Diabetická neuropatie možnosti diagnostiky a léčby v ambulantní praxi

1. Diabetická neuropatiemožnosti diagnostiky a léčby v ambulantní praxi J.Bartoušek Neurologická klinika Olomouc

2. Úvod • Diabetes mellitus postihuje téměř všechny orgány a systémy lidského těla. U některých orgánů je diabeticképostižení pro pacienta méně nepříjemné u jiných je podstatně horší. Mezi velice nepříjemné komplikace patří postižení nervového systému - Vám všem známá diabetická neuropatie.

3. Diabetická neuropatie denní problém našich ambulancí • Diabetická neuropatie činí pacientům velké problémy svými obtížemi a nám lékařům nemenší problémy činí její léčba. • Léčení rozvinuté diabetické neuropatie patří k velmi nevděčným oblastem praxe nejen neurologa a diabetologa, ale i praktického lékaře.

4. Diabetes mellitus v ČR • Diagnostikovaných a léčených diabetiků je v České republice cca 500 000. • Diabetiků I. typu je asi 40 000 • Diabetiků II.typu je přibližně 460 000. • Inzulínem je v České republice léčeno více než 100 000 diabetiků. • Dle literárních údajů má až 50% diabetiků tak výraznou polyneuropatii, že jsou indikováni na pravidelnou léčbu.

5. Diabetická neuropatie v praxi • V ambulantní péči praktických lékařů, diabetologů a neurologů je v České republice cca 250 000 pacientů s diabetickou neuropatií, která vyžaduje soustavnou léčbu.

6. Vyšetření diabetických neuropatií • Přednáška je zaměřena na ambulantní možnosti vyšetření, které se obejdou bez použití EMG.

7. Léčba diabetické neuropatie • Léčba diabetické neuropatie je zaměřena na základní léky dostupné v ambulantní praxi. • Dále na léčiva ovlivňující patogenezi diabetické neuropatie i na symptomatickou léčbu.

8. Vyšetření diabetické neuropatie • Zjištění symptomů neuropatie pomocí Feldmanova Michiganského dotazníku • Klinické vyšetření nohou • Vyšetření se zaměřením na postižení tenkých vláken periferních nervů. • Vyšetření se zaměřením na postižení tlustých vláken periferních nervů.

9. Základní klinické projevy všech typů diabetických neuropatií • Iritační senzitivní projevy • různé dysestézie od mravenčení, • brnění nebo pálení až po bolestí • Zánikové senzitivní příznaky • hypestézie až anestézie, • pallhypestézie až pallanestézie

10. Základní klinické projevy všech typů diabetických neuropatií • Iritační motorické příznaky • stažení svalů až bolestivé křeče zvláště na DKK • Zánikové motorické příznaky • šlachookosticová hypo až areflexie zvláště na akru DKKchabé parézy distálních svalů častěji na DKK

11. Základní klinické projevy všech typů diabetických neuropatií • Pro diabetickou neuropatií je charakteristický pomalý rozvoj a progrese potíží trvající tak dlouho dokud není diabetes mellitus léčen. • Většina diabetických neuropatií má charakteristickou punčochovitou a později i rukavicovitou distribuci potíží.

12. Klasifikace diabetické neuropatie • Leyden 1893 • symetrická neuralgicko-parestetická forma • druhá paretická • třetí ataktická s parestéziemi v nohách. • Pryce 1893 • dvě formy motorická a sensitivní • Jordanem 1936. • Popisuje autonomní neuropatie • Bruyna a Garlanda 1976 • dvě velké skupiny se symetrickým a asymetrickým postižením.

13. Klasifikace diabetické neuropatie • Thomas 1982 • dvě velké skupiny symetrickou polyneuropatii a mononeuropatie. • Asbury a Browna 1982 • První skupinu představuje symetrická distální neuropatie s převážně sensitivním postižením. • Druha skupina zahrnuje autonomní neuropatie • Třetí proximální motorickou neuropatií • Čtvrtá mononeuropatie. • Prichožan 1985 zavádí postižení centr. neuronu.

14. Modifikovaná klasifikace diabetické neuropatie dle Dycka, Karnese a O'Briena z roku 1987 • I. symetrické distální neuropatie • II. asymetrické proximální neuropatie • III.asymetrické mono a polyneuropatie • IV. kombinace asymetrické neuropatie se symetrickou distální neuropatií. • V. autonomní neuropatie

15. Vyšetření diabetických neuropatií • V ambulatních podmínkách

16. Michiganský dotazník( Feldman 1994 )Modifikace dle Rušavého 1998 • 1. Máte pocit zhoršení citlivosti na rukou nebo nohou? • 1 bod - ano 2 body - ne • 2. Měl jste někdy pálivé bolesti nohou? • 1 bod - ano 2 body - ne • 3. Máte pocit těžkých nohou? • 1 bod - ano 2 body - ne

17. 4. Jsou Vaše nohy přecitlivělé na dotyk? • 1 bod - ano 2 body - ne • 5. Měl jste někdy píchání nebo bodání v nohou? • 1 bod - ano 2 body - ne • 6. Vnímáte bolestivě i dotyk přikrývky na pokožku? • 1 bod - ano 2 body - ne • 7. Jste schopen určit místo bolesti? • 2 body - ano 1 bod - ne

