BİRİNCİ BASAMAKTA ATEŞLİ HASTAYA YAKLAŞIM TEMEL İLKELER

1. BİRİNCİ BASAMAKTA ATEŞLİ HASTAYA YAKLAŞIMTEMEL İLKELER Prof.Dr.Füsun Ersoy YYÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

2. AMAÇ • Bu oturumda ateş ve birinci basamakta yönetimiyle ilgili temel bilgilerin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

3. HEDEFLER: • Ateşin tanımının, oluşum mekanizmasının • Ateşin etkilerinin • Ateş paternleri ve görüldüğü durumların • Çocuklarda yaş gruplarına göre ateşe yol açan nedenlerin • İkinci basamağa sevk gerektiren ateşli durumların • Ateş ölçümünde dikkat edilmesi gereken noktaların • Antipiretik tedavinin nasıl yapılması gerektiğinin kavranması hedeflenmiştir.

4. NORMALİN TANIMI • Normal vücut sıcaklığı ortalama 37 C • Ancak gün içinde değişiklikler gösterebiliyor, egzersiz, sıkı giyinme, sıcak hava, sıcak yiyecek ve içecekler ile değişebilir.

5. ATEŞ NEDİR? • Vücut sıcaklığının • Rektal 38C • Oral 37.8 C • Aksiller 37.2 C nin üzerinde oluşu çoğu kaynakta ateş olarak tanımlanıyor.

6. VÜCUT SICAKLIĞI NASIL KONTROL EDİLİYOR? • Ateş hemen tüm omurgalılarda AKUT FAZ REAKSİYONUNUN BİR PARÇASI OLARAK GELİŞİR. • Enkeksiyöz veya enkeksiyöz olmayan nedenlere bağlı olabilir, ancak her iki durumda da büyük oranda hipotalamus tarafından yönetilir.

7. MEKANİZMA • PRE-OPTİK ALANDA • Termostatik“SET-POİNT”in yeniden düzenlenmesi • Kan akımının deriden derin vasküler yatağa yönlenmesi • Deriden sıcaklık kaybının önlenmesi • Vücut sıcaklığının artması • İnvaze olan bakterilerin makrofajlarca öldürülmesi artar • Pek çok mikroorganizmanın replikasyonu • önlenir.

8. ATEŞ YARARLI MI, ZARARLI MI? • Ateş enfeksiyonla savaş mekanizmalarından birisidir. • Soğukkanlı hayvanlarda bile canlı ya da ölü bakteri verilmesinin mikroorganizmaların vücut sıcaklığını arttırdığı gözlenmiştir. • Bunlara antipiretik verilince mortalitenin arttığı gösterilmiştir. • Başka hayvan modellerinde de ateşin yaşam olasılığını arttırdığı gösterilmiştir.

9. VÜCUT SICAKLIĞINDAKİ ARTIŞIN YARARLI ETKİLERİ: • Nötrofil göçü artar, • Nötrofillerde antibakteriyel madde üretimi artar (süperoksid anyonu gibi) • İnterferon üretimi artar • İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesi artar • T hücre proliferasyonu artar • Demirden fakir ortamda mikroorganizmaların büyümesi azalır

10. ATEŞİN ZARARLI ETKİLERİ • GEÇİCİ ZARARLI ETKİLERİ Hafif dehidratasyon Huzursuzluk İştahsızlık Febril deliryum Basit febril konvulziyon • KALICI ZARARLI ETKİLERİ Isı şoku Febril status epileptikus (Komplike FK)

11. ATEŞE BAĞLI HUZURSUZLUK • Genellikle 39.5-40Cye dek görülmez. • Değişik çalışmalar 41-41.5C ateşi çoğu insanın tolere edebildiğini, ateşin zararlı etkilerinin 41.5C ve üstünde görüldüğünü göstermiştir.

12. ANCAAK…. • Konjestif kalp yetmezliği • Solunum yetmezliği • Akut nörolojik hastalıklar • Endotoksik şok gibi bazı durumlarda ateş daha fazla zarar verebilir, bu nedenle bu hastalıkların varlığında orta derecede ateşin varlığında bile daha agresiv antipiretik tedavi yapılması uygun olur.

13. ISI ŞOKU NEDİR? • Genellikle ateşin 41.7 C (HİPERPİREKSİ)ve üstünde olduğu durumlarda deliryum, koma ve anhidrozla karakterize tehlikeli bir durumdur. • Hipotalamustaki termoregülasyon merkezindeki hasar sonucu gelişir. • Tedavi edilmezse mortalite %80’in üzerindedir. • Sağ kalanlarda serebral ataksi, ağır dizartri gibi nörolojik defisitler kalabilir.

