1 / 60

Orsz gos Alapell t si Int zet Tov bbk pz s III. T rsadalombiztos t s

2. Az eload

jana
Download Presentation

Orsz gos Alapell t si Int zet Tov bbk pz s III. T rsadalombiztos t s

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


    1. 1 Országos Alapellátási Intézet Továbbképzés III. Társadalombiztosítás

    2. 2 Az eloadás témája A társadalombiztosítási alapfogalmak fejlesztési programok

    3. 3 Felhasznált irodalom Balogh Gábor: Társadalombiztosítási ismeretek Ajtay András: Az egészségbiztosítási ellátások magyar biztosítói rendszere Czucz Ottó Szociális jog I. (Unio 2001) Berke-Hatvani: Társadalombiztosítási Jog( 2001 Pécs) Orosz Éva: Féluton vagy tévuton Brdárné Dr. Illés Zsuzsanna és mt.: Szociális-jóléti ismeretek (2001 Szókratesz Külgazdasági Akadémia) Mihályi P: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába (Veszprémi Egyetemi Kiadó 2003 ) Mihályi P. Magyar egészségügy:diagnózis és terápia Kiss József: Szakorvos képzés ppt. anyaga

    4. 4 A szociális ellátások fogalma A társadalom keretei között megszervezett összes olyan tevékenység, melynek az a rendeltetése, hogy a társadalom tagjai (vagy azok bizonyos csoportjai ) által megtermelt anyagi javak egy részének elvonásával képzett alapból támogatást adjanak mindazon személyeknek, akik (önhibájukon kívül) nem tudnak saját megélhetésükrol gondoskodni (reprodukciós zavarral küzdenek)

    5. 5 A társadalombiztosítás definíciója A lakosság nagy részére kiterjedo, többnyire kötelezo, egészségügyi és szociális szolgáltatásokat nyújtó, biztosítási rendszer

    6. 6 A társadalombiztosítás az Alkotmányban I.

    7. 7 A társadalombiztosítás az Alkotmányban II.

    8. 8 Európai Szociális Karta Torinó 1961*

    9. 9 A társadalombiztosítás lehet több intézményes (egymás mellett muködo, hasonló jellegu biztosítók ) több funkciós

    10. 10 A társadalombiztosítás törvényi szabályozása 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérol 1997. évi LXXXI. törvény (Tny.) a társadalombiztosítási nyugellátásról 1997.évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) a kötelezo egészségbiztosítás ellátásairól 43/1999. (III.3.) Korm.rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történo finanszírozásának részletes szabályairól 9/1993. (IV.2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirol

    11. 11 Egészségügyi rendszerek alaptípusai I. Bismarcki modell Szemaskó modell Angol NHS Francia vegyes rendszer Amerikai rendszer

    12. 12 Bismarcki Modell kötelezo minden munkavállalónak ágazati, szakmai alapon szervezett a járulék 1/3-át a munkáltatók fizették munkahelyi balesetbiztosítás öregségi nyugdíj munkanélküliség elleni biztosítás ápolás biztosítás

    13. 13 Bismarcki Modell Finanszírozását tekintve: felosztó-kirovó jelleggel muködik, melynek lényege: a munkavállalónak bére meghatározott hányadát egy társadalombiztosítási alapba kell befizetnie, a majdani ellátások alapját pedig az idoarányosan lerótt járulék képezi. A társadalombiztosítás szervezete a járulékokból nem képez tartalékalapot, hanem az adott évben begyujtött járulékot arányosan felosztja.

    14. 14 Szemaskó modell (szovjet) magas szintu, térítésmentes, mindenki számára egyformán hozzáférheto körzeti orvos -szakrendelo- kórház hierarchia központosított elosztás központi gyógyszerelosztás-import tilalom

    15. 15 angol NHS modell kiemelte a korábban bismarcki elvek szerint megszervezett társadalombiztosítás rendszerébol az egészségügy természetbeni ellátásait azokat adóból finanszírozott módon minden állampolgárra kiterjesztette állami tulajdonba vette a fekvobeteg-ellátás infrastruktúráját szolidarisztikus ellátás nyújtása államigazgatás részévé tette

    16. 16 angol NHS modell A szolidarisztikus társadalombiztosítás elve: Beveridge nevéhez fuzodik, nézete szerint: a szociális problémák oka az elosztásban van, a szegénység oka 80%-ban a munkajövedelem hiánya, 20%-ban a család nagyságában keresendo, az okokat meg kell szüntetni a teljes foglalkoztatással, és mindenre kiterjedo, állampolgári jogon járó egészségügyi ellátást kell biztosítani, továbbá az állam vállaljon szerepet a gyermeknevelésben.

    17. 17 Francia (mutualité) modell járulék alapú közfinanszírozás co -payment kiterjedt rendszere kiegészíto biztosítások hálózata az orvosok szabad foglalkozás gyakorlása

    18. 18 Amerikai rendszer állami, magán egészség és nyugdíjbiztosítások rendszere a források részben állami és részben magánero 15-30 %-nak nincs biztosítása

    19. 19 Az egészségügyi rendszerek alaptípusai II.

    20. 20 A magyar társadalombiztosítás történeti áttekintése 1927-ben: a TB törvény rendelkezett az ipari munkások betegségi, munkahelyi baleseti biztosításáról 1928-ban: további rendelkezések az öregségi, rokkantsági, özvegységi, árvasági biztosításról az állami felelosség korlátozott elismerésével a „magyar szegénypolitika” kollektív szociálpolitikává alakult át a köztisztviselok továbbra is önkéntes alapon juthattak biztosításhoz, ugyanakkor a mezogazdasági munkások beemelése a rendszerbe fel sem merült 1950: egységes felosztó-kirovó rendszer bevezetése, kezdetben a népesség felére, majd fokozatosan mindenkire

    21. 21 A magyar társadalombiztosítás történeti áttekintése 1970: egyre nagyobb feszültség alakul ki a nyugdíj-rendszerben, elégtelen és rendszertelen emelések jellemzik, csak a legkisebb értéku nyugdíjak az infláció követoek, 1975: a kialakított rendszer éretté vált, közel 100%-os lett a jogosultsági arány, az új nyugdíj törvény megszilárdította a rendszert 1990-es évek: intézményi és számviteli változások történtek a rendszerben a nyugdíj alap számításakor 1992: független nyugdíjbiztosítási alap került létrehozásra, az állami költségvetésbol kikerül a nyugdíjellátás A függetlenség elemei: saját igazgatás, saját költségvetés, választott önkormányzat,

    22. 22 A magyar társadalombiztosítás történeti áttekintése 1992: Létrehozták az Egészségbiztosítási Alapot, így a rokkantak és a hozzátartozóik iránti felelosség megoszlott a két alap között, az E-Alap fizette a nyugdíj korhatár alatti rokkantnyugdíjasok járadékát, és a hozzátartozói járadékokat, a Ny-Alap a nyugdíj korfelettiek nyugdíjait fizette, 1992: a nyug-szeru ellátások közül azok szociális jellege miatt a családi pótlék „átment” a központi költségvetésbe 1993: Önkéntes nyugdíjpénztárak létrehozása jelentos adókedvezményekkel támogatva 1996: emelkedo nyugdíjazási kor, a korhatár elott nyugdíjba menok nyugdíját csökkentették, 1997: a Ny-A lap bevétele megegyezett az Alap kiadásával, eredmény: átláthatóbb rendszer, kiegyensúlyozottabb költségvetés

    23. 23 A magyar nyugdíjrendszer az 1998-as reform elott Demográfia: jelentos életkor növekedés, a lakosság számára az un, fogyó, urna alakú korfa a jellemzo, a csökkent születés szám miatt, melynek következménye: elöregedo társadalom alakul ki, és egyre kevesebb az „aktívak” aránya Gazdaság: a 90-es évek elején a munkahelyek 30%-a elveszett, a kibocsátás, a foglalkoztatás a nettó munkajövedelem reálértéke jelentosen csökkent,

