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Struktur der AG Einführung „Klinische Ethik“ Fallbesprechungen Rechtliche Aspekte

Ethisches Konsil in lebensbedrohlichen Situationen - Eine neue Herausforderung für Betreuerinnen und Betreuer Arbeitgruppe mit S. Meier und K. Kobert 11. Vormundschaftsgerichtstag Freitag, 14. November 2008 Erkner. Struktur der AG Einführung „Klinische Ethik“ Fallbesprechungen

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Struktur der AG Einführung „Klinische Ethik“ Fallbesprechungen Rechtliche Aspekte

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Presentation Transcript

  1. Ethisches Konsilin lebensbedrohlichen Situationen -Eine neue Herausforderung für Betreuerinnen und BetreuerArbeitgruppe mit S. Meier und K. Kobert11. Vormundschaftsgerichtstag Freitag, 14. November 2008Erkner

  2. Struktur der AG • Einführung „Klinische Ethik“ • Fallbesprechungen • Rechtliche Aspekte

  3. Warum Ethikarbeit ? • medizinischer Fortschritt • pluralistische Gesellschaft • selbst bestimmtes Leben und Sterben

  4. Patientenverfügungen im KH • Angebot an Patienten • an zentralen Punkten auf Nachfrage • online • Pflegeanamnese Kopie bzw. Beratungsangebot

  5. Umsetzung des Patientenwillens • Pflegepersonal, Stationsarzt • Ansprechpartner Patientenfürsprecher, Klinischer Ethiker • Ethikberatung im Einzelfall

  6. Strukturierte Ethikarbeit • 1996 Workshops top-Down • 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken • 2001 Koordinatorin • 2002 Visiten auf Intensiv • 2003 Ethikkomitee

  7. KEK Arbeitsfelder • patientenbezogen • Krankenhaus • nicht Organisations- oder Wirtschaftsethik • temporäre Arbeitsgruppen Hospizarbeit, Ökonomie, Ethikkonsil, seropositive Befunde

  8. KLINISCHES ETHIKKOMITEE (KEK) 2001/2003 • Struktur • Satzung • Vorsitzender • Berufung der Mitglieder

  9. KEK • AUFGABEN • Richtlinien, Patientenverfügung • beratendes Gremium der Geschäftsführung und Abteilungen gefragt und ungefragt • Ausbildung (Mitglieder, Personal) • Hospizarbeit • Fallbesprechungen bei uns: ausgegliederter Dienst

  10. KLINISCHES ETHIKKOMITEE • ad hoc Arbeitsgruppen • Hospizarbeit Kooperation mit Hospizverein Koordinatorinnen Ehrenamtliche explizit für KH • Ethikkonsildienst • Ausbildung der Berater Workshops Rufdienst • Ökonomie und Ethik, seropositive Befunde

  11. Ethikberatung • 1996 Workshops top-Down • 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken • 2001 Koordinatorin • 2002 Visiten auf Intensiv • 2003 Ethikkomitee • 2005 Klinischer Ethiker • 2007 Ethikkonsiliardienst

  12. ETHIKKONSIL • vor Ort, kurzfristig, freiwillig • prospektiv • strukturierter Gesprächsablauf • externer Moderator, Ko-Moderator • interdisziplinäres, interprofessionelles Vorgehen • empfehlungs- entscheidungsorientiert

  13. ETHIKKONSIL • Methode • Wie lautet das moralische Problem? • Datensammlung • Abwägung der Argumente • Fallbeispiele, verschiedene Handlungsoptionen • Entscheidung im Konsens ? Vertraulichkeit • Verantwortung bei den behandelnden Ärzten und gesetzlichen Vertretern

  14. Externer Moderator • Vorteile • emotional nicht involviert keine Beziehung zum Patienten • keine therapeutische Rolle loslassen Schuld • nicht Teil der Abteilungshierarchie

  15. ETHIKKONSIL mit Angehörigen • Informationsquelle • Belastung vermeiden • Verantwortlichkeit klären Sonderfall Betreuer Unterstützung nach dem Konsil durch Seelsorge • Einbeziehung in den Prozess

  16. "Erkläre mir, und ich werde vergessen.Zeige mir, und ich werde mich erinnern.Beteilige mich, und ich werde verstehen." Konfuzius

  17. Ethikkonsildienst • 13 in Ethikberatung ausgebildete Personen • Ärzte, Ethiker, Sozial- und Milieupäd., Pflege, Psychologie, Seelsorge • zum nächsten Werktag • Dokumentation • Evaluation • Rückmeldung an das KEK

  18. ETHIKKONSIL Indikation • Konflikte zwischen beteiligten Personen • divergierende Wertvorstellungen • Unsicherheiten über den Patientenwillen • juristische Überprüfung

  19. Fallbeispiel 1 • Selbstmordversuch 41 J. • schwerste Verletzungen • Patientenverfügung mit Ausschluss jeglicher Behandlung

  20. Fallbeispiel 1 • Vorgehensweise • Ethikvisiten • Konsil: Beschluss der Maximaltherapie • 2. Konsil mit Therapierückzug

  21. Evangelische und Katholische KH-Verbände empfehlen 1997 die Einrichtung von Ethikkomitees Alle Krankenhäuser sind aufgefordert klinische Ethikberatung zu implementierenZentrale Ethikkommission der BÄK Januar 2006 inDeutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A 1455-1459 Heft 21 zur Zeit ca. 250 Krankenhäuser in Deutschland mit unterschiedlichen Angeboten bei uns 12 Ethikkonsile in 2006, 14 in 2007, bislang 21 in 2008 Praktische Relevanz der Ethikberatung

  22. Bosbachentwurf: „Bei der Beratung von Betreuer und behandelndem Arzt über die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung in eine lebenserhaltende Maßnahme ist in der Regel ...“ein beratendes Konsil sinnvoll. in den USA verpflichtender Qualitätsstandardseit 1993 Voraussetzung für die Akkreditierung von Krankenhäusern Praktische Relevanz der Ethikberatung

  23. Häufigkeit von Therapiezieländerungen14000 nicht plötzliche Todesfälle in sechs europäischen Staaten • B 59,0 % • DK 61,1 % • I 32,5 % • NL 65,4 % • S 50,9 % • CH 75,0 % van derHeide A.End-of-life decision making in six European countries. The Lancet. 2003; 362 (9381):345-350

  24. Therapiebegrenzungen auf ITSwestliche Staaten • 35-87 % aller Todesfälle (USA – Südafrika) • 6-10 % aller Intensivpatienten Sprung CL, Worldwide similarities an differences in the forgoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Med. 1996; 22:1003-1005

  25. Pat. 60 J. weiblich Diagnosen: UB Tumor von 25 cm Durchmesser, MRSA Verlauf: 60 d, Notaufnahme, 40 l Aszites, 2x Chemother. ohne Erfolg, Zustand jetzt stabil, Pat. Vigilanz gemindert Fallbeispiel 2

  26. bei Aufnahmen hat sie eine OP abgelehnt Tumor im UB immer verdrängt seit 20 J am selben Arbeitsplatzkeine persönlichen Kontakte Betreuerin ist RA mit Bedenken Kontextuelle Faktoren

  27. keine erfolgversprechenden Behandlungsoptionen, Pat. hat OP abgelehnt und Bauchumfang negiert Intensivtherapie entspricht nicht dem Pat. Willen konsequentes weaning, weiterhin ass. Beatmung Verlegung auf Palliativstation DNR keine Rückverlegung, BIPAP, Antibiose erneute Einschaltung der Polizei: Angehörige? Entscheidung

  28. nach drei Tagen klart die Patientin auf organisiert auf der Palliativstation ihr Leben in seiner Endlichkeit wünscht erneute Chemotherapie belebt ihre persönlichen Beziehungen wird nach einigen Wochen in ihren Heimatort verlegt, will dort so lange wie möglich arbeiten Verlauf

  29. Ethisches Fundament der Behandlung • Patientenwille • medizinische Indikation • Effektivität Proportionalität • Nutzen/Risiko • Prognose

  30. Prognoseunsicherheit • Scores • ggf. wird eine Chance vergeben • Entscheidungs-Vermeidungsstrategien • stets Maximaltherapie  (nicht) auf der sicheren Seite

  31. Prognoseunsicherheit +in dubio pro vita • stets Maximaltherapie • moralisch: dem Patienten wird Unrecht getan • juristische: Missachtung der Patientenautonomie

  32. Aktive Beteiligung an der Entscheidungsfindung • Betreuer wird oft erst mit passiver Sterbehilfe konfrontiert, wenn es real um einen Klienten geht • Vorbereitung und Auseinandersetzung  verantwortungsvolle Beteiligung

  33. Passive Sterbehilfe • abhängig von Patientenwillen und Prognose • Verzicht auf oder Entzug von bereits begonnen medizinischen Maßnahmen • in Deutschland legal

  34. Indirekte Sterbehilfe • Durchführung einer medizinischen Intervention mitInkaufnahme des erhöhten Risikos eines früheren Todeseintritts – erwünschte/unerwünschte Wirkung • Absicht des Arztes ist entscheidend • in Deutschland zulässig Grauzone zu aktiver Sterbehilfe

