ANESTESIA EN CIRUGÍA DIGESTIVA LAPAROSCÓPICA.

1. ANESTESIA EN CIRUGÍA DIGESTIVA LAPAROSCÓPICA. A. Gimeno M. Murcia F. J. Montull J.Tatay D. Alonso D. López Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Diciembre 2005.

2. INTRODUCCIÓN • Técnica laparoscópica: casi un siglo de antigüedad. • Revolución en el campo de la cirugía digestiva, ginecológica y urológica. • Sus indicaciones tienden a aumentar. • Repercusiones fisiopatológicas inherentes a la técnica.

3. VENTAJAS E INCONVENIENTES • Menos traumática. • Deambulación precoz. • Menor dolor postoperatorio. • Recuperación funcional más rápida. • Menor estancia hospitalaria. • Aplicable a pacientes con importante morbilidad asociada. • Curva de aprendizaje. • Menos eficiente. • Técnicamente + exigente. • Tecnología. • Riesgo de contaminación tumoral. • Restricción en el manejo y extracción de la pieza quirúrgica. • Cansancio del cirujano.

4. INDICACIONES (I) • Laparoscopia diagnóstica: -Alteraciones del hígado y vías biliares:infrautilizada en las hepatopatías crónicas. -Diagnóstico y estadiaje de tumores abdominales:asociada a US cuando otras técnicas de imagen (TAC, RMN, ECO) son poco resolutivas. -Evaluación y tto de algias pélvicas.

5. INDICACIONES (II) • Laparoscopia intervencionista: -Colecistitis Agudas. -Apendicitis Agudas. -Obstrucción intestinal (bridas, adherencias). -Perforaciones. Intervenciones urgentes

6. INDICACIONES (III) Intervenciones programadas -Colecistectomía y cirugía de vías biliares:la colangiografía transcística intraoperatoria ha aumentado sus indicaciones. -Resección I. Delgado -Resección colon (Bg+Mg) -Adrenalectomía -Adherenciólisis -Herniorrafias inguinocrurales con malla -AntiRGE:Fundusplicatura de Nissen: control sintomático 80%. -Esplenectomía -Linfadenectomía -Biopsias hepáticas -Técnicas paliativas: neoplasias gástricas y pancreática con Mtx hepáticas y/o retroperitoneales.

7. CONTRAINDICACIONES (I) • Laparoscopia vs laparotomía:tolerancia del neumoperitoneo y de la posición quirúrgica. • Estudios actuales concluyen que, incluso en ASA IV, hay una disminución estadísticamente significativa de las complicaciones postoperatorias y de la estancia media hospitalaria (1,2) Técnica de acceso mínimo(≠ mínimamente invasiva). (1)Orlando R, Crowell KL. Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc 1997; 11: 72-4. (2)Popken F, Kruchkle R. Cholecistectomy in high risk patients. A comparision between convencional and laparoscopic procedures. Chirurg 1998; 69: 61-5.

8. CONTRAINDICACIONES (II) 1. Quirúrgicas: -Cuando laparotomía esté contraindicada (1) -Actualmente se aceptan como condiciones especiales: -Obesidad mórbida (2) -Laparotomía previa -Embarazo(3) Feto: ↓ PaO2, ↓ pH, ↑ FC Parturienta: Hipoxia + Acidosis respiratoria El 2º trimestre es el más seguro (1) Cooper GM et al. Laparoscopy-a stressfull procedure. Anaesthesia 1982; 37: 266-9 (2) Miles Rh et al. Laparoscopy: the preferred method of cholecystectomy in the morbidly obese. Surgery 1992; 112(4): 818-22 (3)Galan Hl et al. Maternal and fetal effects of laparoscopic insuflation. Anesthesiology 1984; 81: A1159

9. CONTRAINDICACIONES (III) 2. Anestésicas: A) ABSOLUTAS: - Compromiso HD grave. - HTIC. B) OTRAS: - Arteriopatías graves con compromiso de circulación esplácnica. - Sepsis de origen peritoneal.

10. PROCEDIMIENTO LAPAROSCÓPICO • Posición quirúrgica: -Intervención en área pélvica: decúbito supino + Trendelemburg. -Intervención en área supramesocólica: anti-Trendelemburg + ligero decúbito lateral. • Introducción de aguja de Veress en región infraumbilical. • Insuflación CO2 PIA 10-15mmHg. • Inserción de cámara de vídeo a través de aguja de Veress. • Inserción del resto de trócares.

11. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (I) NEUMOPERITONEO Gas empleado Complicaciones POSICIÓN QUIRÚGICA

12. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (II) *NEUMOPERITONEO: -Insuflación de gas intraabdominal separación de pared abdominal y vísceras mejoría óptica. -Modernos insufladores de alto flujo: 4-6 l/min. -PIA 12-15mmHg. -Gas ideal. -Farmacológica y fisiológicamente inerte. -Soluble en sangre. -No inflamable (electrocauterizador/ láser). -Eliminación pulmonar. -Incoloro. -Fácil de usar. -Barato.

13. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (III) NEUMOPERITONEO Gases empleados: -Helio:-Poco soluble. -Alto riesgo de embolismo aéreo. -Contraindicado en insuflación extraperitoneal NEUMOTÓRAX(1) -Mínimas alteraciones fisiológicas: alternativa en pacientes en que se deba evitar la estimulación simpática: feocromocitoma, pg cardiovascular. -Óxido nitroso -Oxígeno -Aire:Irritante peritoneal. Combustión!! (1) Crabtree JH, Fishman A. Videoscopic Surgery under local and regional anestesia with helium abdominal insuflation. Surgical Endoscopy 1999;13 (10): 1.035-9.

14. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IV) NEUMOPERITONEO -CO2: -El más empleado y el más seguro. -Cumple requisitos ideales. -No es tóxico. -Gran difusión transperitoneal a sangre Circulación Pulmonar Eliminación -Desventajas -Irritación peritoneal Dolor postoperatorio. -Hipercarbia.

15. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (V) NEUMOPERITONEO • ↑ PIA • CO2 Consecuencias hemodinámicas: • ↑ PIA: Paciente sano: respuesta compensadora -GC: PIA < 8mmHg Drenaje venoso esplácnico GC = / ↑ PIA > 8mmHg Compresión VCI ↓Precarga ↓Vsist PIA > 20mmHg colapso total VCI ↓GCproporcional al ↑PIA,hasta un 50% anestésicos + antiTrend + neumoperitoneo ↑ catecolaminas + eje Renina-Angiotensina

16. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VI) NEUMOPERITONEO -↑ RVP: -Hasta del 100% basales, inicialmente. - ↓ progresiva por adaptación. -Si persiste -↑ Tono vagal: -Estiramientos bruscos del peritoneo. - ↑ si anestesia superficial o ß-bloqueado. • CO2: Compresión vascular ↑ ADH, ↑ Adrenalina, ↑NA ↑ RVP ↓ Umbral arritmogénico Induce una circulación hiperdinámica

17. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VII) NEUMOPERITONEO Consecuencias sobre la circulación regional: • ↓ FS Mesentérico: -Compensación parcial por VD ( ↑ CO2). -Si PIA 14-15mmHg normoperfusión. • ↓ FS Renal: -↓PPR ↓FG ( PIA >20mmHg ↑ RVRenales > 500% ) -↑ ADH • Mantenimiento FS Cerebral Riesgo ↑ PIC • ↑ PIO cuidado en Glaucoma. • ↑PVC y PAP: por ↑ P Intratorácica a través del diafragma. ↓Diuresis Trendelemburg TCE LOE cerebral

18. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VIII) NEUMOPERITONEO Consecuencias sobre la función respiratoria: • Hipercapnia: Absoción CO2: -Transperitoneal -Extraperitoneal: masivas. • Mecánica respiratoria: ↓ CRF 20%, ↓ Complianza 35%. • Alt V/Q: st para ↑P -Con ↓ P insuflación -Si ↑ P colapso vasos peritoneales (protector) ↑ P pico y P meseta Shunt intrapulmonar ↑ gradiente PaCO2-PetCO2

19. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IX) NEUMOPERITONEO • ↓ GC, ↑ RVP. • Trastornos del ritmo cardíaco. • Hipercarbia. • Alteraciones del flujo regional. • Modificaciones de la mecánica respiratoria.

20. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (X) POSICION QUIRÚRGICA *POSICIÓN QUIRÚRGICA: • TRENDELEMBURG 10-20º: -HD: • ↑ Precarga ↑ PVC ↑ GC • Normotensos • Reflejo baroR Bradicardia + VD sist. • cambios en el volumen central mayores • Reserva CV ↓ • ↑demanda miocárdica O2 • ↓ P intramural de vísceras pélvicas • Coronariopatía • Valvulopatía (EM) • I. Cardíaca ↓ sangrado ↑ riesgo embolismo aéreo

21. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XI) POSICION QUIRÚRGICA -Respiratorias • ↓ CV • Riesgo potencial de IOT inadvertida en BPD. • Cambios en mecánica de pared tx y pulmonar. • Cambios de -30º a +30º +/- 500ml CRF.

22. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XII) POSICION QUIRÚRGICA • ANTITRENDELEMBURG: -HD -Respiratorias:Cambios mínimos. • ↓ Retorno venoso ↓Precarga ↓ GC ↓ PAM • ↑ complicaciones neumoperitoneo • Éstasis venoso MMII ↑ posición litotomía • ↑ neumoperitoneo

23. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XIII) POSICIÓN QUIRÚRGICA • Trendelemburg • ↑GC mala tolerancia HD en cardiópatas. • ↑ alteraciones respiratorias x NP. • Riesgo embolismo aéreo. • AntiTrendelemburg • ↓GC ↑ alteraciones HD x NP. • Escasas alteraciones respiratorias.

