GEBELİK & DOĞUM KOMPLİKASYONLARI BAKIM VE TEDAVİSİ

1. GEBELİK & DOĞUM KOMPLİKASYONLARIBAKIM VE TEDAVİSİ HACER GÜNER Kadın Hast.ve Doğum Kliniği Hemş.

3. GEBELİK ZEHİRLENMELERİ (TOKSİKOZLAR -GESTOZLAR): Tanımı: • •Sadece gebelik nedeniyle oluşan, gebeliğin sona ermesiyle kaybolan hastalık grubuna (gebeliğe özgü belirtiler) gestozlar denir. • •Bu belirtiler meydana çıkış zamanına göre ikiye ayrılırlar: • •a) Erken Gestozlar. • •b) Geç Gestozlar.

4. a) ERKEN GESTOZLAR: • •Gebeliğin ilk yarısında meydana gelir ve kendisini bulantı, az veya şiddetli kusmalar şeklinde gösterir. EMEZİS: • • • •Gebeliğin ilk aylarında görülür. Özellikle sabahları ve aç karnına bulantı ve kusmalar şeklindedir. Fizyolojik olarak kabul edilir. Gebeliğin 3 -4. ayına kadar devam eder. • • • •Tedavi ve Bakımı: • •Sabahları yataktan kalkmadan bir iki tuzlu bisküvi, leblebi vb. kuru şeyler yemesi yemeklerini az ve sık yemesi, fazla sulu gıdalardan kaçınılması öğütlenir. • •

5. HİPEREMEZİS GRAVİDARUM: • •Gebeliğin ilk yarısında görülen şiddetli bulantı ve kusmalardır.Hasta yalnız yediğini, içtiğini değil, midesi boş olsa bile kusar. • •Belirtileri: • •Mukuslu, safralı, bazen kanlı kusma olur. Deri kurur gözler çukura kaçar, dehidratasyonoluşur. • •İdrar miktarında azalma ve kabızlık olur. • •Kilo kaybı olabilir. • •Hipotansiyon ve hızlı nabız vardır.

6. Tedavi ve Bakımı: • Gebe sakin bir odaya alınarak dinlenmesi sağlanır. • Emezisde uygulanan diyet uygulanır. • •Eğer kusmalar devam ederse ve kilo kaybı varsa hasta derhal hastaneye sevk edilmelidir. • •İ.V. olarak beslenmesi sağlanır. Sıvı ve elektrolit kaybı ortadan kaldırılır. • •Gebenin hayati fonksiyonları ve aldığı çıkardığı kontrol edilir. • •Bulantıya karşı ve sinir sistemini yatıştırıcı ilaçlar uygulanır. • •

7. b) GEÇ GESTOZLAR: • •Gebeliğin son aylarında, • •doğum esnasında veya • •lohusalık döneminde meydana gelen • •Pre-Eklampsive eklampsi tablolarıdır. • • • •PRE-EKLAMPSİ: • •Gebeliğin son üç ayında hipertansiyon, • •idrarda protein ve • •ödem gibi belirtilerden en az ikisinin bulunduğu tablodur

8. •Pre-eklampsiBelirtileri: • •Hipertansiyon:Pre-eklampside en önemli belirtidir. Minimal basınç (diastolik basınç) önemli olup, minima85 sınır, minima90 ise kesin pre-eklampsi belirtisidir. • •Proteinüri:İdrarda bulanıklığın olması ve derecesi idrarda protein (albumin) olduğunu gösterir. • •Ödem:İlk önce kilo artışı şeklinde kendini gösterir. sonra yüz, bacaklar, el ve ayak parmaklarında, karın ve vulvada ödem belirgin hale gelir. • •Pre-eklampsi, ilk gebeliklerde, 35 yaşın üstündeki multiparlarda daha önceki gebeliklerde toksemi geçirenlerde, hipertansiyonu olanlarda, hidroamnios ya da çoğul gebeliklerde, kronik böbrek hastalığı, şeker hastalığı ve kalp hastalığı olanlarda daha sık görülür.

9. Tedavi ve Bakımı: • •Doğum öncesi dönemde gebeler ağırlık artışı, kan basıncı, idrarda protein ve ödem yönünden dikkatle izlenmelidir. • •Gebenin diyeti düzenlenir. Karbonhidrat içeren yağlı, tatlı ve hamur işleri kısıtlanır. Protein olarak süt ve süt ürünleri, tuzsuz peynir, kuru baklagiller, sebze ve meyveler verilir • •Gebe sık olarak izlenir. Durumunda düzelme olmadığı durumda hastaneye sevk edilir. Klinikte gebe yalnız bir odada istirahata alınır. Hayati bulgular, çıkarılan idrar ve verilen sıvı miktarı izlenir. • •Tansiyonu düşürücü, sinir sistemini destekleyici ve ödemleri çözücü işlemler uygulanır. Doğum, mutlaka hastanede yaptırılmalıdır.

