610 likes | 1.07k Views
2. Az eload
E N D
1. 1 Országos Alapellátási Intézet Továbbképzés
III. Társadalombiztosítás
2. 2 Az eloadás témája A társadalombiztosítási alapfogalmak
fejlesztési programok
3. 3 Felhasznált irodalom Balogh Gábor: Társadalombiztosítási ismeretek
Ajtay András: Az egészségbiztosítási ellátások magyar biztosítói rendszere
Czucz Ottó Szociális jog I. (Unio 2001)
Berke-Hatvani: Társadalombiztosítási Jog( 2001 Pécs)
Orosz Éva: Féluton vagy tévuton
Brdárné Dr. Illés Zsuzsanna és mt.: Szociális-jóléti ismeretek (2001 Szókratesz Külgazdasági Akadémia)
Mihályi P: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába (Veszprémi Egyetemi Kiadó 2003 )
Mihályi P. Magyar egészségügy:diagnózis és terápia
Kiss József: Szakorvos képzés ppt. anyaga
4. 4 A szociális ellátások fogalma A társadalom keretei között megszervezett összes olyan tevékenység, melynek az a rendeltetése, hogy a társadalom tagjai (vagy azok bizonyos csoportjai ) által megtermelt anyagi javak egy részének elvonásával képzett alapból támogatást adjanak mindazon személyeknek, akik (önhibájukon kívül) nem tudnak saját megélhetésükrol gondoskodni (reprodukciós zavarral küzdenek)
5. 5 A társadalombiztosítás definíciója
A lakosság nagy részére kiterjedo, többnyire kötelezo, egészségügyi és szociális szolgáltatásokat nyújtó, biztosítási rendszer
6. 6 A társadalombiztosítás az Alkotmányban I.
7. 7 A társadalombiztosítás az Alkotmányban II.
8. 8 Európai Szociális KartaTorinó 1961*
9. 9 A társadalombiztosítás lehet
több intézményes (egymás mellett muködo, hasonló jellegu biztosítók )
több funkciós
10. 10 A társadalombiztosítás törvényi szabályozása 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérol
1997. évi LXXXI. törvény (Tny.) a társadalombiztosítási nyugellátásról
1997.évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) a kötelezo egészségbiztosítás ellátásairól
43/1999. (III.3.) Korm.rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történo finanszírozásának részletes szabályairól
9/1993. (IV.2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirol
11. 11 Egészségügyi rendszerek alaptípusai I. Bismarcki modell
Szemaskó modell
Angol NHS
Francia vegyes rendszer
Amerikai rendszer
12. 12 Bismarcki Modell kötelezo minden munkavállalónak
ágazati, szakmai alapon szervezett
a járulék 1/3-át a munkáltatók fizették
munkahelyi balesetbiztosítás
öregségi nyugdíj
munkanélküliség elleni biztosítás
ápolás biztosítás
13. 13 Bismarcki Modell Finanszírozását tekintve: felosztó-kirovó jelleggel muködik, melynek lényege: a munkavállalónak bére meghatározott hányadát egy társadalombiztosítási alapba kell befizetnie, a majdani ellátások alapját pedig az idoarányosan lerótt járulék képezi. A társadalombiztosítás szervezete a járulékokból nem képez tartalékalapot, hanem az adott évben begyujtött járulékot arányosan felosztja.
14. 14 Szemaskó modell (szovjet) magas szintu, térítésmentes, mindenki számára egyformán hozzáférheto
körzeti orvos -szakrendelo- kórház hierarchia
központosított elosztás
központi gyógyszerelosztás-import tilalom
15. 15 angol NHS modell kiemelte a korábban bismarcki elvek szerint megszervezett társadalombiztosítás rendszerébol az egészségügy természetbeni ellátásait
azokat adóból finanszírozott módon minden állampolgárra kiterjesztette
állami tulajdonba vette a fekvobeteg-ellátás infrastruktúráját
szolidarisztikus ellátás nyújtása
államigazgatás részévé tette
16. 16 angol NHS modell A szolidarisztikus társadalombiztosítás elve: Beveridge nevéhez fuzodik, nézete szerint:
a szociális problémák oka az elosztásban van, a szegénység oka 80%-ban a munkajövedelem hiánya, 20%-ban a család nagyságában keresendo, az okokat meg kell szüntetni a teljes foglalkoztatással, és mindenre kiterjedo, állampolgári jogon járó egészségügyi ellátást kell biztosítani, továbbá az állam vállaljon szerepet a gyermeknevelésben.
