Olgu; LK, 53 Y, Kadın, Ev hanımı

1. Olgu; LK, 53 Y, Kadın, Ev hanımı 5. 2. 2008 Acil servis • Yakınması ; Nefes darlığı, göğüs ağrısı • Öyküsü; 3 aydır nefes darlığı var. Bir ay önce başlayan göğüs ağrısı ile Kardiyoloji kliniğine başvuru. Koroner anjiyografi ile 3 damarda girişim gerektirmeyen daralma Ardından üst solunum yolu yakınmaları ( Tanı ; Akut tonsillitis, 10 günlük Levofloxacin tedavisi ) Yakınmalarda giderek artma. Son 15 gündür hırıltılı solunum, sırt ağrısı, gece terlemesi ve öksürük eklenmesi. Hemoptizi ; Ø,

2. Olgu; LK, Acil servise özellikle dispne ön planda olmak üzere sıkıntı ve baygınlık hissi ve tansiyon yüksekliği (160/120 mmHg) nedeniyle başvuru • Öz geçmişi; Sigara öyküsü yok. ASKH: hipertansiyon (+), geçirilmiş akciğer hastalığı ; Ø, TAH; malignite nedeniyle 9 yıl önce, tam kür sağlanmış • Soy geçmişi; bir kardeşinde ASKH • Kullandığı ilaç; Losartan+hidroklorotiazid

3. Olgu; LK, • Fizik muayene ; Ateş;? SS; ? KB: 150/100 mm Hg, Nabız: 108/dk Solunum sistemi; Yaygın ronküsler var, ral ; Ø, Dolaşım sistemi; Kalp sesleri doğal, üfürüm; Ø, Ekstremite; pretibiyal ödem ; +/+, Diğer sistem bulguları normal

4. Olgu; LK, • Laboratuvar bulguları ; Kan gazları; pH; 7.43, pO2; 62.8mmHg, pCO2; 32.1mmHg, SaO2; % 92.3 Tam kan sayımı; Hb; 12 gr/dL, HCT; 38.4 Lökosit; 8200/µl Trombosit; 280000/mm3 CK; 173 u/L (26-308 u/L), CK- MB; 21 u/L (7-25 U/L), Troponin; negatif Akciğer grafisi;

5. L.K 05.02.2008

6. Olgu; LK, Acil serviste alınan bu akciğer radyografisi ; 1- Normal mi? 2- Anormal mi? L.K 05.02.2008

7. Olgu; LK, Mevcut semptom ve bulgularla hastada en çok hangi tanıyı düşünürsünüz ? 1- Alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE) 2- Astım 3- Hipertansif atak 4- Pulmoner tromboemboli 5- Akciğer kanseri

8. Olgu; LK, Acil serviste Uygulanan tedavi; IV 80 mg prednisolon, salbutamol, oksijen 2lt/dk Yakınmaları azalan ve solunum sesleri normale dönen hasta Levofloxacin 1x1 ve Salbutamol inhaler verilerek ve göğüs hastalıkları polikliniğine başvurması söylenerek aynı gün taburcu edilmiş Çıkışta konulan tanı; ASYE

9. Olgu; LK, 6.2. 2008 Göğüs hastalıkları polikliniği Mevcut anamnez ve FM bulgularına ilaveten ağrı göğüs ön duvarında baskı hissi şeklinde ve nefes almakla artan özellikte Ateşinin bir gün önce 38°C olduğu burada görevli hekim tarafından vurgulanmakta

10. Göğüs hastalıkları polikliniği PTE için predispozan faktörler sorgulanmış immobilizasyon; Ø, seyahat öyküsü; Ø, operasyon; Ø, kafa travması; Ø, Wells klinik skorlaması yapılmış taşikardi; 1.5 puan alternatif tanıdan çok PE düşünülmesi; 3 puan toplam; 4.5 puan Ön tanı; PTE

