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Soins de santé et indemnités

Soins de santé et indemnités. Sécurité sociale 2 ème année. Soins de santé et indemnités. COMPETENCES Compétences fédérales Compétences communautaires : les matières personnalisables Politique de la santé Politique de l’aide aux personnes

jariah
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Soins de santé et indemnités

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  1. Soins de santé et indemnités Sécurité sociale 2ème année ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  2. Soins de santé et indemnités • COMPETENCES • Compétences fédérales • Compétences communautaires : les matières personnalisables • Politique de la santé • Politique de l’aide aux personnes • Politique du troisième âge (agrément maisons de repos) • SAUF revenu minimum : GRAPA ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  3. Soins de santé et indemnités • ORGANISATION • SPF Sécurité sociale • Administration de la sécurité sociale • Soins de santé • Indemnités • INAMI : établissement public • autres ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  4. L’INAMI • Comité général de gestion • 1/3 ORE • 1/3 ORT + TI • 1/3 OA • + 3 représentants du gouvernement • Gestion journalière : • administrateur général ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  5. L’INAMI • Différents services : • Service des soins de santé • Service des indemnités • Assurance individuelle • Assurance maternité • Service du contrôle médical • Service du contrôle administratif • Services généraux ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  6. Le système des soins de santé Nous examinerons successivement • L’INAMI – soins de santé • Les organismes assureurs • La carte SIS • Le financement du secteur • Le régime du remboursement des soins • Les conditions d’octroi des prestations ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  7. L’INAMI – soins de santé • Conseil général de l’assurance soins de santé • Composition • ORE, ORT (+ TI), gouvernement, OA, gestionnaires d’établissements hospitaliers, pharmaciens, paramédicaux • Compétences : d’ordre financier • Politique budgétaire • Commission de contrôle budgétaire • Compétences : avis sur la fixation des objectifs budgétaires annuels ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  8. L’INAMI – soins de santé • Comité de l’assurance • Composition : OA, prestataires de soins • Compétences : • interprétation nomenclature soins de santé • Conclusion de conventions sur les prestations de soins avec les établissements prestataires • Conseil scientifique • Avis et recommandations en vue de permettre de mettre les progrès scientifiques à portée des bénéficiaires de soins ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  9. L’INAMI – soins de santé • Collège des médecins-directeurs • Compétences • Avis sur les bonnes pratiques médicales • Détermine • les affections rares spécifiques qui nécessitent des soins continus • les prestations pour lesquelles doit intervenir le Fonds spécial de solidarité (voir ci-après) • Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  10. L’INAMI – soins de santé • Commissions de conventions ou d’accords • Conventions : • Rapports administratifs et financiers entre • Bénéficiaires – OA et • Pharmaciens, établissements de soins, accoucheuses, infirmiers, soins à domicile, kinés, logopèdes, etc • Existe une commission par profession ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  11. L’INAMI – soins de santé • Accords : • Rapports administratifs et financiers entre • Bénéficiaires - OA et • Médecins et dentistes • Existe une commission par profession : • Ex : commission nationale médico-mutualiste ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  12. L’INAMI – soins de santé • Conseils techniques • Compétences • Auprès des commissions de conventions/d’accords • Mission d’avis sur les modifications de la nomenclature • Prestations de santé • médicaments ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  13. L’INAMI – soins de santé • Commission de remboursement des médicaments • Depuis 1er janvier 2002 • Composition : • Médecins et pharmaciens • Représentants de l’industrie du médicament • Compétences : • Propositions concernant la liste des médicaments remboursables ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  14. L’INAMI – soins de santé • Commissions de profils • Compétences : • Évaluation des profils des • dispensateurs de soins, • prescripteurs de soins, • lieux où les prestations sont dispensées, • établissements hospitaliers • du point de vue des dépenses de soins de santé ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  15. L’INAMI – soins de santé • Conseils d’agrément • Compétences : • Proposer au comité de l’assurance les agréments (de kinés, opticiens, logopèdes, etc) • Collège national des médecins-conseils • Compétences : • Surtout pour les