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GESTIONE E COMPLICANZE DELLA TAO

GESTIONE E COMPLICANZE DELLA TAO. SOPHIE TESTA Centro Emostasi e Trombosi Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche e Microbiologiche AO Istituti Ospitalieri Cremona. PUNTI DI DISCUSSIONE. La gestione del paziente e il Ruolo dei Centri Trombosi Le complicanze Emorragiche

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GESTIONE E COMPLICANZE DELLA TAO

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Presentation Transcript

  1. GESTIONE E COMPLICANZE DELLA TAO SOPHIE TESTA Centro Emostasi e Trombosi Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche e Microbiologiche AO Istituti Ospitalieri Cremona

  2. PUNTI DI DISCUSSIONE • La gestione del paziente e il Ruolo dei Centri Trombosi • Le complicanze Emorragiche • Le complicanze Trombotiche • La terapia dell’emorragia maggiore

  3. T = TERAPIA A = ANTICOAGULANTE O = ORALE A = ANTAGONISTI V = VITAMINA K Warfarin = COUMADIN 5mg Acenocumarolo = SINTROM 1mg, 4mg

  4. PAZIENTI IN TRATTAMENTO AVK IN ITALIA Stima, 2008

  5. PREVALENZA • In Italia: 1,6% popolazione generale • Cremona provincia: 2% c.ca popolazione generale • Cremona Provincia >75aa: circa 8%

  6. SCOPO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE CON AVK Massima protezione dalle tromboembolie Minimo rischio emorragico INTERVALLO TERAPEUTICO

  7. .... TRA SCILLA E CARIDDI.... 20 Ischaemic stroke 74 pts withischaemic stroke 15 Intracranial bleeding 10 77 pts withhaemorrhagic stroke 5 1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 INR Adapted from: Hylek EM. N Engl J Med 1996

  8. TERAPIA ANTICOAGULANTE • Efficacia: indicazioni cliniche • Sicurezza: controllo dell’intensita’ di anticoagulazione • GESTIONE del paziente

  9. LA NON CORRETTA GESTIONE DELLA TAO DETERMINA: COMPLICANZE COSTI UTILIZZO

  10. MODELLI GESTIONALI • Centri Trombosi (CT) • Medici di Medicina Generale o altri specialisti (MMG) • Pazienti in Self-Testing (PST) • Pazienti in Self-Management (PSM)

  11. CSA vs AMG: complicanze

  12. CSA vs AMG: analisi economica S. Testa 1998,2000; Fitzmaurice M 2006

  13. N Engl J Med, 2010

  14. PSM e PST • PSM e’ sicuro ed efficace per una minoranza di pazienti in TAO ( circa il 20%) • Efficacia dipendente da selezione e formazione • I pazienti devono essere adeguatamente istruiti • Meno pazienti dell’atteso desiderano passare ad una gestione autonoma • PST rappresenta una valida opportunita’ per aumentare la frequenza dei controlli quando necessario • PST puo’ essere integrato nell’attivita’ dei Centri attraverso la costruzione di reti di telemedicina Fitzmaurice DA, BMJ 2005; Henegan C BMC 2007; Testa S Intern Emerg Med 2006

  15. CENTRO TROMBOSI: PRESTAZIONI EROGATE • Prelievo di sangue • Determinazione PT/INR • 1° visita e successive visite di sorveglianza • Gestione Emergenze/Urgenze • Preparazione del paziente ad intervento chirurgico o altra manovra invasiva • Corsi di istruzione per pazienti e personale sanitario • Consulenze e stesura di linee guida per la propria Azienda Ospedaliera

  16. CENTRO TROMBOSI: VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ • Indicazioni e controindicazioni • Periodo trascorso in range terapeutico • Numero di complicanze trombotiche ed emorragiche • Gestione delle malattie intercorrenti • Gestione delle complicanze • Educazione e formazione del paziente

  17. LE COMPLICANZE • EMORRAGIE MAGGIORI E MINORI • TROMBOSI

  18. COMPLICANZE EMORRAGICHE STUDIO ISCOAT Italian Study Complication Oral Anticoagulant Therapy 34 Centri FCSA 2745 pazienti consecutivi (64 % warfarin) seguiti per 2011 anni/paziente controllo complicanze emorragiche (ogni 4 mesi) Palareti G et al. Lancet 1996; 348: 423

  19. COMPLICANZE EMORRAGICHE Risultati STUDIO ISCOAT 153 episodi emorragici (7.6 %) 5 FATALI (0.25%) 23 MAGGIORI (1.1 %) 125 minori (6.2 %) Nei pazienti con anni >70: 10.5 % Nei pazienti con anni <70: 6% Nei primi 3 mesi di trattamento: 11 % Successivamente: 6.3% Palareti G et al. Lancet 1996; 348: 423

