RAPPORT D’EXAMEN MÉDICAL dans un CONTEXTE PSYCHIATRIQUE

1. RAPPORT D’EXAMEN MÉDICALdans unCONTEXTE PSYCHIATRIQUE EXAMEN DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE Ateliers de l’AMCAP J.-C. L.

2. 1/3 de lombalgies 1/3 de psy 1/3 le reste Pour les 2/3 : ce que l’on ne peut objectiver Certains assureurs excluent. C’est tout !

3. 5 axiomes Doute et compétence La mission contractuelle

4. La psychiatrie, c’est de la médecine : le seul axiome spécifique ! • Nous ne sommes pas les régleurs. • Nous ne devons pas être contestés sur l’examen. • Nous serons lus et même enregistrés : du patient à l’Assureur en passant par l’Avocat et les confrères traitants ou l’Ordre. • Nous sommes compétents si nous connaissons nos propres limites. 5 AXIOMES

5. Axiome N° 1La psychiatrie fait partie intégrante de la science médicale.Il ne faut pas avoir peur. Ça ne brûle pas !Une séméiologie qui est finie et non infinie.

6. Axiome N° 2NOUS NE SOMMES PAS LES RÉGLEURSIl faut transmettre notre propre VÉCUpour que le lecteur du rapport(le médecin du siège)puisse adapter nos propositions de conclusionsaux données du contrat d’assurances.

7. Il s’agit bien de propositions de conclusionsLe rapport sécableIl nous sert. Il nous protège.Il permet de transmettre l’information à l’assureuren respectant le secret médical :LA BULLE DE CONFIDENTIALITÉ

8. Axiome N° 3Nous pouvons être contestés sur les conclusions proposéesJAMAIS SUR L’EXAMEN Corollaire N° 1 : la même rigueur que pour l’épaule, le genou, le poignet ou les fonctions cognitives !

9. Axiome N° 4Nous serons lus.PEU IMPORTE PAR QUI Corollaire N° 2 : écrire en pensant que le sujet est la personne humaine et non un dossier ! L’Assuré est le client de l’Assureur. Il a des DROITS.

10. Axiome N° 5Nous sommes compétents si nous connaissons nos propres limites. Corollaire N° 3 : L’expertise, c’est l’EPP avant la LOI et vous en êtes la preuve. La formation mais aussi les sapiteurs.

11. Doutes et compétence Une évidence : nous avons reçu une mission et des documents (parfois !)Notre outil : la médecine, sans elle personne n’a besoin de nous.Des réponses aux seules questions de la missionL’avocat (le ton est râleur) : « oui…mais vous n’êtes pas psychiatre… »

12. JE suis généraliste et non psychiatreET ALORS ?Est-ce que je ne soigne jamais une plainte psychique ? Quel est le niveau de mon incompétence ? Oser mais aussi savoir passer la main :le recours au sapiteur.

13. La peur de la contestation par le magistrat, le patient, le médecin traitant, un autre Expert :Une idiotie. Une remise en question dans chaque rapport Le moteur, c’est le contradictoire en cas de contestation

14. Nous répondons à une mission• Il y a un contrat avec des définitions• Il y a la mise en jeu du contrat• Il semble exister un état psychiatrique• Il y a une mission avec des questions

15. LE CONTRAT EST ESSENTIEL• Il faut l’avoir et le lire.• Des définitions précises.• Des exclusions éventuelles.• Des conditions générales et particulières avec des durées de prise en charge qui peuvent varier en fonction des sinistres, des franchises, des délais d’attente :Dépression post traumatique ? Dépression autonome ?Nouvelle franchise ? Un seul ou deux sinistres ?

16. LE CONTRAT EST ESSENTIELLa psychiatrie s’inscrit dans la logique expertaleavec toute sa rigueurCe contexte psychiatrique n’est pas une excuse à tout !Ni pour l’assuréNi pour l’ExpertLE VRAI SINISTRE FAIT PARTIE DE LA VIE DU SUJETIL N’EST QUE L’UN DES ÉVÊNEMENTS DE LA VIE DU CONTRAT

17. LA MISSION EST ESSENTIELLEDes questions nous sont poséesIl suffit d’y répondreEt seulement aux questions posées !Nous ne sommes pas là pour défendre des valeurs.Il y a d’autres tribunes !

