COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

1. COMPLICANZE DELLA COLELITIASI Luca Savino

2. Complicanze della colelitiasi • Calcolosi della via biliare principale; • Fistola bilioenterica; • Colecistite Acuta; • Pancreatite; • Idrope della colecisti; • Carcinoma della colecisti

3. 1. CALCOLOSI DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE

4. 1. CALCOLOSI DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE Presenza di calcoli nella via biliare principale. Si tratta principalmente di una litiasi del coledoco. L’ostruzione che ne deriva è causa di colestasi ed è fondamentale pertanto ristabilire chirurgicamente la pervietà del dotto.

5. Epidemiologia • 90-95% dei casi: migrazione di calcoli derivanti dalla colecisti (CALCOLOSI SECONDARIA) (migrano durante una colica, ovvero una “spremitura” della colecisti quando è otturata, provocando dolore intenso come precedentemente descritto) • 5%: calcoli primitivi delle vie biliari (CALCOLOSI PRIMITIVA) in genere a causa della presenza di un'ostruzione parziale (calcolo residuo, stenosi traumatiche, colangite sclerosante o anomalie biliari congenite). • 1-2%: CALCOLOSI RESIDUA Fattori di rischio: Gli stessi della colelitiasi (essendo nel 95% dei casi una sua complicanza, quindi ricordiamo sesso femminile, obesità, gravidanza, età, razza, dieta, assetto lipidico, anamnesi familiare positiva) ma anche… … il diverticolo duodenale(in particolare se prossimale all’ampolla di Vater)

6. Chi passa? Diametro coledoco = 4mm MICROLITIASI ( < 3mm) (sabbia biliare) …..ma….. difficile che calcoli di questa dimensione possano ostruire il tratto, ma più frequentemente sono la causa di una pancreatite oppure passare attraverso la ampolla di Vater e passare nel duodeno. Talvolta però anche calcoli di dimensioni maggiori possono passare ed incunearsi nel coledoco, oppure sono piccoli calcoli migrati dalla colecisti e che si accrescono all’interno del coledoco stesso.

7. Cosa succede? • Stasi biliare ostruttiva  infezione (COLANGITE)  diffusione alle vie biliare intraepatiche  ascessi epatici. La stasi biliare ostruttiva predispone all'infezione (colangite)  da parte di batteri intestinali. La colangite può diffondersi ai dotti biliari intraepatici  e, nelle infezioni gravi e prolungate, possono osservarsi ascessi epatici. • Il germe più comunemente responsabile delle infezioni delle vie biliari è l'E.Coli. Altri batteri: Klebsiella e Bacteroides. Questa si riconosce per la presenza di una bile purulenta e la possibile comparsa del rischio più temibile che è quello di una  setticemia!!! • Altra possibile complicanza secondaria alla presenza di calcoli incuneati nel coledoco è la pancreatite, acuta e cronica.

8. Sintomatologia • Frequentemente : asintomatica come per la colecisti e il riscontro dei calcoli può essere puramente casuale durante un esame per altra motivazione. • I sintomi compaiono quando vi è un’ostruzione in particolare a livello dell’ampolla di Vaterche è il punto più ristretto della via biliare

9. Potete vedere come i calcoli ostruiscano sia il deflusso della bile, impedendo quindi lo svuotamento dei dotti, una loro distensione e colestasi, ma anche a livello pancreatico un’ostruzione che vedremo sarà causa della pancreatite

10. Segni e sintomi • DOLORE: intermittente (spiega il carattere intermittente dell’ostruzione), transitorio, ricorrente (diverso dal dolore biliare) con segno di Murphy solitamente negativo (diverso dalla colecistite); • NAUSEA e VOMITO: possono accompagnare il dolore, spesso dopo pasti abbondanti; • COLANGITE: se presente una FEBBRE CON BRIVIDI. dobbiamo sempre sospettarla • PANCREATITE:quando i calcoli si incuneano a livello della ampolla.