18. 8. Jste schopen při koupání rozlišit teplou a studenou vodu? • 2 body - ano 1 bod - ne • 9. Řekl Vám již lékař, že máte DM neuropatii? • 1 bod - ano 2 body - ne • 10.Jsou Vaše příznaky horší v noci? • 1 bod - ano 2 body - ne • 11.Máte na nohou tak suchou kůži, že vznikají praskliny? • 1 bod - ano 2 body - ne • 12.Prodělal jste amputaci? • 1 bod - ano 2 body - ne

19. Michiganský dotazník • Hodnocení • počet bodů / 12 • Skóre menší než 1.5 je suspektní pro diabetickou neuropatii

20. Vyšetření nohou • deformace • hyperkeratózy • suchost kůže s ragádami • deformity nehtů • vzhled, zbarvení, teplota a ochlupení kůže. • výskyt mykóz a zánětů • přítomnost edému na dolních končetinách • pulsace art. dorsalis pedis a art. tib.post.

21. Vyšetření tenkých vláken periferních nervů • a) vyšetření termického čití - Thiotherm • b) vyšetření taktilního čití - Thiofil • v následujících bodech na plantární straně obou dolních končetin. 1. na palci, 2. na I. metatarzofalngeálním kloubu, 3. na V. metatarzofalngeálním kloubu a 4. na patě.Pokud je nález necitlivosti na 3 a více bodech tak se jedná o výraznou poruchu taktilního čití. • c) vyšetření algického čití - diferenciace ostrých a tupých předmětů - tupá jehla a špejle . Za pat. výsledkem lze považovat méně než 60 % správných odpovědí.

22. Vyšetření tenkých vláken periferních nervů • Nemocní s diabetickou neuropatiíi spojenou s lézí tenkých vláken tvoří skupinu s vysokým rizikem vzniku diabetické nohy ( Pecoraro 1988 ). • Uvedeným nemocným je třeba věnovat zvýšenou péči, zahájit preventivní léčbu a doporučit diabetickou obuv.

23. Vyšetření tlustých vláken • a) vyšetření vibračního čití graduovanou ladičkou 128 Hz • Ladičku přikládáme z dorzální strany na bázi distální falangy z nehtové strany nebo na 1. metatarz a dále na distální interfalangeální kloub 2.a 3.prstu. • Abnormním nálezem je snížení prahu vibračního čití na 3 nebo méně do 50 let věku a na 5 a méně nad 50 let věku. • b) vyšetření reflexů • Klinicky první vyhasína nebo se snižuje reflex Achilovy šlachy.

24. Typy diabetických neuropatií • Symetrická distální neuropatie • Proximální diabetické neuropatie • Thorakolumbální neuropatie u DM • Mononeuropatie • Autonomní neuropatie

25. Symetrická distální neuropatie • Klinickou dg. i monitorování průběhu je možné provádět i bez EMG. • Tento typ postihuje naprostou většinu pacientů s DM.

26. Proximální diabetické neuropatie • Pro diagnózu a monitorování průběhu je EMG nutné, pacientů je relativně málo.

27. Thorakolumbální neuropatie u DM • Velmi vzácný typ, který pro diagnostiku a sledování vyžaduje EMG.

28. Mononeuropatie • Na všech fyziologických úžinách • Suverenně dominuje karpální tunel • Méně časté je postižení n. ulnaris v oblasti kubitálního kanálku a n. tibialis v tarsálním tunelu. • Lze diagnostikovat i léčit dle kliniky bez použití EMG.

29. Autonomní neuropatiepostihuje dle různých studií 20 - 40 % diabetiků • srdcenecitlivost pro anginózní ischemickou bolest posturální hypotenze, • zažívací traktzpomalení pasáže potravy jícnem postižení žaludku -paradoxní hypoglykémie po jídle úporná zácpa • urogenitální systém • zornice • vymizení pocení na DKK

30. EMG klasifikace neuropatií • 1. subklinická neuropatie pouze prodloužení lat. F vlny • 2. leká • myelin zpomalení kmenového vedeni do 10% • axonální lehká simplif. kontr. křivky bez PSW • 3. střední • myelin zpomalení kmenového vedeni do 20% • axonální lehká simplifikace kontr kř. Ojed. PSW

31. EMG klasifikace neuropatií • 4. těžká • myelin zpomalení kmenového kmen. • vedení do 30% • snížení sum.sval. potenciálu pod 4 mV • axonální simplifikace kont. křivky, • vyšší amplituda AP • časté denervace

32. EMG klasifikace neuropatií • 5. velmi těžká • myelin zpomalení kmenového • o více než 30 % • snížení sum.sval. otenciálu • pod 2.5 mV • axonální výrazná simplifikace • kontrakční křivky • časté denervace - PSW

33. EMG vyšetření • rychlost vedení motorických vláken • F vlnu • rychlost vedení sensitivních vláken • jehlové EMG • eventuálně pokročilé EMG techniky

34. Rychlost vedení motorických vláken • Motorické neurografie vyšetřujeme stimulací ve tří až pěti bodech na HKK • Motorické neurografie vyšetřujeme stimulací ve dvou bodech na DKK • Největší postižení se vyskytuje proximálně na DKK.

