Quand le médecin généraliste et le pharmacien se rencontrent …

1. Quand le médecin généraliste et le pharmacien se rencontrent …

2. Disponibilité et communication • Accords généraux concernant la prescription • Abus et dépendance • Préparations magistrales • Prescription sous DCI et substitution • Rôle de garde • Trajets de soins Thèmes

3. Disponibilité et communication

4. Quel est le meilleur moyen ou horaire pour vous contacter ? • Qu’en est-il des questions urgentes hors des heures habituelles, comme pendant la garde ? • Dans quelle(s) situation(s) souhaitez vous impérativement être informé ? • Dans quelle(s) situation(s) est-il important de pouvoir se joindre facilement ? Disponibilité et communication

5. Disponibilité et communication Pour conclure… • Que pouvons-nous retenir de cet échange ? • Quelles sont les démarches réciproques attendues ?

6. Accords généraux concernant la prescription

7. Pour commencer … • A quoi sert ou devrait servir une prescription et les règles qui y sont associées ? • Quels sont les problèmes les plus fréquents ? • Quels sont les problèmes les plus dommageables ? Les prescriptions

8. Les prescriptions • Prescripteur: Nom + Prénom + adresse + signature • Patient: Nom + Prénom • Médicament: • Nom ou DCI • Forme d’administration et dosage unitaire • Nombre de conditionnements et nombre d’unitéou durée de la thérapie en jours et/ou semaines ! La mention « grand modèle » n’est pas valable. • Posologie journalière • Précision si c’est destiné à un enfant/nourrisson • Datede la prescription Quelles sont les éléments obligatoires pour une prescription légalement valable?

9. Quel est le modèle règlementaire des prescriptions concernant les médicaments remboursés? Les prescriptions La prescription doit: • Etre imprimée sur papier blanc • Dans un format de 10,5 cm sur 20 cm • Mentionner le numéro INAMI du médecin en chiffres et en code-barres • Mentionner le nom et le prénom du médecin Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis de cette règlementation ? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer ? Dutronc Marcel Dupont F. Médicament Dose Taille conditionnement S/ posologie 01/06/2014 Dr. Marcel Dutronc Rue colonel bourg 1 1140 Bruxelles

10. Les prescriptions Combien de temps une prescription est-elle valable? Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis de la validité des prescriptions ? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer ? • Pas de date limite de validité pour une prescription MAIS • Le 1/3 payant n’est applicable que pendant 3 mois suivant la date mentionnée sur la prescription (date de son émission ou date à laquelle le prescripteur souhaite la délivrance)

11. Comment prescrire les substances soporifiques et stupéfiantes? Les prescriptions • Toujours de manière manuscrite • Avec ces éléments: • Date • Nom et adresse du médecin • Le nombre d’ampoules, gélules, granules, comprimés, poudres, … en toutes lettres • En cas de dose plus élevée que celle prévue par la règlementation, celle-ci doit être écrite en toutes lettres et contresignée par le médecin

12. Les prescriptions Dans quel cas un pharmacien peut-il refuser d’exécuter une prescription? Lorsqu’il est convaincu que • le médicament peut nuire à la santé du patient; • la prescription semble falsifiée et qu’il n’a pas la possibilité de confirmer ses présomptions (ex. le médecin n’est pas joignable). Quelles pistes de solutions peuvent être proposées pour s’assurer de l’authenticité de la prescription ?

13. Un patient demande des médicaments soumis à prescription alors qu’il n’en a pas. Que peut faire le pharmacien selon la législation? Les prescriptions Existe-t-il des cas pour lesquels les avances sont tolérées par le prescripteur et acceptées par le pharmacien ? Quelles pistes de solutions peuvent être proposées ? Le pharmacien refuse la délivrance en cas d’absence de prescription. Si le pharmacien délivre malgré tout, sans prescription, c’est toujours sous son entière responsabilité. SAUF Le pharmacien peut délivrer sans prescription : • de l’insuline à une personne diabétique en détresse; • en cas d’urgence, tout au plus 2,5 g de teinture d’opium, laudanum, poudre de Sydenham ou de Dover, sauf pour les enfants de moins de 3 ans.