14. ÇOCUKLARDA ISI ŞOKU BEKLENİR Mİ? • Rutin çocukluk çağı hastalıklarında *çocuk aşırı giydirilmedikçe, • *SSS enfeksiyonu olmadıkça • *Ektodermal displazi gibi terlemeyi engelleyen bir hastalık olmadıkça • ISI ŞOKU GELİŞMESİ BEKLENMEZ.

15. FEBRİL KONVULZİYON • Yüksek ateşin en iyi bilinen komplikasyonudur. • Görülme sıklığı yaklaşık %4dür. • Dokuz ayın altında ve beş yaşından sonra görülmesi seyrektir. • En sık 14-18. aylar arasında görülür. • Febril konvulsiyon geçiren çocuklarda epilepsi gelişme sıklığı %2dir. • Bu sıklık , genel epilepsi sıklığına göre %1 daha fazladır.

16. FEBRİL KONVULSİYON • Febril konvulziyonlu çocukların %1-2sinde febril status epileptikus gelişir. • Febril konvulziyon oluştuğu sırada ailelerin ailelerin %30 kadarı çocuklarının ateşli olduğunun farkında değildir.

17. Basit FK • Nöbetler jenaralize olup 15 dakikadan kısa sürer. • Aynı gün içinde yinelemez. • Ailede FK öyküsü vardır. • Ateş 38C'den yüksektir.

18. Komplike FK • Ateş hafif yüksekken konvulsiyon ortaya çıkar. • Nöbet süresi 15 dakikadan uzundur. • Fokal nöbet ve postiktal nörolojik defisit gözlenebilir. • Aynı gün içinde yineleyebilir. • Altı aylıktan küçük ve altı yaşından büyük çocuklarda görülebilir.

19. “ATEŞ FOBİ” MİZ VAR MI? • Anne babaların ateş konusunda taşıdıkları endişeyi genellikle biz hekimler de paylaşabiliyoruz. • Ateşin kesinlikle zararlı ve düşülmesi gerekli olduğuna inanan hekimlerle ilgili pek çok çalışma mevcut.

20. ANNE BABALARI ATEŞ KONUSUNDA ENDİŞELENDİREN BAŞLICA SEBEPLER: • Daha önce ateşin ne olduğu ve tedavisiyle ilgili bilgilendirilmemiş olması • Ateşin 39C üstünde oluşu • Annenin eğitim düzeyinin düşük olması • Tek çocuk olması • Çocuğun havale geçireceği korkusu

21. BİZ BİRİNCİ BASAMAK HEKİMİ OLARAK 1-Ateşli çocuğu değerlendirmek, 2-Bunun yanısıra anne babayı da ateş konusunda eğitmek durumundayız.

22. ATEŞİ NASIL DOĞRU ÖLÇELİM? • Rektal ölçümde 2 milyonda bir kırılma/enfeksiyon riski var. • Aksiller ölçümde ateşi hatalı olarak yüksek ölçme olasılığı yüksek.

23. ATEŞİ NASIL DOĞRU ÖLÇELİM? • Civa 37 Cnin altında olmalı • Beş yaşından küçüklerde aksiller ölçüm, aksiller ölçüm 37.2nin üstüyse rektal ölçümle kontrol • Beş yaş ve büyüklerde oral ölçüm yapılabilir. • Rektal ölçümde zorlamadan 2.5 cm kadar itmeli • En az 2 dakika rektumda tutmalı • Oral ölçümde en az 3 dakika aksiller ölçümde en az 4 dakika tutmalı.

24. AKUT ATEŞ: 5-7 gün • NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ: 7 günden fazla süren, ety. Tesbit edilememiş.

25. Akut ateşli olgularda sıklık sırasına göre; • intermittan (en sık), • hektik (septik)intermittan, • remittan, • devamlı (febris continua) ve • tekrarlayan (reküran) ateş paternlerinden biri görülür.

26. Akut ateşte Ondülan ateş paternine ise rastlanamaz. Çünkü 7 günlük ateş süreci bu ateş paterninin oluşabilmesi için yetersizdir.