10. EKLAMPSİ: • •Pre-eklampsinin ilerlemiş şekli olup, pre-eklampsinin belirtilerine kasılma nöbetleri de eklenmiştir. •Belirtileri: • •Pre-eklampsi belirtileri giderek şiddetlenir. Gebede şiddetli baş ağrıları huzursuzluk ve uyuklama hali vardır. Solunum düzensizleşir. Bulantı ve kusma olabilir. Gözlerde geriye kayma, net görememe ve baş dönmesi olur ve sonunda kasılma nöbetleri başlar. • •Kasılma nöbetleri, göz kapaklarının sık sık açılıp kapanması, ya da ağlama ile başlar. Derin bilinç kaybı ile kasılmalar görülür. El, kol ve ayaklarda titremeler vardır. Gebenin dişleri kenetlenip dilini ısırabilir. Solunum durabilir. Rengi morarır. Ağızdan köpük gelir ve gebe komaya girer.

11. Tedavi ve Bakımı: • •Tedavide amaç nöbetlerin tekrarını önlemektir. Gebe sakin ve loş bir odaya alınır. Yalnız bırakılmaz. Nöbet esnasında dilini ısırmaması için gazlı bez sarılı dil basacak, dişlerinin arasına yerleştirilir. Dişleri takma ise çıkarılmalıdır. Hasta yan yatırılarak arkası yastıkla desteklenir. Solunum yolu açık tutulur (alt çene yukarıya kaldırılır). • •Kasılmalar istirahatla kontrol altına alınamazsa, beyin ödemini çözücü ilaçlar (Magnezyum sülfat vb.), hafif dozda hipotansif ve teskin edici ilaçlar verilir. Gerekirse O2 verilir. Hastanın idrar çıkarıp çıkarmadığı incelenir. Mesaneye sonda uygulanır. • •Gebedeki ağır klinik tablo kontrol altına alınarak, doğum bir an önce tıbbi olarak sonlandırılır. • •Kırsal kesimde kasılmalar esnasında gebeye 1 ampul Dolantin ve Magnezyum sülfat uygulanarak hasta derhal hastaneye sevk edilir. Solunum yolu açık tutulur, O2 verilir. Dişlerinin arasına mendil sıkıştırılır. Hayati fonksiyonları kontrol edilir. Hasta ile ilgili tüm bulgular,kasılma özellikleri, süre ve sıklığı kaydedilir.

12. DOĞUM SONU KOMPLİKASYONLAR

13. 1- Doğum sonu kanamaları: Sezaryen sırasında 1 litreden, vaginal doğum sırasında 500 ml'den fazla olan kanamalar risklidir. Derhal damar yolu açılmalı, sıvı replasmanı, gerekirse kan ürünleri verilmelidir. 

14. Doğum sonu kanama nedenleri: • Plasenta ve zarların retansiyonu: Doğumdan sonra plasenta parçaları ve zarların rahimde kalması. • Ablasyo plasenta: Plasentanın rahim iç duvarına kısmen yapışık olması. • Uterus atonisi: Doğumdan sonra rahim kaslarının gevşemesi, kasılamaması sonucu, aşırı tehlikeli, oldukça fazla kanama olması.

15. Rahim kasında ayrılma, yırtık olması (uterin rüptür): Doğum yolunda, servikste, vaginada, perinede doğum travmasına bağlı yırtıklar olması.

16. Uterus inversiyonu: Bir eldiven parmağının dönmesi gibi uterus gövdesinin serviksten dışarı doğru inmesi hali. En çok plasentanın fundusa yerleştiği ve plasentayı çıkarmak için dikkatsizce kontrolsüz olarak kordondan çekildiği vakalarda görülebilir. • Koagülopati: Kanama pıhtılaşma bozukluğuna neden olan bir hastalığın olması durumunda aşırı kanama görülebilir.