  35. Aktive Sterbehilfe • beabsichtigte Tötung eines Menschenauf dessen Wunsch • in Deutschland in jedem Fall verboten Tötung auf Verlangen , § 216 StGB bzw. Mord § 211StGB • Euthanasie in NL und B

  36. Fallbeispiel 3 • Patientin, 85 Jahre • Schenkelhals- und Ellenbogenbruch komlizierter Verlauf : Beatmung, Intensivstation seit zwei Wochen • PV: keine medizinischen Maßnahmen

  37. Fallbeispiel 3 • notarielle PV (2001) und Vorsorgevollmacht: DNR absolut. Keine künstliche Ernährung, PM, Dialsye und künstliches Koma. • Patienenwille von HÄ und Nichte bestätigt • Prognose sehr eingeschränkt, nicht infaust • Pat. ist zeitweise wach, wehrt sich gezielt und vehement gegen Anlage einer MS, sonst kooperativ

  38. Achtung des Patientenwillens oderWeiterhin wahrnehmen der Fürsorgepflicht, da noch geringe Aussichten auf Therapieerfolg bestehen

  39. Fallbeispiel 3 • Rückzug aus der Intensivtherapie bei klarem Patientenwillen • Wenn wir den Patientenwillen ernst nehmen, müssen wir nach sorgfältiger Prüfung Entscheidungen akzeptieren, die nicht unseren Vorstellungen entsprechen

  40. § 1904 BGB BJM B. Zypris: - vor Therapieeinschränkung ist ein Etikkonsil sinnvoll - Vormundschaftsgericht, wenn Konflikt zwischen Arzt und gesetzlichem VertreterDeutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A 1219 Heft 21 Kompetenzen des Betreuers

  41. Frage nach Beendigung/Nichteinleitung lebenserhaltender Maßnahmen Entscheidungswegeaus: B Borasio, W Putz, W Eisenmenger Dtsch Arztebl 2003; 100:A 2062-2065 ja Patient einwilligungsfähig ? nein Betreuer/ Bevollmächtigter bestellt? nein ja Akutsituation ? nein ja Gemeinsame Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens (Arzt/Betreuer/ Angehörige) Einrichtung einer Betreuung veranlassen Gemeinsame Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens (Arzt/Angehörige) Gemeinsame Ermittlung des tatsächlichen Patientenwillens (Arzt/Patient/ Angehöriger) Lebensverlängernde Maßnahmen zunächst durchführen nein Konsens ? nein Konsens ? Überprüfung durch Vormundschaftsgericht ja ja Dokumentation, Festlegung des Therapieziels und Indikationsstellung Behandlung entsprechend dem Patientenwillen

  42. Über den Umgang mit todesnahen Situationen unserer Klienten

  43. BGH März 2003 Az.: XII ZB 2/03 - Patientenwille und Selbstbestimmungsrecht gestärkt - ärztlich angebotene, lebensverlängernde Maßnahme ablehnen  Vormundschaftsgericht einschalten Kompetenzen des Betreuers - Behandlung ärztlicherseits als nicht mehr sinnvoll eingeschätzt nicht mehr einwilligungsbedürftigaber: Therapieziel wird gemeinsam von Arzt und Betreuer festgelegt

  44. Offene Fragen • Wer darf an einem Konsil teilnehmen? • Schwiegepflicht Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen

  45. EntwicklungenN = 12 Fallgespräche in 2006, 14 in 2007 und 21 in 2008 %

  46. Offene Fragen • Wer darf an einem Konsil teilnehmen? • Schwiegepflicht Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen • Welche Qualifikation muss ein Moderator haben? • Wer bezahlt für das Konsil?

  47. Verantwortung - Haftung • juristisch verantwortlich bleiben Betreuer und Arzt • Haftung breiter angelegt?

  48. Ziele der Intensivtherapie • „..ist das eigentliche Ziel, dem Patienten ein Leben zu erhalten, zu dem er nach überstandener Bedrohung • Ja sagen kann.“ • Salomon F. Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Der Anästhesist. 2006; 55:64-69

  49. Pat. 9J. weiblich Diagnosen: geistig schwerstbehindert, immer häufiger Lungenentzündungen mit ITS Aufnahmen Verlauf: 55 d, AZ, keine antibiotische Therapierbarkeit Fallbeispiel 4

  50. leidet auf ITS, im Kinderheim nicht EC mit 4 Mitarbeitern des Heimes + HA + Vormund Sterbeprozess noch nicht begonnen Prognose sehr schlecht Kinderheim würde mit Unterstützung palliative Versorgung anbieten Kontextuelle Faktoren

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