    24. 24 A társadalombiztosítási reform okai, eredményei A régi rendszer hibái, kritikája: nem lehet „visszavezetni” a befizetést a kifizetésre a nyugdíjszámításba „befogadott” kereseteket felülrol korlátozzák bonyolult számítási szabályok jellemzik nincs infláció követés a nyugdíj emelés nem egyenlo alacsony és magasabb nyugdíj esetén, amely sérti a biztosítási elvet különbözo korosztályok teljesen különbözo megítélését eredményezi

    25. 25 A társadalombiztosítási reform okai, eredményei 1998: jan.01-tol REFORM, Jellemzoi: egységes kötelezo nyugdíjrendszer kettéosztása felosztó –kirovó Tb nyugdíjrendszer+ tokésített magánnyugdíj pénztárak pályakezdoknek kötelezo a vegyes rendszer aki már tag volt, választhatott a vegyes, vagy a régi rendszer között az átlépok az átlépéssel lemondtak a Tb rendszerben megszerzett jogaik negyedérol 2000 végéig az átlépok meggondolhatták magukat, visszatérhettek a Tb rendszerbe a magánnyugdíj rendszer kizárólag a foglalkoztatottak által befizetett tagdíjakból áll,

    26. 26 A társadalombiztosítási reform eredményei Változások a Tb nyugdíjrendszerben: az öregségi nyugdíjrendszer hiányosságai változatlanul fenn állnak, változás 2010-12-ben várható befogadási határ a mindenkori átlagkereset kétszerese a munkáltató járulék csökken, a munka vállalói járulék növekszik a nyugdíj emelés szabályai változtak járulék törvény: egyéni járulék nyilvántartást ír elo hozzátartozói nyugdíj változása: a saját jogú nyugdíj mellett lehetoség nyílik az özvegyi nyugdíjra, amely az elhunyt nygdj-nak a bizonyos %-a, ha nincs saját jövedelem, akkor ez több.

    27. 27 Magánnyugdíj pénztárak Jellemzoik: rendszerint non-profit szervezetek alapíthat: munkáltató, szakmai kamara, egyesület, érdekképviselet, magánszemélyek alapja a járulék befizetés, melyet egyéni számlán gyujtenek és befektetnek a befizetések 4-5 %-a a muködési költség, 1% -a tartalék, 94-95% saját megtakarítás befektetések szabályozva vannak, tartalékképzés szükséges: likviditási tartalék, saját tevékenységre vonatkozó tartalékalap, szolgáltatási és demográfiai tartalék, valamint hozam kiegyenlítési tartalék

    28. 28 Magánnyugdíj pénztárak Szolgáltatások: elhalálozás esetén az egész összeget megkapja a kedvezményezett, / hozzátartozói ellátás/ rokkantság esetén egyéni számla alapján ellátás garanciális járadékok / Garancia Alap bevezetése/ nemek egyenlosége

    29. 29 Magánnyugdíj pénztárak Aranykor Országos Önkéntes Magánnyugdíj Pénztár Budapest Magánnyugdíj Pénztár Winterthur Országos Önkéntes Magánnyugdíj Pénztár Dimenzió Magánnyugdíj Pénztár Évgyuruk Magánnyugdíj Pénztár ING Magánnyugdíj Pénztár OTP Magánnyugdíj Pénztár Postás Dolgozók Országos Önkéntes Magánnyugdíj Pénztára

    30. 30 A reform hatásai megszunt a Ny.Bizt. Alap függetlensége, a PM alá vonták a járulékbeszedés az APEH feladata, melynek következtében a járulék adó jellegu, ugyanakkor nem vezetik az egyéni számlákat a nyugdíjemelés svájci index alapján a járulékkulcsot csökkentették 2000 év végéig kockázat és veszteség nélkül visszalehetett lépni a régi rendszerbe a kialakult helyzet a Tb számára hordoz súlyosabb kockázatot / rokkantnyugdíjasok, stb visszaengedése a Tb-be/ hiányzik a nyílt versenyeztetés a vagyonkezelés területén