17. 17 Francia (mutualité) modell járulék alapú közfinanszírozás
co -payment kiterjedt rendszere
kiegészíto biztosítások hálózata
az orvosok szabad foglalkozás gyakorlása
18. 18 Amerikai rendszer állami, magán egészség és nyugdíjbiztosítások rendszere
a források részben állami és részben magánero
15-30 %-nak nincs biztosítása
19. 19 Az egészségügyi rendszerek alaptípusai II.
20. 20 A magyar társadalombiztosítás történeti áttekintése 1927-ben: a TB törvény rendelkezett az ipari munkások betegségi, munkahelyi baleseti biztosításáról
1928-ban: további rendelkezések az öregségi, rokkantsági, özvegységi, árvasági biztosításról
az állami felelosség korlátozott elismerésével a magyar szegénypolitika kollektív szociálpolitikává alakult át
a köztisztviselok továbbra is önkéntes alapon juthattak biztosításhoz, ugyanakkor a mezogazdasági munkások beemelése a rendszerbe fel sem merült
1950: egységes felosztó-kirovó rendszer bevezetése, kezdetben a népesség felére, majd fokozatosan mindenkire
21. 21 A magyar társadalombiztosítás történeti áttekintése 1970: egyre nagyobb feszültség alakul ki a nyugdíj-rendszerben, elégtelen és rendszertelen emelések jellemzik, csak a legkisebb értéku nyugdíjak az infláció követoek,
1975: a kialakított rendszer éretté vált, közel 100%-os lett a jogosultsági arány, az új nyugdíj törvény megszilárdította a rendszert
1990-es évek: intézményi és számviteli változások történtek a rendszerben a nyugdíj alap számításakor
1992: független nyugdíjbiztosítási alap került létrehozásra, az állami költségvetésbol kikerül a nyugdíjellátás
A függetlenség elemei: saját igazgatás, saját költségvetés, választott önkormányzat,
22. 22 A magyar társadalombiztosítás történeti áttekintése 1992: Létrehozták az Egészségbiztosítási Alapot, így a rokkantak és a hozzátartozóik iránti felelosség megoszlott a két alap között, az E-Alap fizette a nyugdíj korhatár alatti rokkantnyugdíjasok járadékát, és a hozzátartozói járadékokat, a Ny-Alap a nyugdíj korfelettiek nyugdíjait fizette,
1992: a nyug-szeru ellátások közül azok szociális jellege miatt a családi pótlék átment a központi költségvetésbe
1993: Önkéntes nyugdíjpénztárak létrehozása jelentos adókedvezményekkel támogatva
1996: emelkedo nyugdíjazási kor, a korhatár elott nyugdíjba menok nyugdíját csökkentették,
1997: a Ny-A lap bevétele megegyezett az Alap kiadásával, eredmény: átláthatóbb rendszer, kiegyensúlyozottabb költségvetés
23. 23 A magyar nyugdíjrendszer az 1998-as reform elott Demográfia:
jelentos életkor növekedés, a lakosság számára az un, fogyó, urna alakú korfa a jellemzo, a csökkent születés szám miatt, melynek következménye: elöregedo társadalom alakul ki, és egyre kevesebb az aktívak aránya
Gazdaság:
a 90-es évek elején a munkahelyek 30%-a elveszett, a kibocsátás, a foglalkoztatás a nettó munkajövedelem reálértéke jelentosen csökkent,
24. 24 A társadalombiztosítási reform okai, eredményei A régi rendszer hibái, kritikája:
nem lehet visszavezetni a befizetést a kifizetésre
a nyugdíjszámításba befogadott kereseteket felülrol korlátozzák