11. ITTERO COLESTATICO: SEGNO PIU’ IMPORTANTE, dovuto ad un incremento della pressione intraduttale, impedendo la normale secrezione biliare. In questo modo la bile e tutti gli elementi che la compongono, rimangono intrappolati negli epatociti e quindi riversati nel sangue, provocando un quadro di COLESTASI che si manifesta primariamente con la presenza di: • IPERBILIRUBINEMIA DIRETTA: è un ittero rapido e intermittente, accompagnato spesso dal dolore, a differenza di un ittero graduale dovuto soprattutto alla presenza di una massa ostruente crescente, ovvero tumori maligni della testa del pancreas o delle vie biliari, che oltretutto sono spesso asintomatici. All’ittero si associano gli altri segni di colestasi quali: • Prurito; • Urine ipercromiche; • Feci acoliche;

12. TRIADE DI CHARCOT • FEBBRE • ITTERO • DOLORE ADDOMINALE

13. Diagnosi • Clinica: dolore in ipocondrio destro MAsegno di Murphy negativo • Laboratorio: • Iperbilirubinemia diretta > 2mg/dL • ↑ fosfatasi alcalina • ↑ GOT e GPT • ↑ γGT • ↑ LDH • ↑ amilasi e lipasi (se l’ostruzione è a livello dell’ampolla) • ↑ INR (per una diminuito assorbimento della vit K) • Urine: diminuzione dell’urobilinogeno (a patto che non sia presente una malattia emolitica associata)

14. Diagnostica per immagini: • ECOGRAFIA: indagine iniziale d’elezione nei sospetti clinici e laboratoristici. Dilatazione del coledoco e anche delle vie biliari intraepatiche a monte dell’ostruzione (diametro > 7-8mm) NB:pazienti anziani o colecistectomizzati (diametro > 10mm); carattere intermittente; • TAC: utile negli obesi o nei pazienti con sovradistensione gassosa (più utile nei tumori) • COLANGIO-RM: diagnosi di conferma • COLESCINTIGRAFIA (acido iminodiacetico marcato con 99mTc: HIDA)

15. 1) ECOGRAFIA

16. 2) TAC

17. 3) COLANGIO-RM

18. 5) COLESCINTIGRAFIA

19. ERCP Si fa quando si vuole effettuare anche un’intervento operatorio

21. PTC (può essere seguito dal posizionamento di un’endoprotesi)

22. TERAPIA • TERAPIA ENDOSCOPICA • ESPLORAZIONE LAPAROSCOPICA • ESPLORAZIONE LAPAROTOMICA

23. TERAPIA ENDOSCOPICA PAPILLOSFINTEROTOMIA: Indicazioni: pazienti candidati per i quali l’esplorazione della via biliare principale in sede laparoscopica non si presenti disponibile. In questi casi l’estrazione in fase preoperatoria e per via endoscopica del calcolo dalla via biliare principale consente di evitare l’intervento laparotomico. Inoltre nei casi in cui l’estrazione del calcolo per via endoscopica risulti non praticabile (es. calcolosi multipla, calcolosi intraepatica, presenza di calcoli di grandi dimensioni, calcoli indovati nei dotti, diverticoli duodenali, pregressa gastrectomia e stenosi della via biliare principale) l’acquisizione di questa informazione in fase preoperatoria consente di scegliere l’esplorazione chirurgica in laparotomia.  Complicanze: emorragia, pancreatite, perforazione, colangite, stenosi. Può essere seguita da una colecistectomia laparoscopica sequenziale o se coesiste una colecistite acuta

25. ESPLORAZIONE LAPAROSCOPICA Prevede 3 differenti accessi al coledoco: • ESPLORAZIONE TRANSCISTICA: (si entra seguendo lo stesso percorso della bile in uscita al contrario, ma dipende dalla disposizione anatomica del dotto cistico e dalla dimensione dei calcoli).L’approccio laparoscopico è ideale per: - Pazienti con calcolosi coledocica riconosciuta all’ecografia o alla colangiografia intraoperatoria che viene eseguita attraverso il dotto cistico prima della sua legatura. Esistono 3 metodiche interventistiche: a) Una volta confermata la presenza di calcoli coledocici nel dotto cistico viene inserito un catetere di Fogarty che viene fatto progredire fino al duodeno e quindi ritirato con cautela mantenendo rigonfio il palloncino. b) Qualora non si riesca ad estrarre i calcoli mediante questa manovra, si potrà inserire nel dotto cistico un catetere a cestello metallico (sonda di Dormia) che verrà seguito nella sua progressione sotto guida fluoroscopica. c) Infine, qualora non si riesca ad estrarre il calcolo neanche con questa manovra, attraverso uno degli approcci laparoscopici di 5 mm di diametro verrà inserito un coledocoscopio flessibile che verrà fatto proseguire nella via biliare principale. Il fibroscopio può essere usato per spingere verso lo sbocco duodenale il calcolo per poter agganciare il calcolo con il catetere a cestello sotto visione diretta.