14. Quelles sont actuellement les étapes de la demande de remboursement pour les médicaments Chapitre IV? Les prescriptions • Le médecin établit une demande d’autorisation pour le remboursement d’un médicament et la remet au patient. • Le patient transmet la demande au médecin-conseil de sa mutualité. • Le médecin-conseil transmet sa décision (autorisation ou refus) au patient par courrier. • Avec la prescription du médecin et l’autorisation de remboursement, le pharmacien délivre le médicament suivant le règlement du tiers-payant. • A échéance de l’autorisation, le patient fait remplir par le médecin la demande de prolongation d’autorisation de remboursement et l’envoie à sa mutualité. Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis de cette procédure ? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer ?

15. Chapitre IV via MyCareNet : que pourra faire le médecin ? Les prescriptions • Introduire une demande d’autorisation online auprès du médecin-conseil, avec réponse immédiate : • accord • refus • mention que la demande est en cours de traitement • Consulter les éventuelles autorisations existantes du patient, sous certaines conditions (càd dans le cadre d’une relation thérapeutique patient-médecin).

16. Chapitre IV via MyCareNet : que pourra faire le pharmacien ? Les prescriptions • Sur base d’une prescription établie pour une spécialité remboursable moyennant autorisation préalable du médecin-conseil, obtenir immédiatement les informations suivantes : • le numéro de l’autorisation • la période accordée (date de début – date de fin) • le type d’autorisation du chap. IV : paragraphe et catégorie de remboursement • le type de l’autorisation : « b », « d » ou « e » • La demande ne pourra se faire que pour une date antérieure ou correspondante à la date du jour (la consultation pour une période future n’est pas possible).

17. Recip-e: prescription médicale électronique Médecin Les prescriptions • Via le module de prescription du logiciel du médecin, la prescription est encryptée puis transmise vers Recip-e. • Le serveur Recip-e répond avec un identifiant unique (appelé Recip-e ID ou RID). • La prescription est imprimée au format reconnu, avec un code barre supplémentaire contenant le numéro RID unique. • La prescription sous forme papier avec le code barre sera donnée au patient, qui peut remettre sa prescription dans une pharmacie qu’il choisira tout à fait librement. • Le médecin a la possibilité d’envoyer un message destiné à un pharmacien spécifique.

18. Recip-e: prescription médicale électronique Les prescriptions

19. Quand un patient présente une ordonnance pourvue d’un RID (code-barre en haut), • le pharmacien va scanner ce RID avec son lecteur code-barre. • Son logiciel envoie une requête via la connexion eHealth à la base de données Recip-e qui reçoit la prescription et l’affiche à l’écran. • Le pharmacien a la possibilité d’envoyer un feedbackvers le prescripteur. Les prescriptions Recip-e: prescription médicale électronique pharmacien

20. Une application Web est prévue via laquelle les patients peuvent accéder à leurs propres prescriptions, ils pourront: • consulter les prescriptions non réclamées, • les remettre au pharmacien de leur choix pour obtenir les médicaments, • les enlever du système. Les prescriptions Recip-e: prescription médicale électronique patient Que pensez-vous de ces évolutions ?

