu w surowicy jest nieprzydatna • Łączenie kilku metod poprawia wykrywalność c. e.

  20. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka • Pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4-5 tyg od daty OM w badaniu US-TV. • W tym okresie najniższe prawidłowe wartości t serum beta HCG = 2000 IU/Lt. • Kiedy beta HCG jest wyższy i nie widdać p ciążowego w US należy podejrzewać c. e. • Brak podwojenia stężeń beta HCG w ciągu 48 godz = c. e.

  21. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-dalsze losy ciąży • Pęknięcie: związane z zespołem objawów krwawienia do j otrzewnej, najczęstsza przyczyna zgonów kobiet w zw. z ciążą! • Poronienie trąbkowe: resorpcja lub reimplantacja • Resorpcja i wchłanianie: zachodzi wyłącznie w przypadkach stabilnych hemodynamicznie, z początkowymi wartościami hCG <2000 i tendencją malejącą.

  22. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-leczenie • Zależy od stadium rozwoju, stanu pacjentki i narzędzi diagnostycznych. • Opcje- • Chirurgia-laparotomia/laparoskopia • Chemoterapia-ogólnoustrojowa, miejscowa • Postępowanie wyczekujące - obserwacja

  23. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży Gestational trophoblastic disease (GTD) Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija się tuż po zapłodnieniu z warstwy komórek trofoblastu, otaczających embrioblast GTD jest grupą chorób o różnym przebiegu i rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia leży w każdym przypadku nieprawidłowy rozwój komórek trofoblastu.

  24. Hydatidiform mole (molar pregnancy) • complete hydatidiform • partial hydatidiform mole • Infiltrating molar pregnancy (chorioadenoma destruens) • local invasion • invasion with metastases • - good prognosis (low risk) • - poor prognosis (high risk) • Choriocarcinoma • local invasion • invasion with metastases • - good prognosis (low risk) • - poor prognosis (high risk) • Placental-site Trophoblastic Tumor Persistent Gestational Trophoblastic Disease Klasyfikacja gestational trophoblastic disease:

  25. Zaśniad groniasty Epidemiologia Najczęściej w Azji 1:85 ciąż USA 1:1200(3,000 ciąż zaśniadowych/rok) Polska1:1200 Czynniki ryzyka: wiek poniżej 20 lub powyżej 40 roku życia, poronienia i zaśniad w wywiadzie

  26. Zaśniad groniasty Objawy 1. Krwawienie lub plamienie2. Wydobywanie się „gronek” z kanału szyjki macicy”3. Ból w podbrzuszu(!) torbiel tekaluteinowa=15%4. Nudności i wymioty o znacznym nasileniu5. Wybitna bolesność i obrzęk brodawek sutkowych6. narastający ucisk w podbrzuszu=szybko rosnąca macica

  27. Zaśniad groniasty leczenie 1. opróżnienie jamy macicy (perforacja!!) 2. hysterektomia 3. chemioterapia profilaktyczna-przeciwwskazana

  28. Zaśniad groniasty Dalsze postępowanie Całkowity spadek do wartości prawidłowych HCG – 73 dni • HCG : • co1-2 tygodnie aż 2 x HCG=0 • co1 miesiąc przez 1 rok OC przez 1 rok • Badanie ginekologiczne • co 2 tygodnie do czasu remisji • co 3 miesiące przez 1 rok RTG klatki piersiowej przy podwyższonym HCG Chemioterapia w przypadku utrzymujących się wartości HCG lub przerzutów

  29. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyvaria • Urazy sromu i krocza • Urazy postkoitalne • Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak, endometrioza, • Zapalenia pochwy i szyjki • Różnicowanie z krwawieniem z cewki i dolnego odcinka p pokarmowego(!)

  30. Krwawienia w pierwszej połowie ciążyrak szyjki macicy • Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż • Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż • Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w ciąży wymaga badania kolposkopowego i biopsji • Podstawowym kryterium dalszego postępowania jest wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji w raku szyjki macicy

  31. Krwawienia w pierwszej połowie ciążypiśmiennictwo • Dudenhausen J, Pschyrembel W. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa,2007 • Kistner’s Gynecology, Mosby, New York,1990 • ChiangJ, Berek, J. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of gestational trophoblastic disease. UpToDate. 14, 2007. • Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic Pregnancy. Obset Gynecol 2006; 107: 605. • Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy: review of the literature. Obstet Gynecol Survey 1990; 45: 405. • Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000; 14: 839. • Wilcox et el. Incidence of early loss of pregnancy. New England J of Med 1988; 319: 189. • Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. UpToDate. 23, 2007. • Hemminki, E Treatment of miscarriage: current practice and rationale. Obstet Gynecol 1999; 91: 247. • Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: management. UpToDate. 11 2007.

More Related