bonyolult számítási szabályok jellemzik
nincs infláció követés
a nyugdíj emelés nem egyenlo alacsony és magasabb nyugdíj esetén, amely sérti a biztosítási elvet
különbözo korosztályok teljesen különbözo megítélését eredményezi
25. 25 A társadalombiztosítási reform okai, eredményei 1998: jan.01-tol REFORM, Jellemzoi:
egységes kötelezo nyugdíjrendszer kettéosztása
felosztó kirovó Tb nyugdíjrendszer+ tokésített magánnyugdíj pénztárak
pályakezdoknek kötelezo a vegyes rendszer
aki már tag volt, választhatott a vegyes, vagy a régi rendszer között
az átlépok az átlépéssel lemondtak a Tb rendszerben megszerzett jogaik negyedérol
2000 végéig az átlépok meggondolhatták magukat, visszatérhettek a Tb rendszerbe
a magánnyugdíj rendszer kizárólag a foglalkoztatottak által befizetett tagdíjakból áll,
26. 26 A társadalombiztosítási reform eredményei Változások a Tb nyugdíjrendszerben:
az öregségi nyugdíjrendszer hiányosságai változatlanul fenn állnak, változás 2010-12-ben várható
befogadási határ a mindenkori átlagkereset kétszerese
a munkáltató járulék csökken, a munka vállalói járulék növekszik
a nyugdíj emelés szabályai változtak
járulék törvény: egyéni járulék nyilvántartást ír elo
hozzátartozói nyugdíj változása: a saját jogú nyugdíj mellett lehetoség nyílik az özvegyi nyugdíjra, amely az elhunyt nygdj-nak a bizonyos %-a, ha nincs saját jövedelem, akkor ez több.
27. 27 Magánnyugdíj pénztárak Jellemzoik:
rendszerint non-profit szervezetek
alapíthat: munkáltató, szakmai kamara, egyesület, érdekképviselet, magánszemélyek
alapja a járulék befizetés, melyet egyéni számlán gyujtenek és befektetnek
a befizetések 4-5 %-a a muködési költség, 1% -a tartalék, 94-95% saját megtakarítás
befektetések szabályozva vannak, tartalékképzés szükséges: likviditási tartalék, saját tevékenységre vonatkozó tartalékalap, szolgáltatási és demográfiai tartalék, valamint hozam kiegyenlítési tartalék
28. 28 Magánnyugdíj pénztárak Szolgáltatások:
elhalálozás esetén az egész összeget megkapja a kedvezményezett, / hozzátartozói ellátás/
rokkantság esetén egyéni számla alapján ellátás
garanciális járadékok / Garancia Alap bevezetése/
nemek egyenlosége
29. 29 Magánnyugdíj pénztárak Aranykor Országos Önkéntes Magánnyugdíj Pénztár
Budapest Magánnyugdíj Pénztár
Winterthur Országos Önkéntes Magánnyugdíj Pénztár
Dimenzió Magánnyugdíj Pénztár
Évgyuruk Magánnyugdíj Pénztár
ING Magánnyugdíj Pénztár
OTP Magánnyugdíj Pénztár
Postás Dolgozók Országos Önkéntes Magánnyugdíj Pénztára
30. 30 A reform hatásai megszunt a Ny.Bizt. Alap függetlensége, a PM alá vonták
a járulékbeszedés az APEH feladata, melynek következtében a járulék adó jellegu, ugyanakkor nem vezetik az egyéni számlákat
a nyugdíjemelés svájci index alapján
a járulékkulcsot csökkentették
2000 év végéig kockázat és veszteség nélkül visszalehetett lépni a régi rendszerbe
a kialakult helyzet a Tb számára hordoz súlyosabb kockázatot / rokkantnyugdíjasok, stb visszaengedése a Tb-be/
hiányzik a nyílt versenyeztetés a vagyonkezelés területén