35. F vlna • F vlna je dle mnoha autorů nejcitlivější technikou na detekci neuropatií • latence F vlny se prodlužuje i u lehkých polyneuropatií, které ještě nealterují rychlost motorického vedení • absence F vlny je vždy závažným příznakem svědčící pro významnou lezí myelinu.

36. Rychlost vedení sensitivních vláken • Sensitivní neurografie je problematickou metodou u naší populace, protože toxické noxy našeho životního prostředí působí na sensitivní nervy a způsobují zpomalení vedení i bez působení DM • Z uvedeného důvodu se domnívám, že pouze nález patologické sensitivní neurografie lehkého stupně by neměl být průkazem pro neuropatii. • Na uvedený problém jsou v ČR různé názory

37. Jehlová EMG • vyšetřujeme klidovou aktivitu • nález pozitivních ostrých vln - denervací je vždy závažnou patologií svědčící o významném postižení periferního neuronu. • také se mohou vyskytnout fibrilace a vzácně fascikulace • při maximální kontrakci bývá výrazněsimplifikována kontrakční křivka a ve chronickém stádiu se vyskytují obrovské potenciály svědčící pro tvorbu velkýchmotorických jednotek.

38. Symetrická distální neuropatie • zpomalená rychlost kmenového vedení převážně distálně a více na DKK • prodloužení latencí F vln nebo jejich absence • přítomnost klidové patologické aktivity na jehlové EMG více v distálních svalech • simplifikovaná kontrakční křivka

39. Proximální diabetické neuropatie • po elektrofyziologické stránce je hlavní nález denervací v kvadricepsu nebo paravertebrálních svalech. • Stimulační neurografie vykazuje zpomalení vedení n. femoralis.

40. Thorakolumbální neuropatie u DM • jsou charakterizovány nálezem denervací v paravertebrálních,interkostálních a břišních svalech. • V dif.dg. cave Borrelioza

41. Mononeuropatie • na všech fyziologických úžinách • suverenně dominuje karpální tunel - prodloužení terminální lat. • méně časté je postižení n. ulnaris v oblasti kubitálního kanálku - zpomalení kmenového vedení v úžině a n. tibialis v tarsálním tunelu - prodloužení terminální lat.

42. Pokročilé EMG techniky • Transkraniální magnetická stimulace • Sympathetic skin response • Willisonova analýza • Somatosenzorické EP • MACRO EMG • SF EMG

43. Nejdůležitější nakonec • Léčba diabetické neuropatie

44. Léčba diabetické neuropatie • Léčba diabetické neuropatie je zaměřena na základní léky dostupné v ambulantní praxi. • Na léčiva ovlivňující patogenezidiabetické neuropatie i na symptomatickou léčbu.

45. Možnosti léčby diabetické neuropatie, základní preparáty pro ambulantní praxi • vitamíny skupiny B • klasické vasoaktivní látky a EGb 761 • kyselina alfa - lipoová - Thioctacid

46. Thioctová kyselina - Thioctacid • Thioctová kyselina je látka tělu vlastní • Zasahuje do metabolismu glycidů, tuků a bílkovin • Kofaktor oxidativní dekarboxylace alfa ketokyselin, zejménav oxidačním systému kyseliny pyrohroznové mezi kokarboxylázou a koenzymem A akatalyzuje jeho aktivaci • Nezbytná pro tvorbu acetylfosfátu a průběh cyklu kyseliny citronové • Lapač volných radikálů

47. Léčba DM neuropatie Thioctacidem • Nejlepší efekt dávají doporučené léčebné kůry, které vznikly na základě klinických studií. • Subjektivní úlevu od nepřijemných sensitivních senzací zpravidla přináší již využívání prvního balení tablet i bez předchozí inf. léčby. Jde o nouzové nikoliv ideální , či náhradní řešení.

48. Léčba DM neuropatie Thioctacidem • 1. Klasická léčebná kůra • 10 infusí 600 mg Thioctacid a dále 3 měsíce denně 1 tbl. Thioctacid 600 mg • 2. Pouze p.o. aplikace • 10 dnů denně 3x1 tbl.Thioctacid 600 mg a dále 3 měsíce denně 1 tbl.

49. Léčba DM neuropatie Thioctacidem • . Prolongovaná léčebná kůra • 15 - 30 infusí 600 mg Thioctacid a dále 3 - 6 měsíců denně 1 tbl. Thioctacid 600 mg • 4. Prolongovaná léčebná kůra pouze p.o. • 15 - 30 dnů 3x1 tbl. Thioctacid 600 mg a dále 3 - 6 měsíců denně 1 tbl. Thioctacid 600 mg

50. Klinická studie ALADIN I 4 souběžné skupiny placebo 1200 mg 600 mg 100 mg i.v. kyseliny thioktové denně 21 dnů