11. Wells Yöntemi ile Klinik Olasılık • Düşük olasılık : < 2.0 • Orta olasılık : 2.0 - 6.0 • Yüksek olasılık : > 6.0 Wells SP. et al. Thromb Haemost 2000;

12. Göğüs hastalıkları polikliniği İstenen laboratuvar incelemeleri; - D- dimer ; 329 ng/mL (0-500ng/mL- VIDAS), - SFT; FVC: 2.58(%97) FEV1:1.98(%105), FEV1/FVC:%81 normal - Perfüzyon(Q) sintigrafisi

14. V/Q Sintigrafik İnceleme ile Olasılıklar ve Yorumcuların Uyumu 931 olguyu kapsayan PIOPED çalışması • Yüksek olasılık : % 13 • Orta olasılık : % 39 • Düşük olasılık : % 34 • Normal-normale yakın : % 14 %100 Yorumcular arası uyum • Yüksek olasılık : % 95 • Normal : % 94 • Orta ve düşük olasılık : % 25-75 ! Anjiografi ile PE tanısı: 755 olgu • Yüksek olasılık : % 88 • Orta olasılık : % 33 • Düşük olasılık : % 16 • Normal-normale yakın : % 9 % 73 ! PIOPED. JAMA 1990

15. Perfüzyon sintigrafisinde perfüzyon defekt(ler)i var mı ? 1- Var 2- Yok

16. Nükleer tıp incelemesi raporu ; Sol akciğer alt lobda 2 segmentte perfüzyon yokluğu Tanı; Yüksek olasılıklı pulmoner emboli Bu durumda ne yaparsınız ? 1 - Ventilasyon sintigrafisi 2 - PTE tanısı ile antikoagulasyon için hastaneye yatırılma 3 - Multi-slice BT anjiyografi istemi 4 - Uzman düzeyinde konsültasyon 5 - Hastanın klinik gözleme alınması

17. 8.2.2008 Uzman düzeyinde konsültasyon Fizik muayenesi normal bulunan hastada mevcut klinik ve laboratuvar bulgularının PTE ile uyumlu olmadığı düşünülerek ; Direkt akciğer ve sol yan akciğer grafisi ve ardından toraks multi-slice BT anjiografi istendi

18. L.K 05.02.2008 L.K 09.02.2008 İki radyografi arasında fark var mı ? ; 1- Var 2- Yok

19. L.K 09.02.2008 L.K 09.02.2008 Yan akciğer grafisinin önemi

20. L.K 09.02.2008 L.K 09.02.2008 Bu BT görünümü ile hastada ne düşünürsünüz ? 1- Pulmoner infarktüs 2- Pnomoni 3- Akciğer absesi 4- Akciğer tümörü 5- Akciğer hidatik kisti

21. PET bulguları ; • Sol alt lob superior segmentten distale uzanan, spiküler konturlu yaklaşık 4x5 cm boyutlarında patolojik artmış FDG tutulumu gösteren ( SUV maks:15.6 ) ve posterobazal segment bronşlarını tıkayan ve arterlerini daraltan kitle lezyon • Patolojik artmış FDG tutulumu gösteren büyümüş hiler (alt lob bronşu ve arterini daraltan) ve aortikopulmoner lenf nodları

22. Ön tanı; akciğer tümörü Bronkoskopi ; sol ana bronşta vaskülarize, pulsatil özellik gösteren polipoid lezyon, ilerisine geçilemedi. Histopatolojik inceleme; KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KARSİNOM

23. Bu olgunun öğretici yönleri; • Akciğer kanseri farklı bir klinik tabloda (pulmoner tromboemboli vb.) kendini gösterebilir • Basit ancak temel bazı incelemeler (yan grafi gibi) göz ardı edilmemeli • Pulmoner emboli tanısında tek başına klinik özellikler ya da laboratuvar incelemesine göre hareket edilmemeli • Gerektiğinde uzmanına danışmalı