31. 31 társadalombiztosítás ellátási formái Egészségbiztosítási ellátások
Pénzbeli ellátás
táppénz
terhességi gyermekágyi segély
utazási költségtérítés
gyermekgondozási díj
Természetbeli ellátás
egészségügyi szolgáltatás
gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás
külföldi gyógykezelés
Baleseti ellátások:
baleseti eü-i szolgáltatás
baleseti táppénz
baleseti járadék
32. 32 társadalombiztosítás ellátási formái Nyugellátás formái:
Társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás
öregségi nyugdíj
rokkantsági nyugdíj
baleseti rokkantsági nyugdíj
Hozzátartozói nyugellátás
özvegyi nyugdíj
árvaellátás
szüloi nyugdíj
baleseti hozzátartozói nyugellátás
Rehabilitációs járadék
33. 33 Társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásaiAlapellátás lakóhelyen, vagy annak közelében közvetlenül igénybe veheto természetbeni ellátások
háziorvosi rendszer
házi orvos
házi gyermekorvos
fogorvosi ellátás
ügyelet
iskolaorvosi ellátás
munkaegészségügyi ellátás
otthoni ápolási szolgálat
védonoi hálózat
34. 34 Alapellátás A finanszírozás alapja a fejkvóta rendszer, ún. kártyapénz, amely normatívteljesítményhez kapcsolódó finanszírozás. Az 1 kártyához rendelt fix összeget- melyet a monopol helyzetu OEP folyamatosan módosít - további módosító tényezok befolyásolják: területi pótlék, korcsoportos szorzó, szakképzettségi és a degressziós szorzó. Jelenleg funkcionális privatizáció (csak a tevékenység van privatizálva) már jelentos mértékben jelen van az ellátó hálózatban. A háziorvosi rendszerben mód van a szabad orvosválasztás gyakorlására. Az OEP finanszírozás feltétele az önkormányzattal kötött területi ellátási kötelezettségre vonatkozó szerzodés.
35. 35 Társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásaiJáróbeteg szakellátás szakorvosi rendelok és gondozók
kórházak szakambulanciái
egyetemi klinikák szakambulanciái
36. 36 Járóbeteg szakellátás
Tételes teljesítmény finanszírozáson alapuló ellátási forma. A finanszírozás az ellátásért járó pontérték és a hozzájáruló szorzószám adja. Jellemzo a bonyolult adminisztráció, a tételes elszámolás. A pontértékeket szintén az OEP határozza meg. Az otthoni szakápolás is járóbeteg szakellátási forma.
37. 37 Társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásaiFekvobeteg-gyógyintézeti ellátás kórházi ellátás
a jogosultak térítésmentes fekvobeteg gyógyintézeti ellátást vehetnek igénybe
Rehabilitációs ellátás
az orvosi rehabilitáció keretében térítésmentes szolgáltatás a jogosultak részére, orvosi beutalás kötelezo
38. 38 Fekvobeteg szakellátás A rendszerváltás elott az eü ellátás bázisalapú finanszírozáson alapult (a múltból vett szorzószámok alapján ? kórházi ágyszám, kihasználtság), általános, ingyenes, állampolgári jogon járó volt. A 90-es évek elején a költségrobbanás - energia árak emelkedése, technikai fejlodés, gyógyszeripar fejlodése, a kórházi ágyak és orvosok magas száma stb - az eü- ellátó rendszer struktúrájának átalakítását tette szükségessé ( ma is tart a folyamat ). Az e célra létrehozott munkacsoport dolgozta ki a HBCS rendszert.