18. LA MISSION EST ESSENTIELLEAttention : l’imputabilité qui est le fondement en Droit Commundevient presque Sans intérêt en AP sauf pour dissocier un sinistre traumatique d’un sinistre maladie (car les prestations peuvent ne pas être les mêmes)

19. Un outilLa psychiatrie Elle fait partie de la science médicale mais :• L’expertise a sa technique.• En arrière pensée : répondre aux questions de la mission, chemin faisant, construire les réponses aux questions de la mission.

20. L’Expertise psychiatriqueGénéralitésSes Buts :• connaître la personne• son contexte• sa trajectoire• répondre aux questions de la mission

21. L’Expertise psychiatrique l’écoute du discoursles motsleur intonationVivre et percevoir le vécu pour en comprendre la réalité, l’importance et donc les conséquences La conclusion : ce que nous croyons.

22. L’Expertise psychiatrique • son déroulement et…, • chemin faisant, instruire les réponses aux questions de la mission. Le film de la vie et pas seulement une photo.Les premiers pas ne portent pas sur le sinistre mais sur la personne (Jacques Leyrie).

23. L’Expertise psychiatrique Se faire une idée du réel :Y croire ou ne pas y croiretelle est la question !l’intonation, la mémoire, l’aspect général,la présence, la compréhension de l’objet de la mission

24. L’Expertise psychiatrique Généralités Ce qui est ditCe que l’on entendCe que l’on voitCe que l’on ressent

25. L’Expertise psychiatrique Le plan souple L’identitéavec quelques chiffresLa biographiedétailléeLes antécédents- pas que pathologiquesLe sinistrelui même, en passant !L’état actuel: les doléancespuis l’examen y compris somatiqueDiscussion et conclusions

26. L’Expertise psychiatrique Elles débute dés le premier contact…puisL’identitéDepuis la date de naissance jusqu’au N° de sécuL’adresse et le N° du tel.La profession actuelle…TOUT EST UTILE pour se faire une idée du réel et de la mémoire

27. L’Expertise psychiatrique Le plan souple L’identité avec quelques chiffresLa biographie détailléeLes antécédents - pas que pathologiquesLe sinistre lui même, en passant !L’état actuelConclusions

28. L’Expertise psychiatrique La biographiepersonnelle et professionnelleMoment privilégiéLe sinistre est un évènement dans la trajectoire de la vie…il n’est que l’un des évènements.

29. L’Expertise psychiatrique La biographiede la naissance à la période actuelle pour comprendre la personne,son histoire, bien avantl’écoute de l’histoire du sinistre

30. L’Expertise psychiatrique La biographieLa trajectoire personnelle, l’enfance Le cursus scolaire, les parents, La formation puis le cursus professionnel L’insertion sociale, L’investissement associatifLa vie familiale et la date de naissance des enfants, leur âge, leur état de santé et celui des parents…

31. L’Expertise psychiatrique La biographieLa trajectoire professionnelle,Quelle est la place du « travail » dans la vie ?Très souvent la mission est celle d’une explication de l’arrêt de travail

32. L’Expertise psychiatrique LE TRAVAILEcouter le sujet parler de son travail, de l’enthousiasme au … dépit,Confronter ses motivations aux données de sa personnalité,Comprendre ce qu’il peut vouloirpour le comparer à ce qu’il doit et peut faire.LE SINISTREla signification plus ou moins centrale qu’il prend pour le sujet au travail : sincérité de la souffrance

33. L’Expertise psychiatrique La PROFESSION• Le poste de travail lui-même• L’ancienneté• Technicité• Pénibilité physique et psychique• Quelles motivations : reconnaissance personnelle et financière.• Quel devenir à ce poste ?• une promotion qui confronte a ses limites ? Quelle est SON activité professionnelle ?

34. L’Expertise psychiatrique La profession : un facteur de stress parmi d’autres Comparer le sinistre - dans sa réalité et son vécu - à une échelle de sévérité desstress psycho sociaux

35. L’Expertise psychiatrique Un exemple de référence adulte : le DSM.L’incidence professionnelle : cause ou conséquence ? Evènements aigus Circonstances durables • Aucun Rien Pas de fait • Léger Rupture sentimentale - scolarité Conflit familial - insatisfaction • Moyen mariage perte d’emploi retraite finance - conflit avec unsupérieur harcèlement • Sévère divorce naissance chômage pauvreté • Extrême mort maladie grave viol maladie chronique sévices sexuels répétés • Cata mort d’enfant, suicide otage

36. L’Expertise psychiatrique Le plan souple L’identité avec quelques chiffresLa biographie détailléeLes antécédents - pas que pathologiquesLe sinistre lui même, en passant !L’état actuelConclusions

37. La personnalité antérieure Elle permet souvent d’expliquerla gestiondu conflit,l’attitudevis à vis du sinistre,le comportementau cours de la maladie traumatique ou non.