26. Via Transcistica

27. COLEDOCOLITOTOMIA: è l’approccio di gran lunga più utilizzato! Richiede una sezione del coledoco sulla parete anteriore, a livello dello sbocco cistico, per qualche cm necessario all’asportazione del calcolo, che viene eseguito o mediante pinzette o mediante catetetere di Fogarty o cestello di Dormia.Nel caso in cui si ottenga una completa liberazione della via biliare principale attraverso il dotto cistico non sarà necessario posizionare un drenaggio biliare esterno a T secondo Kehr. Qualora invece sia necessario eseguire una coledocotomia anteriore per favorire l’estrazione dei calcoli sarà opportuno il posizionamento del drenaggio di Kehr.  • SFINTEROTOMIA TRANSDUODENALE: oggi non più utilizzato

28. Coledocolitotomia DORMIA FOGARTY

29. Tubo di Kehr

30. ESPLORAZIONE LAPAROTOMICA • Oggi eseguito solo nei casi più complicati, l’accesso a cielo aperto prevede una coledocotomia e un approccio analogo alla tecnica laparoscopica. • Prevede gli stessi accorgimenti ed interventi della manovra laparoscopica. • Nei casi di stenosi papillare definitiva(sfinteroplastica), calcolosi coledocicamultipla (coledocoduodenostomia), coledocolitiasi primaria e calcolosi intraepaticapuò venire eseguita una sfinteroplasticatransduodenale o coledocoduodenostomia.

31. COLEDOCODUODENOSTOMIA

32. SFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE Viene legata la mucosa dell’ampolla con la mucosa duodenale

33. Complicanze della colelitiasi • Calcolosi della via biliare principale; • Fistola bilioenterica; • Colecistite Acuta; • Pancreatite; • Idrope della colecisti; • Carcinoma della colecisti

34. Fistole biliodigestive Si tratta di comunicazioni tra un tratto della via biliare e l’apparato gastroenterico. Sono associate in più del 90% dei casi a litiasi della via biliare. I restanti casi sono associati soprattutto a lesioni iatrogene durante interventi chirurgici. Flogosi parete cistica  formazione di aderenze tra il tratto biliare e quello digestivo  erosione da parte dei calcoli  necrosi di parete  FISTOLA. Sono più comuni negli anziani > 70anni e nelle donne.

36. Tipi di fistole Possono essere: • Colecistoduodenali (70%) • Colecistocoliche (15%) • Coledocoduodenali • Colecistogastriche

37. COLECISTODUODENALI • Spesso asintomatico • Se il calcolo è > 2,5cm può determinare ostruzione intestinale nei tratti a minore diametro, ovvero in ordine di frequenza: • Valvola ileo-ciecale (76%) • Duodeno (21%) • Colon sigmoideo (2%)

38. ILEO BILIARE • Si intende un occlusione intestinale dovuta all’incuneamento a livello della valvola ileocecale di un calcolo biliare migrato grazie ad una fistola colecistoduodenale. • È una rara causa di ostruzione intestinale (2-4%) Il quadro prevede la cosiddetta triade di Riglerche ci permette di fare diagnosi preoperatoria: • aria nell'albero biliare (pneumobilia); • ostruzione completa o parziale dell'intestino; • calcoli biliari ectopici.

39. Quadro Clinico Ostruzione intestinale bassa (tranne che nei rari casi in cui vi possa essere un’ostruzione a livello del piloro, in tal caso si parla di sindrome di Bouveret e si ha il quadro di un’ostruzione alta) con: • Chiusura dell'alvo a feci e gas (assenza di canalizzazione) • Vomito • Dolore: legato in particolare all'incremento della peristalsi. È crampiforme, parossistico, intervallato da periodi di tregua, sordo, gravativo. • Distensione addominale:legata all'accumulo di liquidi ed aria. • Ipovolemia: è la conseguenza della sottrazione di liquidi alla massa idrica totale per sequestro di buona parte di essi nel lume intestinale dei segmenti a monte della ostruzione. Questa ipovolemia è aggravata dalle perdite che avvengono con il vomito. • Perdita di elettroliti e ioni: il vomito può portare a squilibri acido-base. • Altri segni: febbre, tachicardia, calo della pressione sanguigna, presenza di peristalsi evidente attraverso la parete addominale, rumori metallici all’auscultazione possono essere presenti in vario grado.

40. Diagnosi Ladiagnosi clinica si basa sui dati anamnestici e sull'esame obiettivo: • Ispezione: Distensione dell'addome sulla cui parete, se sottile, si possono evidenziare formazioni bozzolute a volte animate da movimenti vermicolari dovuti alla iper-peristalsi. • Palpazione: offre elementi interessanti perché consente di valutare la consistenza della parete addominale di solito tesa elastica e mai rigida o lignea. Questi ultimi segni sono caratteristici della peritonite, evento che insorge a seguito della trasudazione o dal versamento franco di liquame tossico dal lume intestinale alla cavità peritoneale. • Percussione: in corrispondenza delle anse dilatate alterna zone di timpanismo per presenza di aria a zone di ottusità per presenza di liquido. • Auscultazione: consente di valutare l'entità della peristalsi che quando più tumultuosa si accompagna a tipici rumori idro-aerei o borborigmi.

41. Diagnostica per immagini • Diretta addome in due proiezioni (l’aria va verso l’alto, i liquidi verso il basso, mostrando i caratteristici livelli idro-aerei) ci permette di valutare la presenza di calcoli radio opachi nelle anse intestinali • Ecografia nei casi dubbi (studi accettano una sua efficacia nella diagnosi precoce) • TC con e senza mdc: diagnosi di certezza con valutazione dell’ostruzione e di eventuali danni ischemici. Permette di rilevare la presenza del calcolo • Endoscopia (non si fa quasi mai)

44. Terapia …comunque la diagnosi di certezza è possibile raramente in sede preoperatoria, ma nella maggioranza dei casi si effettua solo al momento dell’intervento chirurgico, mediante palpazione all’esplorazione chirurgica. L’ENTEROLITOTOMIA SEMPLICE sembra essere l’unica terapia efficace. L’enterolitotomia semplice deve sempre essere associata alla colecistectomia. ll fine è quello di prevenire complicanze successive: l’ileo biliare ricorrente, la colecistite, la colangite ed il carcinoma della colecisti, che ricorrono in circa un terzo dei pazienti operati con la sola enterolitotomia. In particolare il carcinoma della colecisti è presente nel 15% dei pazienti con fistola rispetto allo 0.8% di tutti i pazienti colecistectomizzati

45. ENTEROLITOTOMIA

46. Dibattuta è la questione se sia più conveniente effettuare, nell’ambito dello stesso intervento, sia il trattamento della fistola che della complicanza biliare (one stage procedure). Questo pare essere sconsigliato se non in casi selezionati di pazienti in buone condizioni e con diagnosi precoce. • L’intervento di enterotomia singola o a 2 step (two stage procedure), sebbene più lungo risulta di maggiore efficacia e minori complicanze. • Recentemente sono stati proposti l’intervento chirurgico in laparoscopia e la litotripsia extracorporea. • In caso di ostruzione alta il calcolo può essere rimosso per via endoscopica. • La terapia conservativa è indicata solo se il calcolo è inferiore a 2 cm di diametro

49. ALTRE FISTOLE… • Colecistocoliche: tramite il fondo della colecisti, comunicano con il trasverso e la flessura colica di dx - Colangite per infezioni ascendenti della flora batterica nella via biliare. - Malnutrizione per bile che si riversa direttamente nel colon. Trattamento:colecistectomia + zaffo sulla breccia colica • Coledocoduodenali: asintomatiche, ma possono portare a stenosi coledociche e quindi colelitiasi • SINDROME DI MIRIZZI: colestasi da incuneamento di un calcolo nell’infundibolo della colecisti o nel dotto cistico che comprime la via biliare principale. Talvolta questo calcolo può determinare la formazione di una fistola colecisto-coledocica.

50. Sindrome di Mirizzi