A kórházak finanszírozási módja a "teljesítményhez kapcsolt " finanszírozás. A rendszer alapjául az amerikai DRG finanszírozási mód szolgált., melynek mintájára hozták létre a HBCS rendszert. A HBCS a ráfordítás arányában csoportosítja a betegségeket. A besorolás alapja az ellátást indokló fodiagnózis( kb 10 ezer BNO kódhoz mindössze 476 HBCS tartozik
39. 39 Fekvobeteg szakellátás A HBCS tulajdonságai:
a jelenlegi rendszer szektor-semleges finanszírozású
a beteg-részvételu finanszírozási rendszer bevezetését is lehetové teszi
elvileg belso értékelemzésre készteti az intézményeket (hol vannak az erosségek, kilátások)
specializációra ösztönöz
kooperációt és konkurenciát szülhet a környezo intézményekkel
kikényszeríti a racionális viselkedést
az intézmény kapja a finanszírozást nem az ellátást végzo
40. 40 A külföldi országok eü-i biztosítási rendszere
az eü rendszer tükrözi az ország gazdasági rendszerét
az eü rendszer finanszírozása tükrözi az ország szociális érzékenységét
magas szociális érzékenység esetén több teher hárul az államra, alacsony szoc. érzékenységu rendszernél az állampolgárra
az alacsony szociális érzékenységu országokban mindenki magáért felelos
41. 41 Amerikai Egyesült Államok mindenki magáért felelos, magáról kell gondoskodnia
egészségéért mindenki önmaga felel, gond esetén a szolgáltatásért fizetni kell
egyéni biztosítások, több választható biztosító, piaci szemlélet
a biztosító az egyéni rizikóvállalás alapján szerzodik
a lakosság 20-30-%-a nincs biztosítva
teljes köru, általános biztosítása csak az elitnek, a többieknek fizetoképességgel arányosan
luxust nyújtó és "nép kórházak" (sürgosségi ellátás)
magas a GDP eü-re ford. aránya
42. 42 Svédország magas a társadalom szoc. érzékenysége
magas szintu ellátás
általános, kötelezo biztosítás
általános ellátás
standarizálták az eü ellátást, minoségbiztosítás (pl 5 évente lecserélik az ágyakat)
magas a GDP-bol az eü-re fordított hányad
a biztosító kontrollálja az ellátást
43. 43 Németország több választható biztosító
kötelezo a biztosítás, de a biztosító választható
magas szintu alapszolgáltatás, de nem minden ingyenes
csak nonprofit intézmények lehetnek
a biztosítók szakmai alapon szervezodnek
a díj 10-12%-a az egyéni és a munkáltatói rész
extra ellátásról külön árlista
a biztosító kontrollálja az ellátást
a biztosítók "kartellekben" muködnek
44. 44 Az egészségügyi ellátás konfliktusai
45. 45 . . . és a világ, amiben élünk SZINT
1. Társadalmi elosztó rendszerek
2. Egészségbiztosítási rendszer
3. Forrás allokáció
4. Egyes esetek
46. 46 Az OEP lehetséges szerepe Pénztár:
Átnézi a számlát és fizet
Finanszírozó:
Enyhe ráhatás a számla keletkezésére
Vásárló:
Eldönti, hogy mit, kitol és mennyiért vásárol
Van gazdája a történéseknek
Biztosító:
Kockázatkezelés
Díjfizetés
47. 47 A vásárlói szerep kulcskérdései
Mit vásárol (milyen szolgáltatást/terméket) ?
Kitol vásárol (melyik szolgáltatótól) ?
Mennyiért vásárol (pontszám, súlyszám, stb.) ?