21. Pour conclure… • Que pouvons-nous retenir de cet échange ? • Quelles sont les démarches réciproques attendues ? Les prescriptions

22. Abus et dépendance

23. Pour commencer … • Etes-vous souvent confrontés à des situations d’abus ou de dépendance ? • Comment réagissez-vous lorsque vous soupçonnez une addiction chez un patient ? • Comment réagissez-vous lorsque vous soupçonnez que le patient consulte différents médecins (« shopping médicamenteux ») ? • Quelle est votre position face au traitement de substitution? Avez-vous déjà rencontré des soucis dans ce domaine ? Abus et dépendance

24. Abus et dépendance Quelles sont les obligations déontologiques du pharmacien face à une surconsommation supposée ou avérée? • En cas d’automédication, il doit : • s’opposer à toute surconsommation (supposée ou confirmée); • avertir le patient des risques et dangers éventuels et lui conseiller de consulter un médecin généraliste. • En cas de médicament prescrits, il doit « prendre toutes les initiatives nécessaires dans l’intérêt du patient et de la santé publique ».

25. Il doit prévenir toute forme d’addiction • Il doit aviser le patient sur l’usage abusif ou incorrect de substances risquant de mener à une assuétude et sur les risques liés à un usage à long terme de ces substances Abus et dépendance Quelles sont les obligations déontologiques du médecin généraliste en matière d’addiction? Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis des situations d’abus ou de dépendance ? Comment pouvons-nous (mieux) collaborer pour détecter et aborder l’abus et la dépendance ?

26. Dialoguer avec le patient, insister sur les risques d’assuétude et/ou les symptômes de sevrage. • Prescrire de petites quantités sur de courtes périodes. • Etre attentif au début d’un usage chronique et s’en informer. • Autres initiatives… ? Abus et dépendance Quels initiatives possibles pour prévenir d’un usage indésirable de benzodiazépines ? Lorsque vous devez prescrire/délivrer une première fois des benzodiazépines comment procédez-vouset quelles informations donnez-vous ? Comment pouvons-nous collaborer pour prévenir un usage indésirable de benzodiazépines ?

27. Collaboration étroite pour la détection systématique des consommateurs chroniques de benzodiazépines • Envoi d’un courrier par le médecin généraliste au consommateur de longue durée : conseil d’arrêt et proposition de consultation • Réduction graduelle des doses : un sevrage progressif en dix semaines est conseillé. • Recours éventuel aux préparations magistrales ou la Préparation de Médication Individuelle pour faciliter le processus; • Si nécessaire établir un schéma de médication. • Autres interventions? Abus et dépendance En cas de constatation d’un usage indésirable de benzodiazépines, comment intervenir? Comment pouvons-nous collaborer pour intervenir lors d’un usage indésirable de benzodiazépines ?

28. Abus et dépendance

29. Oui , MAIS s’il le prescrit à plus de 2 patients, il doit: • avoir suivi une formation spécifique ou avoir eu une expérience dans ce domaine avant 2006 ; • être enregistré auprès d’un centre d’accueil reconnu, d’un réseau de prise en charge des toxicomanes ou d’un centre spécialisé reconnu ; • pouvoir fournir la preuve d’une formation continue, de la lecture d’articles scientifiques et de sa participation à des activités organisées par un centre ou un réseau. Le pharmacien ne doit pas et ne sait pas contrôler cet enregistrement. Abus et dépendance Un médecin généraliste peut-il prescrire de la méthadone?

30. Elle doit être manuscrite • Le nombre d’unités à délivrer doit être écrit en toutes lettres • Elle doit être datée et signée par le médecin Abus et dépendance Quelles sont les conditions pour qu’une prescription de méthadone soit valide?

31. Si rien n’est spécifié sur la prescription du MG, la méthadone doit être • prise quotidiennement en officine ; • délivrée personnellement au patient ; • sous forme de doses unitaires. Abus et dépendance Comment la méthadone doit être délivrée?

32. Expressément sur chaque prescription De plus, il a l’obligation de noter dans le dossier médical : • les différentes formes de délivrance, • les différentes formes d’administration, • les motifs. Abus et dépendance Si les doses ne doivent pas être prises en officine et que plusieurs doses peuvent être délivrées simultanément, comment doit le spécifier le médecin? Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis de la prescription de méthadone? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer ?