27. İntermittan ateş; günlük oynamada yüksek değerle düşük değer arasındaki ısı farkı 1 °C’den fazla • Hektik intermittan ateş te ise aradaki fark 3-5 °C olabilir. • Çoğu zaman ateşe üşüme titreme öncülük eder. • Viral enfeksiyonlarda rastlanılmaz. • Sepsis, abseler (renal, karın içi, pelvik), ampiyem, akut bakteriyal endokardit ve septik artrit düşünülmelidir. • Protozoon enfeksiyonlarından da kala-azar ve sıtma unutulmamalıdır. • Erişkin Still Hastalığı için patognomoniktir.

28. Remittan ateş ise; günlük oynamalarda • yüksek değerle düşük değer arasındaki ısı farkı 1 °C’den fazla ve düşük değer normale inmez • Çoğunlukla viral,daha az sıklıkta ise bakteriyel enfeksiyonlarda görülmektedir. • Sürekli ateşte ise; günlük oynamalarda yüksek değerle düşük değer arasındaki ısı farkı 1 °C’den az ve düşük değer normale inmez • Tifo ve infektif endokardit gibi bakteriyel, daha az sıklıkta ise viral enfeksiyonlarda görülebilmektedir.

29. ATEŞLİ ÇOCUKTA, TANISAL YAKLAŞIM • Ateşli çocuklara tanısal yaklaşımda • çocuğun yaşı • ateşin süresi, • ateşin yükseldiği seviye önemli. • Neden? • Bunlar değiştikçe sık karşılaşılan etyolojik faktörler de değişiyor.

30. ATEŞİ ÖLÇTÜK, AKLIMIZA NELER GETİRELİM? • Çocukluk çağında genel olarak ateş en sık 3 yaşın altındaki çocuklarda görülmektedir. • Bu yaş grubunda ateşe neden olan hastalıklar;

31. •Üst solunum yolu enfeksiyonları • Pnömoni • Döküntülü hast., krup, gastroenterit) • Bakteriyel kökenli hastal›klar (selülit, menenjit, üriner enfeksiyon, bakteriyemi) %10 civarında

32. Yaş büyüdükçe immün sistemin olgunlaşması ve son yıllarda uygulanan bakteriyel aşılar sonucu ciddi bakteriyel enfeksiyon olasılığı azalmaktadır.

33. ATEŞLİ ÇOCUKLARI NE ZAMAN İKİNCİ BASAMAĞA SEVK EDELİM? • Ateş nedenini araştırırken öykü, tam fizik muayene ve laboratuar tetkikleri sonucunda hastayı yaş grubuna ve klinik +lab. bulgularıyla sepsis kriterleri taşıyıp taşımadığına göre ayaktan izleyebilir ya da sevkedebiliriz.

34. BAZI KAVRAMLARI HATIRLARSAK: • Bakteriyemi: Kanda canlı bakterilerin olmasına denilmektedir. • • Enfeksiyon: Bakteri, virüs ve parazitlere karşı enflamatuvar yanıta veya normalde steril olan dokuların bu mikroorganizmalar tarafından istilası durumuna enfeksiyon denir. • • Sistemik enflamatuvar yanıt sendromu (SIRS): Organizmada oluşan ciddi zararlara karşı sistemik bir yanıtın oluşmasıdır. Sistemik enflamatuvar yanıt infeksiyonlar, travma, yanık, viremi ve parazitemi sırasında oluşabilir. • Sistemik enflamatuvar yanıtın enfeksiyonlar nedeniyle ortaya çıkması SEPSıS olarak tanımlanmaktadır. • (SEPSiS: Enfeksiyon + SIRS)

35. a. Ateşli yenidoğan (0-28 günlük): • Bu dönemde ateş sık görülmez, hatta ciddi enfeksiyonlarda hipotermiye eğilim vardır. • Vücut ısısında değişiklik gözlenen yenidoğanlarda ciddi enfeksiyon hastalğı düşünülmelidir.

36. Etyoloji: • • Grup B streptokok (GBS), • • Listeria monocytogenes, • • Gram (-) enterik mikroorganizmalar, • Enterovirüs • • Herpes simplex

37. Her ateşli yenidoğan, genel durumu iyi olsa da hastaneye yatırılmalı, sepsis araştırmasına alınmalıdır

38. b. Yaşı 28-90 gün arasındaki ateşli çocuklar: • Yenidoğanlara göre bakteriyel • enfeksiyonları immunolojik olarak sınırlandırma yetenekleri daha iyidir. • Bu nedenle fokal enfeksiyonlar (pnömoni, piyelonefrit vb.) görülebilir.

39. Etyoloji: • • S. pneumoniae, • • H. İnfluenzae. • • Aşılama ve bronşiyolit gibi viral hastalıklar bu dönemde ateş nedeni • olabilirler.

40. DÜŞÜK SEPSİS RİSKİ (%1) • GD kliniği iyi, • daha önce sağlıklı • otit dışında enf. odağı , • BKsi 15 bin/mm3’ü geçmeyen • ishal varsa dışkıda her alanda 5den az BKsi olan, • solunum bulguları olan ancak akc.grafisi normal olan, • gram boyamayla idrar N, BK her alanda 5ten az olanlarda kan idrar kültürü ve sonra Lp imkanımız varsa yapılarak,geniş spektrumlu AB başlanarak 24 saat sonra kontrole çağrılarak izlenebilir • veya sadece idrar kültürü + gözlem yapılabilir.

41. Kültür sonuçları, ateşin devam edip etmediği ve genel durumu dikkate alınarak ikinci bir değerlendirme yapılabilir.

42. c. Yaşı 3-36 ay arasında ateşli çocuklar: Bakteriyel bir enfeksiyon odağından enfeksiyonun yaygınlaşma riski, immun olgunlaşma nedeniyle oldukça azdır. • Fakat yüksek ateşli olmasına karşın iyi görünen, belirli bir ateş odağı saptanamayan çocukların %5’inde kan kültür pozitifliği saptanabilmektedir. (Gizli bakteriyemi)

43. Kan kültüründe sıklık sırasına göre, • • S.pneumoniae (%85), • • H.influenzae (%10) • • N.meningitis (%3) üremektedir.

44. 3-36 ay • Bu yaş. dönemindeki çocuklarda genel yaklaş›m, öncelikli olarak ateş için odak araştırılmalı ve var ise tedavi edilmelidir. • Ateşi olan fakat ateş nedeni için odak saptanamayan ve GD kötü olanlar sevkedilmelidir. • GD iyi olan ve ateşi <39 °C olan çocuklar antinbiyotik verilmeden ateşi izlenmelidir. • Ateşi >39 °C olan ve iyi görünen ama ,kriterlere göre sepsis için yüksek risk grubunda olan (lab bulguları düşük risk kriterlerinin tersi olan)çocuklarda sepsis araştırması yapılmak üzere sevk edilmelidir.

45. d. Yaş 36 aydan büyük ateşli çocuklar: Herhangi bir immün yetersizliği • olmayan bu grup çocuklarda yayg›n enfeksiyon olma riski oldukça düşüktür. • Bu yaşlarda en önemli ciddi bakteriyel enfeksiyon etkeni hemorajik döküntülerle • giden N.meningitidis’tir.

46. SEPSİS AKLA GELMELİ • Tanı Kriterleri: (2 veya fazla) • Hiper/ Hipotermi Ate.= 38°.4 C veya <36° C • Taşikardi Çocuk > 150/dak, SütÇ > 160/dak, • Takipne Çocuk > 50/dak., Süt Ç > 60/dak veya PCO2 < 32 mmHg • BK > 15.000/mm3, < 5.000/mm3,

47. ATEŞİ NASIL DÜŞÜRELİM? • İlk aşamada sıvı verilmeli, • ince giysiler • aktivitenin azaltılması • Çocuk huzursuz değilse, ateş 39 Cnin üstünde değilse agresiv antipiretik tedavi önerilmiyor

48. ILIK UYGULAMA • Ilık uygulama yapılacaksa 30-60 dak. öncesi antipiretik verilmiş olması uygundur, böylece hipotalamik set-point düşürülmüş olur. • Ilık uyg. antipiretik verilmeden yapılırsa çocuk rahatsız olur, titreme başlar, çünkü hipotalamus vücut sıcaklığının düşmesini dengelemeye çalışır ve ılık uygulama bitince vücut sıcaklığı hemen eskisine döner

49. ILIK UYGULAMA TEK BAŞINA ETKİLİ Mİ? Ateşin 37 derecenin altında kalma süresi: • Tek başına parasetamol ile 129 dak. • Antipiretik+ ılık uygulama ile 164 dak. • Tek başına ılık uygulama ile 54 dak.

50. Antipiretik+ ılık uyg., genellikle ateşin 40 dereceyi geçtiği durumlarda, antipiretiğe yanıt alınmazsa, çocuk çok huzursuzsa öneriliyor. • Ancak başvuru sırasında deliryum, konvulziyon, hiperpireksi varsa ılık uygulamaya hemen başlanmalı