48. 48 Mit vásárol (milyen szolgáltatást/terméket) Eddig jobbára csupán bekerülni lehetett ebbe a körbe, a kikerülésre nem igazán volt példa! Ezzel szemben:
Az egészségügyi technológiák átlátható és kiszámítható befogadási rendszerének kidolgozása
Az egészségügyi technológia elemzés módszereivel az OEP által finanszírozott ellátások körének szisztematikus felülvizsgálata Szakmai bizonyítékokon alapuló klinikai irányelvek kidolgozása és az alkalmazás ösztönzése
49. 49 Kitol vásárol (melyik szolgáltatótól) Jelenlegi helyzet: A szerzodéskötési kényszer miatt az OEP nem szelektálhat a szolgáltatók között
Aki megfelel bizonyos jogszabályi eloírásoknak, azzal automatikusan szerzodést kötünk
Hiányos a progresszivitási szintek mentén felépülo szakmai hierarchia
50. 50 Kitol vásárol (melyik szolgáltatótól) Javasolt állapot: Több lépcsos progresszív szakmai minimum feltétel rendszer kidolgozása és alkalmazása: szakmai feladatra, illetve tevékenységre történo akkreditáció
Folyamatos minoség indikátorok alkalmazása
Szerzodéskötési kényszer részleges vagy teljes feloldása és ezzel együtt aktív szerepvállalás a szolgáltatói kör és kapacitások kialakításában
Pályáztatási rendszer bevezetése (regionális fejlesztési és ellátási tervek megvalósítása érdekében az adott térség népegészségügyi mutatói és ellátási kapacitásai alapján)
51. 51 Mennyiért vásárol Az OEP szerepének erosítése az árképzésben:
A kódkarbantartás rendszerének újraszabályozása: költségfelmérés, ármegállapítás módszereinek továbbfejlesztése, több lépcsos és több szereplos kódkarbantartási munka kialakítása
Az amortizáció és a béremelés beépítése a finanszírozási díjakba
Cél: kiszámítható, értékarányos díjrendszer kialakítása
52. 52 Jelenlegi finanszírozási rendszer
53. 53 A magyar egészségügy finanszírozási alaprendszere
54. 54 A szolidaritás elvu és az üzleti biztosítók különbségei
55. 55 A társadalombiztosítás jellemzoi fobb komponensei alapján járulékfizetéses modellben
56. 56 OEP szolgáltatás vásárlói szerep Az egészségügyi technológiák átlátható és kiszámítható befogadási rendszerének kidolgozása
Szakmai bizonyítékokon alapuló klinikai irányelvek kidolgozása és az alkalmazás ösztönzése
OEP pályáztatási rendszer bevezetésével, amely célul tuzi ki a regionális fejlesztési és ellátási tervek megvalósítását
57. 57 Teljesítmény-volumen szerzodések A jövoben bármely egészségügyi szakellátásra szóló finanszírozási szerzodésben meghatározható a szolgáltató által nyújtható:
szolgáltatások köre (nagyértéku fekvo- és járóbeteg ellátás, diagnosztika, egynapos sebészet, kúraszeru ellátások)
mennyisége (szükséglet alapon tervezve, bázis idoszaki teljesítmény, minimum idok)
a teljesítés idobeli ütemezése (havi, negyedéves, éves kvóták)
a többletteljesítmény elszámolásának mértéke (degresszió)
58. 58 Indikátor fejlesztési projekt Minoségi és teljesítmény indikátorok kialakítása a szolgáltatások színvonalának monitorizálására
A mennyiségi elv helyett a minoségi elv érvényesülése a cél
Az integrált rendszerben tükrözodnek a:
Szakmai preferenciák
Finanszírozói elvárások
Szolgáltatói szempontok
Tájékozott fogyasztói beteg-magatartás kialakítása
59. 59 Szervezési, elosztási rendszerek változása OEP regionális finanszírozása
Régiónként kórházi holdingok szervezése
Régiónként globális költségvetések irányítói szerepkörrel
Üzemgazdasági szemléletu elszámolási rendszer kialakítása
Gazdasági eredményhez kapcsolt ösztönzés bevezetése
60. 60 Gyógyszerügyi terület fontosabb változásai a fix támogatotti kör kiszélesítése, biztosítva, hogy az egyes betegségek esetén a hasonló gyógyszerek támogatása megegyezo legyen
ár-volumen megállapodások bevezetése
a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár bevezetése:
a fekvo betegellátó intézményekben felhasznált gyógyszerek,
termékek az áralku részét képezik.
vizsgálati készítmény emberi felhasználásának, alkalmazásának feltétele az OGYI engedélyén felül a jogszabály szerinti intézetvezetoi jóváhagyás, valamint szükség van az Országos Egészségbiztosítási Pénztár foigazgatójának elozetes véleményének figyelembevételére is.
61. 61 Összefoglalás Támogatáspolitika: a finanszírozás és az egészség-szükségletek közelítése
Bizonyítékon alapuló szakmai irányelvek szélesköru alkalmazása
Transzparens, kiszámítható finanszírozás
Egyensúly az egyes szakterületek finanszírozása között
Díj és kódkarbantartás átgondolása
Területi egyenetlenségek monitorizálása
Minoségi szolgáltatások preferálása, indikátorok fejlesztése