NUOTTA Vaikeasti hoitoon kiinnittyvien potilaiden tavoittaminen ja motivointi

NUOTTA Vaikeasti hoitoon kiinnittyvien potilaiden tavoittaminen ja motivointi Jarmo J Koski Tutkija, Akateeminen terveyskeskus Johtava lääkäri, Jyväskylän terveyskeskus Päätösseminaari 25.9.2008 Akateeminen terveyskeskus – kehittävien terveyskeskusten verkosto / Espoo, Jyväskylä, Kotka, Nurmijärvi

Kehittämishankkeen tavoitteet 1) Tunnistetaan diabetesta sairastavat huonossa hoitotasapainossa olevat / heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaat 2) Kehitetään hoitoon puuttumisen toimintamalli ja tarkoituksenmukainen työnjako 3) Kehitetään potilaiden elämäntilanteen hallintaa ja vastuunottamista tukevia valmiuksia 4) Kehitetään henkilökunnan osaamista ja sovittuihin käytäntöihin sitoutumista koulutuksen ja valmentautumisen avulla 5) Verkotetaan alueen toimijat potilaiden tukemiseksi 6) Kartoitetaan tietotekniikan hyödyntämismahdollisuudet

Haasteellinen hoito - haasteellinen potilasmukaanottokriteeritDIABETES Potilaan tauti tunnistettu / diagnoosi olemassa, mutta • ei ole (kirjattua ja sovittua) hoitosuunnitelmaa • ei ole edetty hoitosuunnitelman mukaisesti(tai ei ole hoitokontaktia viimeisen vuoden aikana) • sairauden hoitotasapaino ei ole tyydyttävä • HbA1c > 8% (komplikaatioiden riski > x 5)

Kehittämishankkeen kuvaus • Tunnistetaan hoitotarvikejakelusta, reseptinuusinnasta, päivystyksestä, jne. heikosti hoitoon kiinnittyneet diabeetikot  viesti omahoitajalle  omahoitaja kutsuu vastaanotolleen  potilaille tehdään yksilölliset hoitosuunni-telmat, vahvistetaan yhteisellä hoidon tavoitesopimuksella • Omahoito pohjautuu potilaan omien voimavarojen etsimiseen ja vahvistamiseen

Kehittämishankkeen kuvaus • Toiminnan ohjauksessa hyödynnetään sähköisen potilastietojärjestelmän kirjauksia (hoitosuunnitelma-, voimavara- ja omahoito-”fraasit”) auttavat myös seurannassa • Tarvittaessa otetaan yhteys potilaanhoidon kannalta tarpeenmukaisiin yhteistyökumppaneihin(esim. fysio-, ravitsemusterapeutit, depressiohoitajat, sosiaalityöntekijät, erityisliikuntaryhmät) • Vahvistetaanhoitoon osallistuvien ammattiryhmien osaamista ja sitoutumista voimavaralähtöiseen työskentelyyn koulutuksen ja valmentautumisen avulla

Henkilökunnan koulutus • Motivoiva haastattelu: teoria ja käytäntö • haastattelumallin opiskelu esimerkkitapausten avulla • oma harjoittelu pienryhmissä näyttelijöiden kanssa • Vuorovaikutustaitojen kehittäminen haastavissa potilastilanteissa • potilaan voimaannuttaminen • erilaisten arvojen, asenteiden ja valintojen kunnioittaminen vuorovaikutustilanteessa • muutoshalukkuuden herättäminen • sosiaalisen tuen hyväksikäyttö • Perehdytys lomakkeisiin ja dokumentointiin

Käytettävät lomakkeet • Hoidon tavoitesopimus • Elintavat ja muutosvaihe -kysely (Prochaskan, DiClementen muutosvaihemalli) • Voimavarojen ja elämäntilanteen kartoitus -kyselylomake • AUDIT • Beck • SOC-13-elämänhallintakysely (Sense of coherence) • Kirjaamisen ja toiminnan ohjaamisen ”fraasit” sairauskertomusjärjestelmään • Netistä kaikkien käyttöön: www.helsinki.fi/akateeminenterveyskeskus/hankedokumentit.html

Muutosvaihemalli - tukea ja ohjausta vaihe vaiheelta Ylläpitovaihe Asiakas on tehnyt elintapamuutoksen/ -muutoksia viimeisen 6kk:n aikana. Esiharkintavaihe Asiakas ei tiedosta muutoksen tarvetta tai pitää muutoksen to-teuttamista liian vaikeana. Päätöksenteko- ja toimintavaihe Asiakas on motivoitunut tekemään elintapamuutoksia seuraavan kuukauden aikana Harkintavaihe Asiakas tiedostaa elintapojensa riskit ja on valmis vastaanottamaan terveysneuvontaa, mutta ei ole halukas/ ei kykene sitoutumaan elintapamuutoksiin.

Muutosvaiheen selvittäminen”Elintavat ja muutosvaihe” -kyselyn avulla • Ravitsemus • Liikunta • Tupakkatuotteiden käyttö • Alkoholin käyttö • Muiden päihde- ja vaikuteaineiden käyttö

Elintavat ja muutosvaihe- kysely RAVINTO 1. Syöttekö mielestänne terveytenne kannalta • Kyllä Ei En osaa sanoa •  sopivan määrän rasvaa (leipärasva, ruoanvalmistus, leivonta, valmisruuat, juustot, kahvileivät, leikkeleet) •  riittävästi pehmeää rasvaa (kasvimargariinit, kasviöljyt, rasvainen kala) •  sopivasti kuituja (täysjyvävilja, kasvikset, marjat, hedelmät) •  sopivasti suolaa (ruuanvalmistuksessa, runsassuolaiset elintarvikkeet, juustot, leikkeleet, makkarat) •  sopivan usein päivässä (pääruoat, välipalat, kahvi, napostelu) 2. Pidättekö ruokatottumusten muuttamista / laihduttamista itsellenne tärkeänä? •  en pidä •  kyllä pidän Asiakkaan ruokatottumusten muutosvalmius  en ole harkinnut  harkitsen ruokavaliomuutoksia 1-6 kk:n aikana  suunnittelen ruokavaliomuutoksia seuraavan kuukauden aikana  olen toteuttanut ruokavaliomuutoksia viimeisen 6kk:n aikana

Muutosvaihemalli - esiharkintavaihe Tavoitteena on saada asiakas tietoiseksi nykyisten elintapojen vaikutuksesta terveyteen ja rohkaista harkitsemaan muutosta. • Osoita aitoa kiinnostusta asiakasta kohtaan ja kuuntele häntä • Rohkaise asiakasta pohtimaan hänen omien elintapojensa merkitystä elämässään • Keskustele aiemmista muutosyrityksistä • Korosta pienten, pysyvien muutosten merkitystä • Jos asiakas ei ole valmis muutoksiin, tarjoa mahdollisuutta ohjaukseen myöhemmin • Pidä terveysneuvontamateriaalia esillä

Voimavarojen ja elämäntilanteen kartoitus Materiaaliset ja ei-materiaaliset resurssit: • Yleistä potilaan elämäntilanteesta, tärkeät asiat ja elämänarvot • Itsehoidon esteet • Itse koettu terveys, terveysriskit • Miten vakavana potilas pitää sairauttaan • Käsitykset lääkehoidosta • Omintakeisia ratkaisuja selviytymiseen • Tärkeät läheiset ihmiset • harrastukset • taloudelliset mahdollisuudet/ esteet tyydyttävään elämään • Mieluisin, tärkein ja mahdollinen muutos • Milloin aloittaa? • Mitä tukea ja keneltä, hän tarvitsee

SOC-13 (Sense of coherence) -elämänhallintakysely • 1. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, ettet oikeastaan välitä siitä, mitä ympärilläsi tapahtuu? • 2. Kuinka usein olet yllättynyt sellaisten ihmisten käyttäytymisestä, jotka olet uskonut tuntevasi hyvin? • 3. Oletko joskus pettynyt ihmisiin, joihin luotit? • 4. Millainen on tähänastinen elämäsi ollut? • 5. Kuinka usein Sinusta tuntuu, että Sinua kohdellaan epäoikeudenmukaisesti? • 6. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, että olet oudossa tilanteessa etkä tiedä, mitä tehdä? • 7. Koetko, että päivittäisten tehtäviesi hoitaminen on: suuren mielihyvän ja tyydytyksen lähde - tuskallista ja ikävää • 8. Kuinka usein tunteesi ja ajatuksesi ovat oikein sekaisin? • 9. – 13.

