1 / 52

LE DIABETE

LE DIABETE. S. GALINAT. DEFINITION. Maladie métabolique en rapport avec un trouble de l’utilisation du glucose par la cellule  Hyperglycémie chronique. Diabète = facteur de risque cardio-vasculaire Critères OMS : Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7,00 mmol/l) à 2 reprises.

kathleen
Download Presentation

LE DIABETE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LE DIABETE S. GALINAT

  2. DEFINITION Maladie métabolique en rapport avec un trouble de l’utilisation du glucose par la cellule  Hyperglycémie chronique. Diabète = facteur de risque cardio-vasculaire Critères OMS : Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7,00 mmol/l) à 2 reprises. Glycémie ≥ 2,00 g/l (11,1 mmol/l) quelle que soit l’heure. Glycémie ≥ 2,00 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge de 75 gr de glucose (HGPO).

  3. CLASSIFICATION • Diabète de type 1 • Diabète de type 2 • Autres types de diabète : • Défaut de fonctionnement de la cellule b d’origine génétique • Défaut d’activité de l’insuline d’origine génétique • Maladies du pancréas • Endocrinopathies • Diabètes induits par des médicaments • Formes rares d’origine auto-immune • Autres syndromes d’origine génétique associés au diabète • Diabète gestationnel

  4. DIABETE DE TYPE 2 • EPIDEMIOLOGIE • 85% des diabétiques • environ 2 millions de diabétiques en France. • La prévalence augmente avec l’âge et l’industrialisation. • Problème de santé public : • coût humain et économique, • FDRCV+++

  5. L’organisme n’utilise plus sa propre insuline comme il le devrait* * Diminution de l’action de l’insuline sur les tissus cible, muscles principalement (ou insulinorésistance) (3). (1) Stumvoll M et al. Type 2 diabetes : principles of pathogenesis and therapy. Lancet 2005;365:1333-46. (2) Girard J. Physiopathologie du diabète non insulino-dépendant. Med Ther 1997;35(HS):33-47. (3) Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (diabète non insulino-dépendant). AFSSAPS, Février 1999.

  6. Facteurs environnementaux (2,3) L’insulinorésistance est une cause fondamentale du diabète de type 2 (1,2,3) 92 % des diabétiques de type 2 sont insulinorésistants (1) Facteurs génétiques (2,3) • Antécédents familiaux • Régime alimentaire • Obésité • Manque d’exercice (1) Haffner SM et al. Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999;22:562-8. (2) Bloomgarden ZT. Insulin resistance: current concepts. Clin Ther 1998;20(2):216-31. (3) Groop LC. Insulin resistance: the fundamental trigger of type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl. 1):S1-S7.

  7. Identifier un patient insulinorésistant Eléments cliniques pouvant être associés chez un patient diabétique de type 2 insulinorésistant • Obésité abdominale : > 102 cm chez les hommes, > 88 cm chez les femmes • Glycémie à jeun  1,1 g/l • Pression artérielle  130/80 mmHg • HDL-cholestérol : • < 0,4 g/l chez les hommes, < 0,5 g/l chez les femmes • Triglycérides  1,50 g/l National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes for Health, 2001.

  8. Syndrome métabolique d’insulinorésistance Obésité viscérale Dyslipidémie Microalbuminurie Insulino résistance Hypofibrinolyse Hypertension artérielle Dysfonction endothéliale Inflammation chronique Hyperglycémie Athérosclérose Cardiopathie ischémique Schéma adapté d’après Reaven G., Syndrome X 10 years after, Drugs 1999, 58, suppl.1:19-20.

  9. FACTEURS PREDISPOSANTS • ATCD familiaux de diabète de type 2 • Age • Surpoids (BMI > 25), androïde* • Sédentarité, diététique* • ATCD gynéco (macrosomie fœtale, diab gesta) • Petit poids de naissance • Ethnie *modifiables

  10. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE • Fortuitement • Facteurs prédisposants • Bilan étiologique d’infections à répétition, d’une hypertriglycéridémie • Devant un syndrome polyuro-polydypsique et une asthénie • Coma hyperosmolaire

  11. EVOLUTION • Complications aigues : • coma hyperosmolaire (Sd polyuro-polydypsique, déshydrat, trbles conscience, glyc↑↑, glyc U↑), acidose lactique • hypoglycémies • Complications infectieuses : urine, peau • Complications chroniques : micro et macroangiopathie

  12. DIABETE DE TYPE 1 EPIDEMIOLOGIE • 10 à 15% des diabétiques • 7 nouveaux cas/an/100 000 hab

  13. PHYSIOPATHOLOGIE • Destruction des cellules β des îlots de Langerhans. • Le diabète survient quand 90% des cellules sont détruites. • Plusieurs phases : • Latence (prédisposition génétique ?) • Insulite auto-immune (anticorps anti-îlots) • Déficit insulino-sécrétoire • Disparition totale de la sécrétion d’insuline

  14. CLINIQUE • Début brutal - Asthénie - Amaigrissement (fonte musculaire et adipeuse) - Hyperphagie - Syndrome polyuro-polydypsique - Puis déshydratation, dyspnée, troubles neuro, coma, troubles digestifs….

  15. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • Hyperglycémie • Glycosurie +++ • Cétonurie +++ • Acidose métabolique (pH et bicar bas)

  16. EVOLUTION-COMPLICATIONS • Complications métaboliques : • hypoglycémie, • coma acido-cétosique • Complications infectieuses • Complications chroniques

  17. Le “désastre” du Diabète de type 2 • Première cause de cécité (12.5% des cas) • Première cause d’insuffisance rénale terminale (42% des cas) • 50% des amputations non-traumatiques • Augmentation du risque d’AVC X 2.5 • Augmentation de la mortalité cardiovasculaire X 2-4 • Responsable de 25% des interventions cardiaques • Mortalité : 70% par affections cardiovasculaires

  18. COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABETE • Complications dégénératives: • Microangiopathie: atteinte spécifique • Œil • Rein • Nerfs • Macroangiopathie : atteinte non spécifique • Artères coronaires • Artères des membres inférieurs • Artères à visée cérébrales • Complications infectieuses : urinaire et cutanée • Le pied diabétique • Diabète et HTA • Diabète et dyslipidémie

  19. 21 % Rétinopathie (1) Insuffisance rénale (1) (créatininémie > 120 µmol/l) 3 % Dysfonction érectile (1) 20 % 12 % Neuropathie (1) Diabète de type 2 : les complications microvasculaires lors du diagnostic (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

  20. Antécédents d’AVC ou d'AIT (1) 1 % 18 % ECG anormal (1) Hypertension (1) 35% 3 % Claudication intermittente (1) 13 % Absence de pouls pédieux (1) Diabète de type 2 : les atteintes cardiovasculaires lors du diagnostic Dès la découverte du diabète : 11 % ont au moins 1 complication ischémique (1) (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

  21. ATTEINTE OCULAIRE • Rétinopathie diabétique • 1ère cause de cécité en France • FDR : ancienneté du diabète, équilibre glyc, HTA • Plusieurs stades : RD non proliférante, pré-proliférante, proliférante, compliquée (hémorragie intra-vitréenne, DDR, glaucome néo-vasculaire) • Dépistage +++ par FO annuel • Autres : cataracte, glaucome

  22. