Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Anestesiología – Medicina Crítica kwokho123@yahoo Agosto – 2012

1. Conceptos generales de la anestesia Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Anestesiología – Medicina Crítica kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012

2. Generalidades • Mecanismo de acción es uno de los misterios no resueltos de la farmacología: • Estudios in vivo – in vitro • Compuestos sin relación estructural • Actúan a concentraciones muy altas

3. Preguntas • ¿ Qué es la anestesia y cómo se cuantifica ? • ¿ Cuál es el sitio anatómico de la actividad anestésica en el SNC ? • ¿ Cuáles son los mecanismos neurofisiológicos celulares de la anestesia ? • ¿ Cuáles son los blancos moleculares de los anestésicos ? • ¿ Cómo se vinculan los efectos moleculares y celulares con los efectos en el comportamiento in vivo ?

5. Tipos de anestesia • General • Balanceada • Neuroleptoanestesia • Disociativa • Intravenosa total • VIMA • Loco – regional • Infiltración del campo • Bloqueo nervioso periférico • Neuroaxial • Espinal (subaracnoidea, intradural) • Epidural (peridural)

7. Anestesia • Depresión farmacológica reversible del SNC → pérdida de la percepción de todos los estímulos externos y de la respuesta a éstos

8. Anestesia • Inconsciencia • Amnesia • Analgesia • Inmovilidad • Atenuación de las respuestas autonómicas

10. CAM • Concentración alveolar mínima • Extrapolable a gran variedad de especies • Concentración plasmática libre mínima • Efectos de la temperatura (25 – 37 ºC)

11. Anestésicos volátiles • Sevofluorano • Enfluorano • Isofluorano • Halotano • Desfluorano • Metoxifluorano *

12. Vaporizadores

13. Máquina de anestesia

15. Anestésicos volátilesConsideraciones • Depresión respiratoria • Depresión miocárdica • Hipotensión • Arritmias • Irritabilidad de vía respiratoria • Hepatotoxicidad • Nefrotoxicidad

16. Sitios de acción en el SNC • Sistema nervioso periférico • Médula espinal • Tallo cerebral (SARA) • Corteza cerebral • Estado de deaferentación • Principios unificadores de la actividad anestésica

18. Interferencia anestésica • Depresión de neuronas “marcapaso” • Disminución de la excitabilidad • Reducción de la comunicación inter-neuronal • Efectos pre y post-sinápticos • GABA • Glutamato

19. Acciones anestésicas • Canales iónicos voltaje dependientes: • Sodio • Potasio • Calcio • Canales iónicos ligando dependientes: • Glutamato: • AMPA • Cainato • NMDA (ketamina) • GABA • Otros: acetilcolina, glicina • Canales iónicos activados por 2º mensajero

20. Receptor GABA

21. Benzodiacepinas Midazolam Diazepam Lorazepam Barbitúricos Tiopenta Butirofenonas Droperidol Haloperidol Propofol Arilciclohexilamina Ketamina Opioides Morfina Fentanil Alfentanil Sufetanil Remifentanil Meperidina Fármacos en anestesia general

23. Inductores anestésicos

24. PROPOFOL • Dosis: • 25-50 µg/kg/min (sedación ligera) • 50-75 µg/kg/min (sedación profunda) • Repetir bolos c/5 – 6 min • Infusión continua es mejor • Recuperación rápida y “suave” • Sinergismo con fentanil y midazolam

27. PROPOFOL • Rápido inicio de acción (30 seg) • Inducción y mantenimiento de anestesia • Sedación consciente ( [ ] = 1,0 – 2,5 µg/ml ) • Metabolismo rápido e intenso • T½  = 2 – 4 min • T½  = 30 – 60 min • T½  = 184 – 502 min

28. Ketamina Sintetizada en 1962 por Stevens Usada por primera vez en la práctica clínica en 1965 por Corsen y Domino

29. Propiedades farmacológicas NMDA Antagonista del receptor NMDA

31. Conceptos generales Droga disociativa con potencial alucinógeno Derivada de la fenciclidina

32. Fenciclidina Ketamina

33. PCP Polvo de ángel Hierba mala Píldora de la paz Fenciclidina

35. Mi pobre angelito (MacaulayCulkin)

36. Curiosidad K Vitamin Ketamin Ketamina

38. Regla de Meyer - Overton • La potencia de los gases anestésicos mantenía una relación estrecha entre su solubilidad en aceite de oliva: • Teoría Unitaria de la Anestesia • Blanco = sitio hidrófobo • Reversión de la presión

39. Teoría lipídica de la anestesia • Blanco hidrófobo • Capa lipídica de la membrana celular • Concentración crítica en la membrana • Perturbación de la membrana (desviación de la regla de Meyer – Overton) • Expansión de la membrana (hipótesis del volumen crítico) • Desordenamiento de la membrana • Transición en la fase lipídica

42. Tamaño sí importa

43. Teoría proteínica de la anestesia • Aminoácidos hidrófobos (sacos hidrófobos) • Interacciones lípidos – proteínas • Estereoselectividad

44. El estado de anestesia Hipnóticos – sedantes Barbitúricos Benzodiacepinas Etomidato Propofol Anestésicos volátiles Analgésicos Opioides Agonistas α2 Analgesia y pérdida de la sensación dolorosa Supresión de canales de calcio y activación de canales de potasio → Ínhibición presináptica Sedación, pérdida de la memoria y conciencia Activación del receptor GABAA en canales de Cl- → Supresión neuronal ¿ Mecanismo unitario ? Inhibición de los receptores de glutamato Alteración de la regulación del calcio intracelular Anestésicos inhalados Ketamina

45. OPIOIDES • Sedación + analgesia (principal ventaja) • Combinación con BDZ, propofol, ketamina • Efectos secundarios: • Potencial depresión respiratoria • Náusea y vómito • Retención urinaria • Prurito

47. MORFINA • 15 mg/ml • Patrón de comparación • 0,05 mg/kg  2-5 mg/h • Menos hidrosoluble que fentanil • Libera histamina

49. FENTANIL • 100 µg/2 ml • 0,25-1,5 µg/kg  50-100 µg/h • Bradicardia • Alta liposolubilidad • Acumulación con uso prolongado