Hoidon tavoitesopimus Nimi: ___________________________ Sotu:_______________ Diagnoosi:Diabetes ¤ Diabeteksen komplikaatiot , mikä ___________________ ¤ Muu sairaus, mikä _______________________________ ¤ Hoidon tavoitteet:Hyvä vointi ja oireettomuus ¤ Taudin pahenemisen ehkäisy ¤ Muu, mikä? ______________ ¤ Kolesterolin tavoitetasot: Kokonaiskolesteroli: ________ LDL-kolesteroli: ________ Verenpaineen tavoitetaso: ___ / ___ Pitkäaikaissokerin (HbA1c) tavoitetaso: ________ Painon tavoitetaso: ________ Muut tavoitteet (esim. tupakoinnin lopetus/vähentäminen, alkoholin käytön rajoittaminen, säännöllisen lääkehoidon toteutuminen, liikunnan lisääminen, ruokavalion tarkistaminen ja painonhallinta): Oma seuranta: ___________________________________________________________ Tavoitteiden toteutuminen tarkistetaan ja uusista tavoitteista sovitaan _________kk kuluttua. Seuraava kontakti: ___ / __ / ______ / _______________________________ ____________ Allekirjoitukset: ____________________________ _____ / _____ 20____ Terveyskeskus ______________________________ _________________________________ Potilas Omahoitaja /Sydänhoitaja / Diabeteshoitaja

Sairauskertomuskirjaamisen strukturointi Esimerkkinä diabetespotilaan ensikäynti • Tulosyy • Esitiedot: (ml. suun terveys) • Sukuanamneesi • Sosiaalinen anamneesi • Ravitsemus • Liikunta • Tupakointi • Päihteiden käyttö (Audit) • Laboratoriokokeet • Lääkitys • Seuranta • Omaseuranta • RR • Vyötärönympärys • Tavoitteet • Jatkosuunnitelma

Tilastointi Jyväskylän sisältömerkinnät: *NUO1 =tunnistettu ”Nuotta” –potilas *NUO2 =kutsuttu omahoitajalle *NUO3 =potilas tavoitettu, ohjattu (+hoidon tavoitesopimus allekirjoitettu) *NUO4 =yhteistyökumppanit mukana  Mahdollistaa toiminnan seurannan

Henkilöstön asennekyselyn tuloksia • Sosiaaliryhmien välisten erojen nähdään vaikuttavan terveyteen • Potilaiden sitouttaminen hoitoonsa ja potilaiden elintapoihin vaikuttaminen tärkeää • Potilaan hoitoonsa sitoutumisen uskotaan paranevan keinojen laajentuessa • Resursseja voidaan siirtää hyvässä hoitotasapainossa olevien diabeetikoiden seurantakäynneiltä • Päällekkäiset hankkeet vähensivät innokkuutta uuden mallin käyttöönotolle • Koulutuksiin osallistuneista hoitajista valtaosa katsoi saaneensa niistä hyötyä työhönsä • Koulutuksen tarve lisääntyi pilottihankkeen aikana • Monien potilaiden kohdalla toimittiin Nuotta-hankkeen mukaisesti, vaikka heistä ei ollutkaan tehty tilastomerkintöjä • Toimintamallia oli käytetty myös paremmassa hoitotasapainossa oleville diabeetikoille

Arviointia • Kohderyhmällä vaihteleva sosioekonominen tausta • opiskelijoita, työttömiä, eläkeläisiä ja työelämässä olevia • Tilausvoimavaralähtöisen omahoidon uusille keinoille • Huonon sitoutumisen syitä: jaksamisen ongelmaa, kiinnostumattomuutta omasta hoidosta, kiireistä elämää, voimavarojen rajallisuutta, runsaahkoa alkoholinkäyttöä, depressiivisyyttä, … • Toimintamalli on hyödyllinen • Osa potilaista kiinnittyi – ainakin lyhyen seuranta-ajan – hoitoon tiiviistikin • Yksittäisessä tapauksessa (5 kk seuranta-aika !) GHbA1c: 8,8 %  6,4 %.

