Dr. Rodrigo Poblete Umanzor Programa de Medicina de Urgencia Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile

1. Dr. Rodrigo Poblete UmanzorPrograma de Medicina de UrgenciaFacultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile

2. From the Cardiovascular Division, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston. N Engl J Med 2003;348:933-40.

3. Introducción • EKG como herramienta en la toma de decisiones • Diagnóstico de Infarto • Considerar indicación de reperfusión • Predecir tamaño del infarto e indicación de revascularización • Evaluar la reperfusión • Diagnóstico de alteraciones del ritmo

4. Objetivo “Discutir las aproximaciones a la interpretación del electrocardiograma en el manejo clínico de los pacientes durante las primeras 24 hrs. luego de un infarto agudo al miocardio.”

5. La arteria culpable • EKG y arteria culpable del IAM • Especificidad limitada • Variación individual • Representación inadecuada de segmentos • Pared posterior, lateral, apical • Alteraciones • Infartos previos • Circulación colateral • Revascularización

6. Infarto Pared Inferior • Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja • 80% ACD • 20% ACx • En EKG: DII, DIII, AVF • Si SDST en DIII > DII + IDST > 1mm DI y AVL = ACD • Si además hay SDST en V1= la oclusión es proximal en ACD

7. Infarto Pared Inferior • Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja • Si SDST DII = DIII = ACx • Además, si hay IDST V1 y V2, apoya compromiso de ACx, aunque también pude ser de una ACD dominante • En estas condiciones, compromiso con IDST de V1 y V2, pensar en compromiso de pared posterior

11. Infarto de Ventrículo Derecho • Siempre asociado a oclusión proximal de la ACD • SDST en V1 en el contexto de infarto de pared inferior por ACD, se correlaciona en alto porcentaje con infarte de ventrículo derecho • El diagnóstico se basa en SDST en V4R asociado a T elevada

12. Infarto de Pared Anterior • Compromiso de Arteria Descendente anterior • SDST V1, V2, V3 • Si además hay IDST en AVF, la oclusión es proximal • Si hay QR en V1, es altamente especifico de oclusión proximal • Si además hay SDST en AVF, la oclusión es distal: infarto ínfero apical

14. Bloqueo de rama Izquierda • En contexto de un bloqueo de rama izquierdo, espontáneo o por marcapaso • Alteración del ST con concordancia inapropiada en el sentido del vector del QRS • SDST > 5mm

18. 5mm

19. Predictores de Reperfusión • Resolución del segmento ST es un marcador de perfusión tisular e indicador pronóstico a un mes y un año • Ausencia de resolución del ST dentro de los primeros 90 minutos después de fibrinolíticos es indicación de angioplastía de rescate • Reducción del segmento ST en un porcentaje mayor al 70 % es indicador de reperfusión exitosa

20. Predictores de Reperfusión • Inversión de onda T en las siguientes cuatro horas • Ritmo idioventricular • Extrasistolía ventricular

21. Arritmias y alteraciones de Conducción • Nodo Sinusal • ACD 60%, ACx 40% • Nodo Atrioventricular • ACD 90%, Acx 10% • Haz de His • Ramas nodo av de la ACD y perforantes septales de la ADA • Ramas Derechas del Hiz • Perforantes septales de ADA* • Fascículo Izquierdo Anterior • Perforantes septales de ADA • Fascículo Izquierdo Posterior • Segmento proximal: Arteria nodal AV ( ACD) y perforantes septales de ADA • Segmento distal: perforantes septales anteriores y posteriores

22. Arritmias y alteraciones de Conducción • Infarto de pared Inferior • Bradicardia sinusal • Precoz, usualmente por aumento de tono vagal responde a Atropina • Retrasos de Conducción y Bloqueos • Tardío, asociado a edema y acumulación de adenosina, no responde a atropina, si lo hace a aminofilina, se resuelve espontáneamente (3,2,1) • Bloqueo AV completo • Ritmo idioventricular

23. Arritmias y alteraciones de Conducción • Infarto de Pared anterior • Asociados a isquemia • Prolongación del PR: necrosis del septum, habitualmente asociado a QRS ancho y patrón de bloqueo completo de rama derecha • Bloqueo 2º Grado: Mobitz II, secundario a necrosis del septum ventricular

25. Arritmias y alteraciones de Conducción • Rama derecha y fascículo izquierdo anterior del His son irrigados por ADA • Desarrollo de Bloqueos de rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior* • Si PR prolongado + bloqueo bifascicular , alto riesgo de bloqueo completo • IAM anterior + Bloqueo AV completo: mortalidad del 80%

27. Taquiarritmias • Reperfusión, tono vagal alterado, inestabilidad hemodinámica • Sinusal: tono vagal alterado • FA: incremento tono vagal, incremento de presión auricular, infarto atrial, pericarditis.* • Extrasistolía ventricular aislada: no predicen arritmias ventriculares sostenidas • Taquicardias ventriculares monomorfas: en contexto de cicatriz de infarto o infartos masivos • Fibrilación ventricular: en agudo o como expresión de falla de bomba

28. Conclusión