24. MANEJO ANESTÉSICO

25. EVALUACION PREOPERATORIA (I) • ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES • Pacientes coronarios • Patologia valvular (EM) • Insuficiencia cardíaca • ENFERMEDADES RESPIRATORIAS • EPOC • REFLUJO GASTROESOFÁGICO CONSULTA CARDIO ECOCARDIO Evaluar reserva cardíaca: contractilidad y fracción de eyección PFR PROFILAXIS ANTI-H2

26. EVALUACION PREOPERATORIA (II) • Intervenciones larga duración • Trendelemburg acentuada • GLAUCOMA • Glaucoma agudo • HIPERTENSION INTRACRANEAL • HIC Crónica • PEDIATRIA • <1 aNo recomendable, escasa experiencia • < 6 a P. Insuflación < 8mmHg Asesoramiento oftalmológico Valoración por Neurologia Plantear Derivación externa temporal de LCR ?

27. EVALUACION PREOPERATORIA (III) • MEDICACIÓN HABITUAL: • PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA: (1) • Diuréticos: ↓ volumen intravascular. • IECAs y ARA II: mala adaptación a la ↓ precarga Ø 24hs previas. ? • Si deambulación prevista en primeras 12hs no se precisa. • Factores de riesgo HBPM (= pautas que Qx abierta). (1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Cirugía Endoscópica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59

28. PERIODO INTRAOPERATORIO (I) • PROFILAXIS ANTIEMETICA • SISTEMA DE CALENTAMIENTO • No exposición de vísceras huecas • CO2 a - 4-5 ºC Tª corporal de 0,4 ºC x 50 l de gas • ONDANSETRON > METOCLOPRAMIDA • ONDANSETRON 4 mg + DEXAMETASONA 8 mg = + EFECTIVO (1) La pérdida calórica es equiparable a la laparotomia, lo que justifica el uso de SISTEMA DE CALENTAMIENTO (1) Mokhtar E, Nadie M et al. Dexamethasone 8mg in combination with ondansetron 4mg appears to be the optimal dose for the prevention of nausea and vomiting alter laparoscopic cholecystectomy. Can J Anesth 2002; 49(9): 922-6

29. PERIODO INTRAOPERATORIO (II) • TECNICAS ANESTESICAS • Anestesia Locoregional - Nivel analgesia peritoneal: T4 –S5 Alt HD y Respiratorias - Posición paciente - Técnica laparóscopica • Anestesia General • INTUBACION Y LMA • AGENTES ANESTESICOS • MODO VENTILATORIO Sólo en pacientes jóvenes, en intervenciones cortas

30. PERIODO INTRAOPERATORIO (III) • P. Abdominal RGE, broncoaspiración • P. Vía aéreas Fugas, pérdida Vt e insuflación gástrica • Mascarilla laríngea • Gradiente (P. EEI – P. Gástrica) Permeabilidad EEI • Neumoperitoneo ↑ P EEI ≡ ↑ P Gástrica (1) • RGE habitual. No alcanza tráquea. Alcalino tras colecistectomia - RGE CONTRAINDICADA - EMBARAZO - OBESIDAD MORBIDA • LMA Proseal vs LMA convencional • ↓ Vto gástrico por SNG ↓ RGE • Fuga aérea similar con Paw <20 cmH2O • Soporta mejor Paw >20 cmH2O (1) Brain AI, Verghese C, Strube PJ. The LMA ‘ProSeal’-a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84: 650-4

31. PERIODO INTRAOPERATORIO (IV) • Rápida recuperación • Bajo índice de vómitos postoperatorios • CURARIZACIÓN • VAGOLÍTICOS • MANTENIMIENTO: Agentes poco cardiopresores y vasodilatadores • OXIDO NITROSO • Agentes anestésicos • IOT • Visualización Qx • P.abd y bronquial • Mov diafragmáticos • Tracción de serosas x NP. Al inicio insuflar con ↓ P. • No distensión asas ni náuseas postQx. • Difusión rápida en neumoperitoneo. • Riesgo de combustión o explosión. ?