17. 2- Amniotik sıvı embolisi: Doğum sonrasında ani gelişen annede solunum ve kardivasküler kollapsa neden olan çok tehlikeli bir olaydır. Nadir görülmekle birlikte amnion sıvı embolisi gelişen vakalar % 50 oranında ölüm riski taşır. Doğum sırasında anne dolaşım sistemine karışan amniyotik sıvı akciğer damarlarına ilerleyerek annede siyanoz, kanama bozukluğu, koma gibi belirtilere neden olabilir.

18. 3- Septik pelvik tromboflebit (SPT): SPT, özellikle sezaryen doğumundan sonra izlenir. Gebelikte venöz damarlarda staz ve damarlarda hiperkoagülasyon olduğundan derin pelvik venlerde trombus (pıhtı) teşekkül edebilir. Trombus üstüne enfeksiyon eklendiği zaman bu enfekte oluşumdan kopan pıhtılar özellikle akciğer damarlarında septik embolilere neden olabilir. Doğumdan sonra antibiyotik tedavisine rağmen ateşi düşmeyen hastalarda bu durumdan şüphelenilmelidir.

19. 4-Koryoamnionit: Fetüsün içinde bulunduğu zarlar olan amnion ve koryon zarının polimikrobial bir enfeksiyonudur. Düşük sosyoekonomik durum, erken membran rüptürü, vaginada gonore ve klamidya gibi enfeksiyonlar bu duruma neden olabilir.

20. Gebede fundal hassasiyet, ateş, taşikardi, lokositoz, fetal taşikardi (fetüs kalp atımlarının yükselmesi) gibi belirtiler verir. Pretem eylemde tokolitik tedaviye cevap vermeyen hastalarda koryoamniyonitten şüphelenilmelidir. Kesin tanı amniotik sıvı kültürü ile konur. Antibiyotik baskısı altında fetüs doğurtulmalıdır. Vaginal doğumdan sonra antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Fakat sezaryen operasyonundan sonra da antibiyotik tedavisi sürdürülmelidir.

21. 5- Endomiyometrit: Koryoamnionit ve sezaryen doğumu ile komplike olan gebeliklerde görülebilen rahim iç mukozası ve rahim kasının enfeksiyonudur. Antibiyotiklerle tedavi edilir. • 6- Vezikovaginal fistül: Zor, uzamış vaginal doğumlardan sonra görülebilir. Mesane ve vagina arasında doğum travmasına bağlı olarak nekroz sonucu geçiş olabilir. Hasta vajinasından idrar geldiğini ifade eder. Bu durum, doğumdan hemen sonra anlaşılmaz, ancak bir hafta geçtikten sonra anlaşılabilir.

22. 7- Rektovaginal fistüller: Zor ve uzamış vaginal doğumdan sonra barsağın son kısmı ve vagina arasında oluşan nekroz sonucu pasaj oluşur ve bu durum dışkının ve gazın vaginaya doğru geçişine neden olur.

23. 9- Meme iltihabı (mastit): Emzirme sırasında bebeğin ağzında bulunan bakterinin anneye geçmesi ile meme iltihabı olabildiği gibi, tedavi edilmediği taktirde daha ileri dönemlerde meme apsesi gelişebilir. Emziren annelerin %1-2'sinde görülür. Annede ateş, memede kızarıklık, ağrılı kitle, akıntı ve şişlik görülür.

24. 8- Postpartum depresyon: Doğumdan sonra kadınların ortalama %10'unda görülen geçici ağlama atakları, huzursuzluk şeklinde seyreden bir tablodur. Bu şikayetler bazen depresyona kadar ilerleyebilir. Daha önce psikiyatrik problemleri olan annelerde ise postpartum psikoz da görülebilir. Her iki durumda da psikiyatrist desteği gerekir.

25. DOĞUM SONUHEMŞİRELİK BAKIMI

26. Yaşam Bulgularının İzlenmesi • Doğum sonrası yaşam bulguları (kan basıncı, vücut ısısı, solunum ve nabız) 1-2 saatler arası 15 dakikada bir, 2-4 saatler 30 dk bir, 4-6 saatler arası saatte bir, daha sonra 4 saatte bir ölçüm yapılmalıdır.

27. Dikkat: • Nabız her zamankine göre daha düşüktür. 7-10. günde normale döner. Yükselen nabız aşırı kan kaybının, enfeksiyonun, ağrının,anksiyetenin veya kardiyak bozukluğun belirtisi olabilir. • Kan basıncı düşükse kanama, yüksekse (140/90 mmHg üzeri) preeklemsi belirtisi olabilir. • Diastolik kan basıncı 90 mmHg ve üzerinde ise 6. saat sonrasında saatlik izleme devam edilmelidir. • • Vücut ısısında 3-4.günde laktasyonun başlaması ile hafif yükselme olabilir. Vücut ısısı 38 derecenin üzerinde ise 6. saat sonrasında saatlik izleme devam edilmelidir.