maisons de repos (respect de la réglementation) ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  16. Les organismes assureurs • Unions nationales de mutualités • Regroupent les mutualités (asbl) • Nombre : 5 • ANMC • UNML • UNMS • UNMN • UNML • Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI) ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  17. Les organismes assureurs • Contrôle par l’Office de Contrôle • Procède au contrôle externe (respect des normes comptables et financières) • Contrôle effectué par des réviseurs d’entreprise ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  18. La carte SIS • Système d’identification sociale • A.R. 18 déc. 1996 • Carte à mémoire protégée • Délivrée par l’OA • Durée de validité • 5 ans (1998-2003) • 10 ans • Valable chez les dispensateurs de soins : • Pharmaciens, hôpitaux, médecins, infirmiers, dentistes ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  19. La carte SIS • Contient le NISS • Clé unique pour l’identification au sein de la sécu • But : permettre à ceux qui ne participent pas à la Banque carrefour d’avoir accès à des données de sécurité sociale : • Ex: pharmaciens, hôpitaux • Destinataires • Tout qui réside en Belgique • Les migrants qui ont des contacts avec la sécurité sociale belge ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  20. La carte SIS • Données contenues • Identification (lisibles) • Statut administratif vis-à-vis de l’ONSS (capture électronique) • Ex : remboursement ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  21. Carte européenne d’assurance maladie • 1er juin 2004 • Individuelle • Etats de l’Union européenne (+ autres) • Séjour temporaire • Touristique, professionnel, études) • Validité : min 1 an • Ne contient pas de données médicales • Remplace les anciens formulaires • Vaut pour les prestations médicalement nécessaires ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  22. Le financement du secteur • Cotisations de sécurité sociale • Employeurs et travailleurs • Cotisations dues par certaines catégories de travailleurs • Pensionnés (3,55 %) • etc ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  23. Le régime de remboursement des soins • Bénéficiaires : • Titulaires • Personnes à charge ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  24. Le régime de remboursement des soins • Les titulaires • Travailleur • ITT • Travailleuse en repos de maternité • Chômeur en chômage contrôlé (AC) • Travailleur dans une situation sociale digne d’intérêt • Cad période d’assurance continuée • Ex : prison, mère allaitante, … • Exclusions : • Ceux qui peuvent être à charge d’un autre régime (bg ou étr) • Les étrangers non autorisés de séjour ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  25. Le régime de remboursement des soins • Les personnes à charge • Conditions • Faire partie du ménage du titulaire (même résidence principale) • Sauf : conjoint séparé et les enfants à charge ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  26. Le régime de remboursement des soins • Les personnes à charge • Catégories • Conjoint : • non divorcé • séparé de fait ou de corps si • Entretien d’un enfant • Bénéficie de PA (décision de justice, acte notarié ou seing privé) • délégation de sommes {221 CC} • Bénéficie d’une pension légale au conjoint séparé ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  27. Le régime de remboursement des soins • Personne qui cohabite avec le titulaire • Enfants de moins de 25 ans (conditions) • Ascendants (cohabitant de moins de 25 ans : voir annexe) ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  28. Le régime de remboursement des soins • Exclusions : • Personne qui a un revenu professionnel ou de remplacement (2.120,78 €/trim) sauf si enfant à charge • Autres catégories ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  29. Le régime de remboursement des soins • Prestations • Intervention dans le coût • Soit remboursement a posteriori (règle) : • Exemple : 100 coût (prestation) -90 (remboursés) = 10 (ticket modérateur) • Soit système du tiers payant • Obligatoire : hôpitaux et médicaments • Facture complète mais paiement de la part personnelle uniquement (ticket modérateur = supplément éventuel) ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  30. Le régime de remboursement des soins • Montant de l’intervention • Varie en fonction de l’accréditation du dispensateur • Pratique, formation continue, … • Certains OA accordent un remboursement plus important ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  31. Le régime de remboursement des soins • Types de soins : préventifs et curatifs • Aide médicale ordinaire • Frais médicaux • Frais dentaires • Frais d’accouchement • Frais d’hospitalisation • Fournitures médicales • Autres prestations (rééducation fonctionnelle) • Prestations exceptionnelles ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  32. Le régime de remboursement des soins • L’aide médicale ordinaire • Intervention : • 75 % • Ou plus • OMNIO • BIM : mais avec plafond de revenus (14.337,94 €/an) plus tranche de 2.654,33 € par enfant à charge) • Dossier médical global • Dossier unique (éviter doubles emplois) • Ouverture : diminution du TM de 30 % (généralistes) (STATUTS BIM ET OMNIO en annexe) ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  33. Le régime de remboursement des soins • Ticket modérateur : • 25 % • Ou plus • 30 % : consultations de médecins généralistes • 35 % : visites de médecins généralistes à domicile • 40 % : consultations de médecins spécialistes ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  34. Le régime de remboursement des soins • Les médicaments • Catégories de médicaments ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  35. Le régime de remboursement des soins • Les frais d’hospitalisation • Prix de la journée d’entretien • Prix de la journée forfaitaire (couvre l’ensemble des frais de séjour en chambre commune) • Sauf • Chambre à deux lits : • Max. par jour (sf si pas d’autre chambre) • Chambre à un lit : • Pas de maximum (sf si l’état du traitement exige une surveillance ou si pas d’autre chambre) ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  36. Le régime de remboursement des soins 2. Les honoraires des médecins (A.R. 29 sept. 2002) • Si accord médico-mutualiste • Médecin conventionné : • Ch 1 lit : supplément possible (sf supra) • Ch commune ou 2 lits : pas de supplément • Médecin non conventionné : • Supplément possible (ch commune, 1 ou 2 lits) si le règlement général de l’hôpital contient un maximum • sf certaines catégories : bénéficiaires de l’intervention majorée de l’assurance, soins palliatifs et malades chroniques ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  37. Le régime de remboursement des soins • Les autres prestations • MRS • MSP • MRPA • Résidences communes pour personnes âgées • Placement en habitation protégée • Prestations fournies dans des centres et soins de jour ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  38. Le régime de remboursement des soins • Les prestations de soins de santé exceptionnelles • Fonds spécial de solidarité • Conditions de remboursement • Prestations onéreuses • Affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales • Indication ayant un caractère absolu sur le plan médico-social • Valeur scientifique et efficacité largement reconnue • Avoir dépassé le stade expérimental • Prescrit par un médecin spécialisé (pratique en Belgique) (voir annexe) ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  39. Le régime de remboursement des soins Le MAF (loi du 5 juin 2002) • Définition • = limite des soins de santé à payer pour un ménage • Une fois le plafond atteint, les dépenses de soins ultérieurs sont remboursées intégralement ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  40. Le régime de remboursement des soins • Deux types de MAF • MAF social • MAF revenus • (avant : MAF fiscal : est devenu le MAF revenus) (REGIME DES MAF : voir annexe) ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  41. Les conditions d’octroi des prestations • Affiliation ou inscription • Versement de cotisations • Stage • Principe de territorialité • Interdiction de cumul • Autres motifs de refus ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  42. Les conditions d’octroi des prestations • Affiliation ou inscription • Principe du libre choix de l’OA • Début : le 1er jour du trimestre au cours duquel la qualité de titulaire est acquise • Fin : à la fin de la 2ème année après la dernière année où l’intéressé a encore droit à des prestations de santé ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  43. Les conditions d’octroi des prestations • Versement de cotisations • sur une rémunération minimale (de l’ordre de 5.000 €/an) • À défaut, il faut des cotisations complémentaires • Parfois (cad si l’on n’a pas de statut particulier) • Cotisations personnelles exigées sf si très faibles revenus ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  44. Les conditions d’octroi des prestations • Stage • 6 mois • Exceptionnel • Ex : réinscription après échéance de l’inscription précédente • Mais exceptions ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  45. Les conditions d’octroi des prestations • Principe de territorialité • La personne doit se trouver sur le territoire belge • Les soins doivent avoir été donnés en Belgique • Sauf règlements CE (1408 et 881): • Cdtn : • accord du médecin conseil sf urgence • Voir jp CJCE : Kohl et Dekker ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

  46. Les conditions d’octroi des prestations Interdiction de cumul Si la réparation est possible dans le cadre d’une autre législation : Ex : AT et MP Obligation de respecter les obligations de contrôle ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé

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