Prosessin arviointi • Tunnistetaan diabetesta sairastavat huonossa hoitotasapainossa olevat tai heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaat • Onnistuminen hankkeessa: 1/3 • Perehdytyksessä / sitouttamisessa kehittämistä • Tunnistamisen kriteerit, tunnistamisen ”avain”ryhmät • Mukaanottokriteerejä madallettava • Kirjauskäytännöissä kehittämistä (dg:t, hoitosuunnitelmat) • Kehitetään hoitoon puuttumisen toimintamalli ja tarkoituksenmukainen työnjako • Onnistuminen hankkeessa: 2/3 • Vastuuhoitajille ohjaaminen (viesti) toimi hyvin • Potilaiden tavoittaminen puhelimella / kirjeellä toimi hyvin

Prosessin arviointi • Kehitetään potilaiden elämäntilanteen hallintaa ja vastuunottamista tukevia valmiuksia • Onnistuminen hankkeessa: 1-2/3 • Työvälineet saatava helpommin käyttöön • Muutosvaihemallin mukainen lähestymistapa saatu käyttöön • Syvennettävä • potilaan uskoa omiin vaikuttamismahdollisuuksiinsa • lisättävä elämänhallinnan tunnetta (sense of coherence) • tiedollisten ja taidollisten selviytymiskeinojen (coping) tarjoamista ja löytämistä • Kehitetään henkilökunnan osaamista ja sovittuihin käytäntöihin sitoutumista koulutuksen ja valmentautumisen avulla • Onnistuminen hankkeessa: 1-2/3 • Koulutuksen kattavuus huono; jatkuva koulutus ja tiedotus tarpeen

Prosessin arviointi • Verkotetaan alueen toimijat potilaiden tukemiseksi • Onnistuminen hankkeessa: 1/3 • Yhteistyötahojen informointi jäi lähinnä henkilökohtaisten kontaktien varaan • Yhteistyökumppaneita ei sidottu suunnitteluvaiheessa mukaan • Väestön informointi jäi yksittäisten lehtijuttujen varaan • Kartoitetaan tieto- ja viestintätekniikan hyödyntämismahdollisuudet • Onnistuminen hankkeessa: 1/3 • Terveyskertomuksiin laadittiin tai otettiin käyttöön strukturoidut sisältömerkinnät sekä hoidon tavoitesopimus -pohja • Terveyskertomuksen linkittäminen valmiisiin kysymyssarjoihin ei toteutunut; tavoite ja tarve selvä, käytännön toteutus kesken

Jatkossa huomioitava • Uuden toimintamallin käyttöönotto on hidas prosessi, tarvitaan • jatkuvaa ylläpitoa • aikaa toimintakäytäntöjen muuttamiseen • Henkilökuntaa on informoitava ja perehdytettävä riittävästi ja jatkuvasti • Henkilökunnan vaihtuvuus huomioon • Terveyskeskuksen johdon, esimiesten ja muiden avainhenkilöiden sitouttaminen ja sitoutuminen on tärkeää

Jatkossa huomioitava • Jokaiselle terveysasemalle vastuuhenkilö, joka huolehtii uusien työntekijöiden perehdyttämisestä ja toimintakäytännön ”elossapysymisestä” • Käytännön työntekijöiden tulee suunnitella paikalliset toimintakäytännöt • NUOTTA-toimintaa ja -ajattelutapaa laajennetaan • muiden pitkäaikaissairauksien hoitoon • suun terveydenhuoltoon • terveyskeskussairaalatoimintaan • kuntoutuspalveluihin jne.