38. L’Expertise psychiatrique Les antécédentsCette personnalité antérieureet son incidence sur le travail, les activités en général, les occupations, l’insertions sociale, le bénévolat…

39. L’Expertise psychiatrique De celui qui subit…à la « locomotive »Du libéral pur et dur à celui qui plie tout au long de sa vieLes motivations ne sont pas les mêmes Mais…se méfier de ses propres projections (par excès ou par défaut) Nous évaluons comme Expert La situation expertale : une neutralité bienveillante, celle du médecin.

40. La personnalité antérieure Les troubles vraisParanoïaque, Schizoïde, Schizotypique, Antisociale, Limite, Histrionique, Narcissique évitante, Dépendante, Obsessionnelle-CompulsivePassive agressiveLes traits : quelques itemsLe type :Un ensemble de traits

41. Les antécédents Les autres antécédents et Faits PostérieursMédicaux dont la psychiatrieChirurgicauxTraumatiques Nous sommes en Assurance de Personnes. TOUT est important. Tous les antécédents sont à consigner. Il est DÉBILE d’écrire : il n’y a pas d’antécédent en Relation avec le faits en cause

42. L’Expertise psychiatrique Le plan souple L’identité avec quelques chiffresLa biographie détailléeLes antécédents - pas que pathologiquesLe sinistre lui même, en passant !L’état actuelConclusions

43. Qu’est ce qu’un évènement ?Un sinistre, c’est une intrigue et pas un fait statique.L’intrigue est mixte, faite d’histoires subjectives et objectives.

44. Le sinistre vu par l’expertIntrication de deux types de critères :• subjectifs : empathie, plausibilité, …la répétition de facteurs de stress psycho sociaux : life Events. Compassion ?• objectifs : fiabilité, fidélité, validité

45. L’Expertise psychiatrique Le plan souple L’identité avec quelques chiffresLa biographie détailléeLes antécédents - pas que pathologiquesLe sinistre lui même, en passant !L’état actuelConclusions

46. L’Expertise psychiatrique L’état ActuelL’entretien : écouter de la plainteSa prise en charge : les traitementsLa vie : le cursus quotidien et hebdomadaireLe bilan somatique (il faut le faire !)

47. L’Expertise psychiatrique L’entretien : écouter la plainte Le discours : les faits racontés avec le vécu, les mots utilisés, leur intonation,la sincérité de la souffrancel’envahissement du discours par les suites du sinistre. Ecouter pour comprendre Car ce n’est pas QUE la gravité « absolue » du sinistre qui est en cause Mais AUSSI l’importance que la victime y attache, faisant de LA réalité, SON propre vécu. La littérature pré imprimée est une injure à l’acte médical

48. L’Expertise psychiatrique L’entretien : écouter la plainte En retenir quelques critères de sévérité cliniqueL’anhédonie, créé en 1896 par Théodule RIBOT pour désigner l'insensibilité au plaisir.La perte de l’élan vital, une asthénie sexuelle, Une pauvreté de la mimiqueEt puis quel avenir ?Et quelques questions complémentaires sur la qualité du sommeil ?l’appétit ?quelles phobies éventuelles ?quelques habitudes ? Les maniaques de chez nous !

49. L’Expertise psychiatrique Elle est un regard sur une situation médicaleLe suivi médical, les certificats, les ordonnancesLe suivi du traitement, son observance.Plausibilité, cohérenceTout patient PSY non traité n’est pas forcément sans souffrance.(différence fondamentale d’avec la médecine d’organe)Tout patient traité depuis longtemps de la même manièren’est pas forcément souffrant

50. L’Expertise psychiatrique LE TRAITEMENT : Prise en charge - la chimie - l’arrêt de travail Il y a en effet les ordonnancesmais il y a surtoutle suivi du traitement, son observance, ses posologies, son effet, sa vraisemblance ACTE MÉDICAL L’EXPERTISE ANALYSE LES PRESCRIPTIONS COMME LE MÉDECIN TRAITANT ANALYSE L’EFFICITÉ DE SON TRAITEMENT