28. Uterus İnvolüsyonun ve KanamanınDeğerlendirilmesi Doğum sonrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 ten fazla pedi kirletecek kanaması olması, pıhtılı kanama, sürekli kan gelişi yada renginin parlak kırmızıya dönüşmesi, Uterus fundusunun umblikus seviyesinin üzerinde ve gevşek olması • Ciddi kanamalar hastanın hemodinamisini bozabilir, hastada hipotansiyon, taşikardik ve filiformnabız, solunum güçlüğü, göğüs ağrısı, takipne, idrar miktarının saatte 30 ml altına düşmesi, mental bulanıklık, dudak ve tırnaklarda siyanoz gibi hemorajik şok yönünden hasta gözlenmelidir.

29. Loşianın özellikleri • Renk,koku , miktar ,karakter yönünden izlenir. • Miktar: 1saat içinde 1/3 kanamalı ped • Renk: Parlak kırmızı olmaması gerek ve büyük doku parçaları içermemeli • Koku: Pis kokulu olmamalı • Karakter: Loşia rubra: 1–3 gün sürer. İlk günlerde plasentanın ayrıldığı yerdeki damar ağızları kapanmadığı için loşia daha çok kan, doku artıkları ve desidua içerir. Loşia seroza: 4–10 gün sürer. Damar ağızları tromboze olmaya başlar ve iyileşen yüzeyden gelen kan azalır. Loşia pembe bir renk ve seroz bir hal alır) Loşia alba: 10–17.günden, 6 haftaya kadar sürer. Açık sarı bir renk alır ve miktarı azalır.

30. Kanamanın Fazla Olması Durumunda Yapılacak Girişimler • • Uterusa giden kan akımını azaltmak için hasta sırt üstü yatırılmalıdır, • • Palpasyonla ,gevşek olan uterusa masaj yapılarak kontrakte olması sağlanmalıdır, • • Anne sakin tutulmalı yapılan tüm işlemler konusunda bilgilendirilmeli ve ona cesaret verilmelidir, • • Vital bulguları alınmalıdır, • • Kanama takip edilmelidir, • • Hasta gerekirse küretasyon işlemi için hazırlanmalıdır(plasentanın retansiyon ve parçalanma durumlarında gerekebilir) • • Mümkünse bebeğin emzirilmesi sağlanmalıdır, • Hasta şok belirtileri açısından izlenmelidir.

31. Beslenmenin Sürdürülmesi ve Sağlanması • Hastalar sezaryen sonrası 6-8 saat sonra sulu gıda ile beslenmeye başlanmalıdır. Normal doğum sonrası bir komplikasyon yoksa 2 saat sonra oral beslenme normal gıda ile başlanabilir. • Barsak aktivitelerine göre beslenmede katı gıdalara geçilmelidir. • Proteinden zengin kalorisi zengin ve bol sıvı diyet alması önerilmelidir.

32. Spontan İdrar Takibi • Hastanın spontan idrarının doğumdan sonra ve mesane sondasının çıkarılmasından sonra 6-8 saat içinde çıkıp çıkmadığı gözlenmelidir. • Epidural anestezi ile doğum yapan hastalarda idrar retansiyonu riski daha fazladır. Bu nedenle dikkatli olunmalıdır. • Eğer anne idrarını 6 saat içinde yapamamışsa ılık duş yapma, su sesi dinletme, mobilize etme, ellerini ılık su ile yıkama ve perineye ılık su dökme gibi yöntemler denenmelidir. Bu yöntemlere rağmen hala idrarını yapmayan hastaların mesane hacmi değerlendirilmeli, hekime haber verilmeli ve gerekirse kateterizasyon uygulanması sağlanmalıdır.

33. İnsizyon Bakımı • İnsizyon bölgesi kanama ve enfeksiyon belirtileri açısından gözlenmelidir (akıntı, kızarıklık, hassasiyet) • İnsizyon bakımı operasyondan 24 saat sonra hekim önerisiile yapılmalıdır, • Normal doğum yapanlarda epizyo hattı ağrı, kızarıklık, hematom, inkontinans (fekal/üriner), ödem açısından izlenmelidir, • Epizyo bakımında ağrı ve ödemi azaltmak amacı ile buz uygulamasının yapılması, enfeksiyonların önlenmesi amacı ile perine bakımı ve antiseptik solüsyon ile bakım verme önemlidir.