33. La méthadone doit toujours être divisée en doses journalières. • Le sirop de méthadone devra donc être remis dans des flacons séparés (avec bouchon de sûreté). ! Le Formulaire Thérapeutique Magistral (FTM) estime qu’il n’est pas conseillé de la délivrer pour une période de plus d’une semaine Abus et dépendance Et comment le pharmacien doit-il les délivrer?

34. Oui Le pharmacien doit toujours ajouter un excipient rendant l’injection difficile, tant pour les gélules de méthadone (agent de gonflement à base de gomme ou dérivés de cellulose) que pour les solutions aqueuses (sirop simple, sirop de sorbitol,…). Abus et dépendance Le pharmacien doit-il toujours ajouter l’excipient adéquat même si le médecin ne le mentionne pas?

35. Non SAUF en cas de doute sur : • la sécurité de la thérapie (dosages, interactions,…) ; • l’authenticité de la prescription. Abus et dépendance Le pharmacien peut-il refuser d’exécuter des ordonnances de méthadone?

36. Non Cependant, la Commission Médicale conseille d’établir, sur base volontaire, une convention entre le patient, le médecin généraliste et le pharmacien, fixant les modalités du traitement de substitution. Exemple de convention dans les Directives APB « Traitement de substitution » sur www.apb.be Abus et dépendance Doit-on établir une convention pour chaque traitement de substitution?

37. Pour conclure… • Que pouvons-nous retenir de cet échange ? • Quelles sont les démarches réciproques attendues ? Abus et dépendance

38. Préparations magistrales

39. Préparations magistrales Pour commencer … • Prescrivez-vous ou préparez-vous beaucoup de préparations magistrales ? Pourquoi (pas)? • Quels avantages y voyez-vous pour vos patients ? • Quelles sont les difficultés rencontrées ?

40. Flexibilité dans le choix du dosage, de la forme galénique, de la quantité à prescrire • Remplacement de spécialités utiles supprimées ou non-disponibles • Possibilité d’associations justifiées • Avantage psychologique et relationnel • Avantage socio-économique • Meilleur suivi du traitement du patient • Meilleur contrôle de l’automédication Préparations magistrales Quelles sont ses avantages ? Pouvez-vous partager des cas concrets pour lesquels le recours à la préparation magistrale fût une solution ? Quels difficultés avez-vous déjà rencontrés vis-à-vis des préparations magistrales ? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer ?

41. Préparations magistrales • La qualité des matières premières est garantie par un numéro d’autorisation ou un certificat d’analyse d’un laboratoire agréé. • Chaque matière première est inventoriée à l’officine suivant la date d’arrivée afin de garantir sa traçabilité. • Le pharmacien utilise un manuel de qualité et les fiches de pesée, suivant les directives du GBPO (Guide des Bonnes Pratiques Officinales). • Le pharmacien dispose d’un appareillage moderne(les balances utilisées sont calibrées et étalonnées régulièrement). Comment garantit-on la qualité?

42. Non SAUF • pour des raisons médicales ou scientifiques; • parce que la préparation ne répond pas à la règlementation, dans ce cas : Le pharmacien • consulte le prescripteur et lui propose une alternative, • motive et documente son refus et documenté ; • parce que le pharmacien ne dispose pas de l’équipement technique adéquat: Il peut alors déléguer certaines préparations (liste limitative reprise dans la réglementation). Préparations magistrales Le pharmacien peut-il refuser d’exécuter une préparation magistrale? Vous arrive-t-il de refuser l’exécution d’une préparation magistrale, et si oui, pour quelles raisons ? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer pour éviter ce genre de situation?

43. Le Formulaire Thérapeutique Magistral (FTM) est un ouvrage de référence des préparations magistrales. • La deuxième édition du FTM (éditée en 2010) est proposée en deux versions : • pour les pharmaciens : uniquement sous forme de CD-ROM ; • pour les médecins : sous forme d’un CD-ROM et en version papier. Préparations magistrales Qu’est-ce que le formulaire thérapeutique magistral? Prescrivez-vous parfois des formules du FTM, et si oui, lesquelles ? Pensez-vous qu’il faut favoriser l’utilisation des formules du FTM ? Pourquoi (pas) ?