Ehdotuksia toimintakäytännöiksi Tavoite1: Tunnistetaan diabetesta sairastavat huonossa hoitotasapainossa olevat / heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaat • GHbA1c -arvoon puuttumisraja asetetaan tasolle > 7,5 % • mukaan saadaan sekundääripreventiosta ja hoidon tehostamisesta vielä hyötyviä potilaita • NUOTTAAN saadaan säännöllisemmin potilaita ja toimintamalli vakiintuu • Ensikontaktin merkitys ensiarvoisen tärkeä koko toimintamallille  koulutuksen ja sitouttamisen erityiskohteena hoitotarvikejakelun henkilökunta ja reseptejä uusivat lääkärit • (Pitkäaikaissairauksien) diagnoosien ja hoitosuunnitelmien kirjaaminen tärkeää • mahdollistaa hoidon toteutumisen nopean tarkistaminen muiden hoitokontaktien aikana

Ehdotuksia toimintakäytännöiksi Tavoite 2: Kehitetään hoitoon puuttumisen toimintamalli ja tarkoituksenmukainen työnjako • Paikalliset osaajat/asiantuntijat mukaan toimintamallin suunnitteluun • Keskeistä on ohjata potilas oma-/diabeteshoitajalle, joka ottaa vastuun hoidon kokonaisuudesta • Työvälineet saataville, linkit: • Erilaiset kysymyspatteristot ja hoidon tavoitesopimus • Tietojärjestelmän hyödyntäminen • Kirjaamisen rungot

Ehdotuksia toimintakäytännöiksi Tavoite 3: Kehitetään potilaiden elämäntilanteen hallintaa ja vastuunottamista tukevia valmiuksia • Potilaille tarjotaan uusia keinoja voimavaralähtöiseen omahoitoon • Lähtökohtana on salutogeneettinen ajattelumalli terveyttä tuottavien uskomusten ja käytännön selviytymiskeinojen luomisessa ja vahvistamisessa, joissa terveydenhuolto on avainasemassa • Usko omiin vaikuttamismahdollisuuksiin, elämänhallinnan tunne (sense of coherence) ja riittävät tiedolliset ja taidolliset selviytymiskeinot (coping) ovat pohjana potilaan omille muutoksille

Ehdotuksia toimintakäytännöiksi Tavoite 4: Kehitetään henkilökunnan osaamista ja sovittuihin käytäntöihin sitoutumista koulutuksen ja valmentautumisen avulla • Hyödynnetään jo olemassa olevan koulutustarjontaa ja koulutusorganisaatioiden osaamista • Koulutukseen osallistuminen mahdollistettava kaikille • Koulutus järjestetään moduleinan • Jatkuvaa koulutusta • Mallin käyttöönottokoulutuksen jälkeen perehdyttämistä ja vertaisoppimista uusille työntekijöille

Ehdotuksia toimintakäytännöiksi Tavoite 5: Verkotetaan alueen toimijat potilaiden tukemiseksi • Verkostokokous yhteistyötahoille toimintamallista informoimiseksi • Yhteistyökumppanit (esim. potilasjärjestöt) mukaan jo suunnitteluvaiheessa • merkittävä voimavara julkisen järjestelmän toimijoiden lisäksi • Väestön informointi yhteistyössä tiedottajan kanssa

Ehdotuksia toimintakäytännöiksi Tavoite 6: Kartoitetaan tietotekniikan hyödyntämismahdollisuudet • Laaditaan terveyskertomukseen strukturoidut sähköiset sisältömerkinnät, dokumenttipohjat (esim. Hoidon tavoitesopimus) ja käytännöt • Luodaan terveyskertomukseen linkit valmiisiin kysymyssarjoihin • Linkitetään terveyskertomukseen toimintayksikön omat ohjaus- ja toimintakäytännöt (esim. hoitopolut) sekä tarvittava muu lähdemateriaali • Toimintamallin implementoimiseksi osaksi normaalia toimintaa NUOTTA-toimintamalli sisällytetään osaksi pitkäaikaissairauksien hoitopolkujen sisältöä.

NUOTTA Vaikeasti hoitoon kiinnittyvien potilaiden tavoittaminen ja motivointi