32. PERIODO INTRAOPERATORIO (V) • Modo ventilatorio • Objetivo de la Ventilación Controlada: Adecuado intercambio gaseoso • VCP • Fi máx depende de la R insp y de la P intratx telespiratoria. • Vt variable. • Díficultad para Vmin. • VCV • Vt constante. • ↑ Vmin: • ↑ FR • ↑ VT • Mejorar la distribución alveolar del gas: • -↑ T insp • - I:E adecuada

33. PERIODO INTRAOPERATORIO (VI) • MONITORIZACIÓN • ENFISEMA SC • NEUMOMEDIASTINO • ECG: Microvoltaje brusco Útil en embolia gaseosa, neumotórax o IOT selectiva • SpO2 • Presion intraperitoneal • Díficil de interpretar • PVC medida – P tx • Balón intraesofágico o intratraqueal • Monitorización Hemodinámica • Capnograma

34. PERIODO INTRAOPERATORIO (VII) • Capnografía MICROEMBOLIA GASEOSA • ↑ brusco que retorna a cifras basales DIFUSION EXTRAPERITONEAL • ↑ más progresivo y duradero • - ↓ PRECARGA →↓ GC • EMBOLISMO AEREO • CAMBIOS POSICIÓN • ↓ brusco CO2

35. PERIODO INTRAOPERATORIO (VIII) LAPAROSCOPIA Y EMBARAZO (1) • Mantener ETCO2 25-33 mmHg corrección rápida de la ACIDOSIS (feto > madre). • Decúbito lateral izquierdo evitar compresión VCI por útero. • Mínimo Trendelemburg posible. • Éstasis sanguíneo MMII. • Peligro broncoaspiración: embarazada = estómago lleno. (1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Cirugía Endoscópica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59

36. PERIODO POSTOPERATORIO • DESPERTAR • CRISIS HTA: ↑ precarga • ESCALOFRIOS: ↑ Tª • PERSISTENCIA HIPERCAPNIA EXUFLACIÓN NP • Irritación peritoneal por CO2 • AINE • DOLOR POSTOPERATORIO • NAUSEAS Y VOMITOS • FUNCIÓN RESPIRATORIA: La incidencia de neumopatías se reduce a la mitad en comparación con la cirugía por laparotomía (1) (1) Steiner CA, et al. Surgical rates and operative mortalityu for open and laparoscopic cholecystectomy. N Engl J Med 1994; 330 : 403 - 408

37. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (I) • INDUCCIÓN DEL NEUMOPERITONEO. • EMBOLIA GASEOSA • HIPERCAPNIA • NEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINO • ENFISEMA SUBCUTANEO • 2.-NAUSEAS Y VOMITOS. • 3.- COMPLICACIONES x INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES. • 4.- OTRAS COMPLICACIONES

38. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (II) ALGORITMO DCO: COMPLICACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Capnógrafo ↑ ETCO2 ↓ ETCO2 SpO2 = ↓ SpO2 = ↑ Paw = Paw Clínica Hipoventilación Crepitación Otros No Sí Sí Posible Sí No Sí No ↓TA Arritmias INTUBACIÓN BRONQUIAL ENFISEMA SUBCUTÁNEO NEUMOTÓRAX EMBOLISMO GASEOSO MASIVO Dco

39. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (III) • EMBOLIA GASEOSA. • Incidencia: 59 casos/100.000 cirugías. • Mec de acción • Pr de entrada = Pr Intraabdominal- Pr intracardiaca • Inyección accidental de CO2 en vaso o en la pared uterina • Heridas venosas en pared abdominal + hiperpresión intraabdominal por neumoperitoneo Volumen de gas introducido.

40. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (IV) CLíNICA TRATAMIENTO • del GC. • Cianosis en esclavina. • Ingurgitación yugular. • Arritmias. • Alteraciones del eje ECG BCRDHH. • del EtCO2 • de la PAP • Cese insuflación. • Posición de Durant:decúbito lateral izqdo + Trendelemburg. • Medidas de soporte ventricular. • Aspiración del gas con catéter central. • Oxigenoterapia hiperbárica

41. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (V) 2.- NEUMOTÓRAX Y NEUMOMEDIASTINO Generalmente de baja presión y subclínico No difundir CO2 a alta presión (<12-15 mmHg) Por difusión CO2 PEEP 5 cmH2O Traumático o masivo Drenaje torácico Tratamiento

42. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VI) • Neumotórax secundario a NP por CO2 • Neumotórax a tensión

43. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VII) 3.- ENFISEMA SUBCUTÁNEO • No suele ser grave. • Evidente tras 45 minutos de la intervención. • brusco del EtCO2. • Más frecuente en cirugía alrededor del esófago. • Peligro: obstrucción vía aérea superior Vigilancia 4-6 horas

44. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VIII) 4.-COMPLICACIONES DERIVADAS INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES. • Lesión vasos sanguíneos de la pared abdominal. • Lesión de los vasos intraabdominales. • Lesión de vísceras huecas (estomago e intestino). • Lesión de otros órganos Laparotomia urgente ? 5.-OTRAS COMPLICACIONES. - Dolor de hombro. - Hernia umbilical: Con la retirada de la cánula. - Hernia de Richter: Suturar incisiones > 7 mm.