    31. 31 társadalombiztosítás ellátási formái Egészségbiztosítási ellátások Pénzbeli ellátás táppénz terhességi gyermekágyi segély utazási költségtérítés gyermekgondozási díj Természetbeli ellátás egészségügyi szolgáltatás gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás külföldi gyógykezelés Baleseti ellátások: baleseti eü-i szolgáltatás baleseti táppénz baleseti járadék

    32. 32 társadalombiztosítás ellátási formái Nyugellátás formái: Társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás öregségi nyugdíj rokkantsági nyugdíj baleseti rokkantsági nyugdíj Hozzátartozói nyugellátás özvegyi nyugdíj árvaellátás szüloi nyugdíj baleseti hozzátartozói nyugellátás Rehabilitációs járadék

    33. 33 Társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásai Alapellátás lakóhelyen, vagy annak közelében közvetlenül igénybe veheto természetbeni ellátások háziorvosi rendszer házi orvos házi gyermekorvos fogorvosi ellátás ügyelet iskolaorvosi ellátás munkaegészségügyi ellátás otthoni ápolási szolgálat védonoi hálózat

    34. 34 Alapellátás A finanszírozás alapja a fejkvóta rendszer, ún. „kártyapénz”, amely normatívteljesítményhez kapcsolódó finanszírozás. Az 1 kártyához rendelt fix összeget- melyet a monopol helyzetu OEP folyamatosan módosít - további módosító tényezok befolyásolják: területi pótlék, korcsoportos szorzó, szakképzettségi és a degressziós szorzó. Jelenleg funkcionális privatizáció (csak a tevékenység van privatizálva) már jelentos mértékben jelen van az ellátó hálózatban. A háziorvosi rendszerben mód van a szabad orvosválasztás gyakorlására. Az OEP finanszírozás feltétele az önkormányzattal kötött területi ellátási kötelezettségre vonatkozó szerzodés.

    35. 35 Társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásai Járóbeteg szakellátás szakorvosi rendelok és gondozók kórházak szakambulanciái egyetemi klinikák szakambulanciái

    36. 36 Járóbeteg szakellátás Tételes teljesítmény finanszírozáson alapuló ellátási forma. A finanszírozás az ellátásért járó pontérték és a hozzájáruló szorzószám adja. Jellemzo a bonyolult adminisztráció, a tételes elszámolás. A pontértékeket szintén az OEP határozza meg. Az otthoni szakápolás is járóbeteg szakellátási forma.

    37. 37 Társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásai Fekvobeteg-gyógyintézeti ellátás kórházi ellátás a jogosultak térítésmentes fekvobeteg gyógyintézeti ellátást vehetnek igénybe Rehabilitációs ellátás az orvosi rehabilitáció keretében térítésmentes szolgáltatás a jogosultak részére, orvosi beutalás kötelezo

    38. 38 Fekvobeteg szakellátás A rendszerváltás elott az eü ellátás bázisalapú finanszírozáson alapult (a múltból vett szorzószámok alapján ? kórházi ágyszám, kihasználtság), általános, ingyenes, állampolgári jogon járó volt. A 90-es évek elején a költségrobbanás - energia árak emelkedése, technikai fejlodés, gyógyszeripar fejlodése, a kórházi ágyak és orvosok magas száma stb - az eü- ellátó rendszer struktúrájának átalakítását tette szükségessé ( ma is tart a folyamat ). Az e célra létrehozott munkacsoport dolgozta ki a HBCS rendszert. A kórházak finanszírozási módja a "teljesítményhez kapcsolt " finanszírozás. A rendszer alapjául az amerikai DRG finanszírozási mód szolgált., melynek mintájára hozták létre a HBCS rendszert. A HBCS a ráfordítás arányában csoportosítja a betegségeket. A besorolás alapja az ellátást indokló fodiagnózis( kb 10 ezer BNO kódhoz mindössze 476 HBCS tartozik