44. S’il mentionne l’ouvrage officiellement agréé; • S’il s’agit de formules de la pharmacopée belge ou européenne ou du FTM, la dénomination suffit; • S’il s’agit de formules provenant d’autres ouvrages (ex. FMS, FN, FPP, FNA, NF6), le pharmacien doit inscrire la formule en entier sur la prescription et la parapher. Préparations magistrales A quelle condition le prescripteur est-il autorisé à établir une prescription abrégée d’une formule à partir d’un formulaire officiel?

45. Elle est prescritepar le même médecin pour le même patient ; • il y est fait mention par le médecin : • du nom du patient, • du nom du prescripteur, • de l’identité complète de la pharmacie où la préparation magistrale a été délivrée et dont le numéro est indiqué ; • le pharmacien y indique, au verso la formule complète qui correspond au numéro. Préparations magistrales A quelles conditions une préparation magistrale est-elle remboursable lorsqu’elle est prescrite via un numéro de préparation attribué précédemment (repetendum)? Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis de cette règlementation ? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer ?

46. Les honoraires • Le prix des matières premières • Eventuellement le prix des spécialités incorporées • Les accessoires utilisés (= récipients et excipients)  Le patient paie le prix total ou le ticket modérateur (si la préparation magistrale est remboursée)+ le conditionnement.  Le tarif INAMI doit être appliqué uniquement si un remboursement est prévu. Dans les autres cas, le pharmacien peut déterminer librement ces prix. Préparations magistrales Qu’est-ce qui détermine le prix d’une préparation magistrale?

47. Elle ne peut contenir que des substances présentes sur les listes positives : L1 = Matières premières chimiques actives L2 = Substances actives phyto-thérapeutiques L3 = Préparations préfabriquées enregistrées L4 = Produits dont la remboursabilité dépend d’une attestation/mention L5 = Excipients et adjuvants L6 = Pansements • Elle doit contenir au moins 1 élément de la liste 1,2,3 ou 4, soit au moins un principe actif. Exception: les préparations dermatologiques solides (crème, gel, pommade, pâte) avec au moins 2 produits de la liste 5. Préparations magistrales A quelles conditions une préparation magistrale est-elle remboursable?

48. Restriction en quantitépar récipé (nombre de modules autorisés). Ex. maximum 6 modules de 10 gélules par prescription. • Restriction concernant les produits mêmes (ex. érythromycine : maximum 5 grammes par module et maximum 2 modules). Préparations magistrales Quelles sont les restrictions en vigueur concernant les préparations magistrales afin qu’elles soient remboursables?

49. La spécialité doit être remboursée ; • Les autres composants de la préparation magistrale sont remboursés ; • Le principe actif de la spécialité n’existe pas en tant que matière première remboursable ; • La voie d’administration n’est pas modifiée (sauf pour les prépa. ophtalmiques) • La dose unitaire prescrite n’existe pas en spécialité remboursée ou non remboursée (sauf pour les prépa. ophtalmiques et dermatologiques) ; • Il s’agit d’une présentation ne se prêtant pas à l’administration de la dose prescrite et la transformation est nécessaire ; • La spécialité n’est pas une forme retard ou une autre forme galénique non appropriée à l’incorporation Préparations magistrales Sous quelles conditions une préparation magistrale intégrant une spécialité est-elle remboursable? Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis du remboursement des magistrales ? Comment pouvons-nous collaborer pour adapter la prescription afin de permettre au patient d’être mieux remboursé ?

50. Préparations magistrales Pour conclure… • Que pouvons-nous retenir de cet échange ? • Quelles sont les démarches réciproques attendues ?