34. Mobilizasyonun Sağlanması • Hasta ameliyat sonrası 4 -8 saat içinde mobilize edilmelidir. • Mobilizasyon barsak hareketlerinin başlaması, dokunun daha çabuk iyileşmesi ve ameliyat sonrası komplikasyon gelişme riskini azalttığından önemlidir. • • Hasta mobilize olması için teşvik edilmelidir. • Erken mobilizasyon tromboembolitik olayları önlemede oldukça önemlidir.

35. Distansyon Takibi ve Giderilmesi • Barsak fonksiyonlarının normale dönmesi normal doğum sonrası 2-3. günler, sezeryan sonrası 3-5. günlerde olmaktadır. Abdominal distansiyon yönünden gözlem yapılmalıdır. • Doğumdan sonra progesteron seviyesinin düşmesine rağmen doğum öncesi yapılan lavman, doğum sonrası bir-iki gün az besin alımı, beden hareketlerinin az olması gibi nedenlerin yanında perinenin ağrılı olması, erken defekasyonu inhibe eder ve bu da konstipasyon gelişmesine neden olur. • Erken ve sık mobilizasyon, hareket, posalı diyet, bol sıvı, özellikle meyve suları veya kompostolar konstipasyonu önlemede etkili yöntemlerdir.

36. Doğum Sonrası Duş ve Bakım • Doğumdan 24-48 saat sonra hastanın ayakta duş alması sağlanmalıdır. Duş alırken insizyon yeri korunmalıdır. • Hastaya doğum sonrası ihtiyacı olduğu durumlarda meme bakımı ve perine bakımı yapılmalıdır ve bu konuda eğitim verilmelidir. • Doğum sonrası hastanın kendi özbakım ihtiyaçlarını karşılayabilecek duruma gelene kadar hemşire tarafından vücut bakımı yapılmalıdır. • Hastanın göğüslerinin dolgunluğu önlenmeli ve en kısa zamanda bebeğini emzirmesi sağlanmalıdır.

37. Alt Estremite Uyuşukluk Takibi • Alt ekstremite uyuşukluk takibi yalnızca epidural anestezi olan hastalarda takip edilir. • Hastanın alt ekstremite uyuşukluğu “brogmage skoru” ile takip edilebir. • Hasta alt ekstremitelerde uyuşukluk ifade ediyorsa anestezi hekimine haber verilerek mobilizasyonu sağlanır. • Hasta ve yakınlarına budurumun geçici olduğu konusunda eğitim verilir.

38. Uyku ve Dinlenmenin Sağlanması • Hastanın uyku ve dinlenmesine yeterli zaman ayrılmalıdır. • Gerekirse ziyaretçi kısıtlaması yapılmalıdır. • Anneye her fırsatta uyuması ve dinlenmesi konusunda eğitim verilemelidir.

39. Doğum Sonu Örnek Hemşirelik Tanıları-1 • • Postanestezi durumuna ,postoperatif immobiliteye ve ağrı tedavisine bağlı solunum fonksiyonlarında değişim riski • • Uterus subvolüsyonuna bağlı atoni kanaması riski • • Operasyon nedeniyle hareket kısıtlığına bağlı derin ven trombozu gelişmesi riski • • Cerrahi insizyona ve involüsyona bağlı akut ağrı • • Yeni rol paylaşımına bağlı aile sürecinde değişiklik

40. Üriner kateterizasyona bağlı üriner enfeksiyon gelişmesiriski • • Üriner kataterizasyona ve anesteziye bağlı idrar retansiyonu gelişme riski • • Cerrahi girişim sonrası immobiliteye bağlı öz bakım ihtiyacını karşılayamama • • Kanama nedeniyle düşük kardiyak output (hemorojik şok) riski • • Postoperatif gaz oluşumuna bağlı ağrı

41. Ağrıya,bulantıya, kusmaya, diyet kısıtlamalarına bağlı oral alımın azalmasıyla beslenmede değişim riski • • Anestezinin, immobilitenin ve ağrı ilaçlarının etkilerine sekonder olarak peristaltizimin azalmasına bağlı konstipasyon riski • • İnsizyon yerinin bakımı, komplikasyonların belirti bulguları, bebek bakımı ve doğum sonu evde bakım • konusunda bilgi eksikliğine bağlı terapötik rejimi in effektif yönetme riski

42. Hiçbir süs ve makyaj bir kadını, analık sevgisi kadar güzelleştiremez. Emile Zola