    39. 39 Fekvobeteg szakellátás A HBCS tulajdonságai: a jelenlegi rendszer szektor-semleges finanszírozású a beteg-részvételu finanszírozási rendszer bevezetését is lehetové teszi elvileg belso értékelemzésre készteti az intézményeket (hol vannak az erosségek, kilátások) specializációra ösztönöz kooperációt és konkurenciát szülhet a környezo intézményekkel kikényszeríti a racionális viselkedést az intézmény kapja a finanszírozást nem az ellátást végzo

    40. 40 A külföldi országok eü-i biztosítási rendszere az eü rendszer tükrözi az ország gazdasági rendszerét az eü rendszer finanszírozása tükrözi az ország szociális érzékenységét magas szociális érzékenység esetén több teher hárul az államra, alacsony szoc. érzékenységu rendszernél az állampolgárra az alacsony szociális érzékenységu országokban mindenki magáért felelos

    41. 41 Amerikai Egyesült Államok mindenki magáért felelos, magáról kell gondoskodnia egészségéért mindenki önmaga felel, gond esetén a szolgáltatásért fizetni kell egyéni biztosítások, több választható biztosító, piaci szemlélet a biztosító az egyéni rizikóvállalás alapján szerzodik a lakosság 20-30-%-a nincs biztosítva teljes köru, általános biztosítása csak az elitnek, a többieknek fizetoképességgel arányosan luxust nyújtó és "nép kórházak" (sürgosségi ellátás) magas a GDP eü-re ford. aránya

    42. 42 Svédország magas a társadalom szoc. érzékenysége magas szintu ellátás általános, kötelezo biztosítás általános ellátás standarizálták az eü ellátást, minoségbiztosítás (pl 5 évente lecserélik az ágyakat) magas a GDP-bol az eü-re fordított hányad a biztosító kontrollálja az ellátást

    43. 43 Németország több választható biztosító kötelezo a biztosítás, de a biztosító választható magas szintu alapszolgáltatás, de nem minden ingyenes csak nonprofit intézmények lehetnek a biztosítók szakmai alapon szervezodnek a díj 10-12%-a az egyéni és a munkáltatói rész extra ellátásról külön árlista a biztosító kontrollálja az ellátást a biztosítók "kartellekben" muködnek

    44. 44 Az egészségügyi ellátás konfliktusai

    45. 45 . . . és a világ, amiben élünk SZINT 1. Társadalmi elosztó rendszerek 2. Egészségbiztosítási rendszer 3. Forrás allokáció 4. Egyes esetek

    46. 46 Az OEP lehetséges szerepe Pénztár: Átnézi a számlát és fizet Finanszírozó: Enyhe ráhatás a „számla” keletkezésére Vásárló: Eldönti, hogy mit, kitol és mennyiért vásárol Van gazdája a történéseknek Biztosító: Kockázatkezelés Díjfizetés

    47. 47 A vásárlói szerep kulcskérdései Mit vásárol (milyen szolgáltatást/terméket) ? Kitol vásárol (melyik szolgáltatótól) ? Mennyiért vásárol (pontszám, súlyszám, stb.) ?

    48. 48 Mit vásárol (milyen szolgáltatást/terméket) Eddig jobbára csupán bekerülni lehetett ebbe a körbe, a kikerülésre nem igazán volt példa! Ezzel szemben: Az egészségügyi technológiák átlátható és kiszámítható befogadási rendszerének kidolgozása Az egészségügyi technológia elemzés módszereivel az OEP által finanszírozott ellátások körének szisztematikus felülvizsgálata Szakmai bizonyítékokon alapuló klinikai irányelvek kidolgozása és az alkalmazás ösztönzése

    49. 49 Kitol vásárol (melyik szolgáltatótól) Jelenlegi helyzet: A szerzodéskötési kényszer miatt az OEP nem szelektálhat a szolgáltatók között Aki megfelel bizonyos jogszabályi eloírásoknak, azzal automatikusan szerzodést kötünk Hiányos a progresszivitási szintek mentén felépülo szakmai hierarchia