  20. PRINCIPALI FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE IL RISCHIO EMORRAGICO • INTENSITÀ DELL’ANTICOAGULAZIONE • COMORBOSITÀ • FARMACI • QUALITÀ DEL TRATTAMENTO • PRIMI 3 MESI DI TRATTAMENTO • ETA’ >70aa

  21. BLEEDING RATES FOR SELECTED ANTICOAGULANTS *Bleeding rates were obtained from meta-analyses or pivotal clinical trial modified : from Crowther MA et al, Blood 2008

  22. COMPLICANZE TROMBOTICHE STUDIO ISCOAT 70 eventi trombotici (3.5 % a-p) 20 emorragie maggiori+5 fatali (1.25 % a-p) 34/70 nei primi 90 giorni di trattamento (rischio relativo: 20.6, 12.7-33.5) rischio maggiore in pazienti con eta’ >70 e quando le indicazioni erano le arteriopatie periferiche (indicazione non corretta) Palareti G et al. Thromb Haemost 1997; 78: 1438

  23. COMPLICANZE TROMBOTICHE STUDIO ISCOAT FREQUENZA DELLE TROMBOSI: 17.5 % a-p se INR <1.5 ma 2.3 % a-p se INR tra 2 e 3 Palareti G et al. Thromb Haemost 1997; 78: 1438

  24. TROMBOSI • Piu’ frequenti rispetto alle complicanze emorragiche • Dipendono da: • BASSO LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE • COMORBOSITA’ • INTERFERENZE FARMACOLOGICHE • ETA’ >70aa

  25. EFFICACIA/SICUREZZA DELLA TAO NELLA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE DI TEV • Riduzione rischio = 80%(INR = 2-3) • Riduzione rischio = 60%(INR = 1.5-2) • Emorragie maggiori = 1-2% anno • Emorragie fatali = 0,25% “ Kearon C, N.Engl.J.Med. 2003; Ridker PM , N Engl J Med 2003; Palareti G et al Lancet 1996

  26. Linkins LA et al, Ann Intern Med 2003

  27. 33 studi su pz in TAO per TEV: 10.757 pz in TAO, 4374 anni/pz Linkins LA et al, Ann Intern Med 2003

  28. Ad esempio: Pz con DVT idiopatica trattata per 6 mesi. Alla sospensione della TAO: Recidiva 7 % anno (mortalità 5%) Em. magg. 2 % “ (mortalità 9%) TEV fatale/anno 0,35% Em. fatale /anno 0,18% (Conviene la TAO) Se il rischio emorragico 4% TEV fatale/anno 0,35% Emorr. fatale /anno 0,36% (Non conviene la TAO) Linkins et al, Ann Intern Med 2003

  29. WICH DRUG CAUSE PREVENTABLE ADMISSIONS TO HOSPITAL? A SYSTEMATIC REVIEW Howard RL et al.Brit J Clin Pharmacol 2006

  30. REVERSIBILITA' DELL'EFFETTO ANTICOAGULANTE FCSA 2010

  31. CONCENTRATI DEL COMPLESSO PROTROMBINICO (CCP) Due prodotti disponibili in Italia non contengono Fattore VII : Uman Complex, Protromplex TIM 3 (FII, FIX, FX + PC e PS) Due prodotti contengono anche il FVII ( Confidex e Pronativ) L’effetto è immediato. Volume di infusione modesto (media 120 ml). L’infusione può essere rapida ( 8 ml/ min) (Thromb Haemost 2007) La dose individualizzata in base a INR e peso corporeo è piu’ efficace della dose fissa (van Aarte Lonneke, Thromb Res 2005)

  32. CONCENTRATI DEL COMPLESSO PROTROMBINICO (CCP) Nonostante le indicazioni sulla efficacia nelle emorragie a rischio vitale i CCP sono scarsamente usati per: Timori di complicanze trombotiche Mancanza di conoscenza da parte dei medici. Mancanza di disponibilità immediata nonostante il loro uso sia approvato da molti anni (Dentali F, J Thromb Haemost 2006)

  33. LG PER LA NEUTRALIZZAZIONE (FCSA 2010) • Neutralizzare la TAO con: • Vitamina K1, 10-20 mg ev in 15-30 min • Complesso protrombinico: • INR 1.5-2.0  20 U/kg • INR 2.1-3.9  30 U/kg • INR 4.0- 5.9  40 U/kg • INR > 6.0  50 U/kg • Verificare l’avvenuta correzione

  34. CONCLUSIONI • Il trattamento con farmaci AVK e’ sicuro ed efficace se ben gestito • E’ necessaria la costante valutazione individuale Rischio / Beneficio del trattamento nel paziente con TEV • E’ necessario condividere protocolli aziendali per il trattamento delle emergenze emorragiche, delle emorragie maggiori e dei sovra/sottodosaggi terapeutici

  35. Federazione dei Centri per la diagnosi della Trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche www.fcsa.it

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