    50. 50 Kitol vásárol (melyik szolgáltatótól) Javasolt állapot: Több lépcsos progresszív szakmai minimum feltétel rendszer kidolgozása és alkalmazása: szakmai feladatra, illetve tevékenységre történo akkreditáció Folyamatos minoség indikátorok alkalmazása Szerzodéskötési kényszer részleges vagy teljes feloldása és ezzel együtt aktív szerepvállalás a szolgáltatói kör és kapacitások kialakításában Pályáztatási rendszer bevezetése – (regionális fejlesztési és ellátási tervek megvalósítása érdekében az adott térség népegészségügyi mutatói és ellátási kapacitásai alapján)

    51. 51 Mennyiért vásárol Az OEP szerepének erosítése az árképzésben: A kódkarbantartás rendszerének újraszabályozása: költségfelmérés, ármegállapítás módszereinek továbbfejlesztése, több lépcsos és több szereplos kódkarbantartási munka kialakítása Az amortizáció és a béremelés beépítése a finanszírozási díjakba Cél: kiszámítható, értékarányos díjrendszer kialakítása

    52. 52 Jelenlegi finanszírozási rendszer

    53. 53 A magyar egészségügy finanszírozási alaprendszere

    54. 54 A szolidaritás elvu és az üzleti biztosítók különbségei

    55. 55 A társadalombiztosítás jellemzoi fobb komponensei alapján – járulékfizetéses modellben

    56. 56 OEP szolgáltatás vásárlói szerep Az egészségügyi technológiák átlátható és kiszámítható befogadási rendszerének kidolgozása Szakmai bizonyítékokon alapuló klinikai irányelvek kidolgozása és az alkalmazás ösztönzése OEP pályáztatási rendszer bevezetésével, amely célul tuzi ki a regionális fejlesztési és ellátási tervek megvalósítását

    57. 57 Teljesítmény-volumen szerzodések A jövoben bármely egészségügyi szakellátásra szóló finanszírozási szerzodésben meghatározható a szolgáltató által nyújtható: szolgáltatások köre (nagyértéku fekvo- és járóbeteg ellátás, diagnosztika, egynapos sebészet, kúraszeru ellátások) mennyisége (szükséglet alapon tervezve, bázis idoszaki teljesítmény, minimum idok) a teljesítés idobeli ütemezése (havi, negyedéves, éves kvóták) a többletteljesítmény elszámolásának mértéke (degresszió)

    58. 58 Indikátor fejlesztési projekt Minoségi és teljesítmény indikátorok kialakítása a szolgáltatások színvonalának monitorizálására A mennyiségi elv helyett a minoségi elv érvényesülése a cél Az integrált rendszerben tükrözodnek a: Szakmai preferenciák Finanszírozói elvárások Szolgáltatói szempontok Tájékozott fogyasztói beteg-magatartás kialakítása

    59. 59 Szervezési, elosztási rendszerek változása OEP regionális finanszírozása Régiónként kórházi holdingok szervezése Régiónként globális költségvetések irányítói szerepkörrel Üzemgazdasági szemléletu elszámolási rendszer kialakítása Gazdasági eredményhez kapcsolt ösztönzés bevezetése

    60. 60 Gyógyszerügyi terület fontosabb változásai a fix támogatotti kör kiszélesítése, biztosítva, hogy az egyes betegségek esetén a hasonló gyógyszerek támogatása megegyezo legyen ár-volumen megállapodások bevezetése a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár bevezetése: a fekvo betegellátó intézményekben felhasznált gyógyszerek, termékek az áralku részét képezik. vizsgálati készítmény emberi felhasználásának, alkalmazásának feltétele az OGYI engedélyén felül a jogszabály szerinti intézetvezetoi jóváhagyás, valamint szükség van az Országos Egészségbiztosítási Pénztár foigazgatójának elozetes véleményének figyelembevételére is.

    61. 61 Összefoglalás Támogatáspolitika: a finanszírozás és az egészség-szükségletek közelítése Bizonyítékon alapuló szakmai irányelvek szélesköru alkalmazása Transzparens, kiszámítható finanszírozás Egyensúly az egyes szakterületek finanszírozása között Díj és kódkarbantartás átgondolása Területi egyenetlenségek monitorizálása Minoségi szolgáltatások preferálása, indikátorok fejlesztése

More Related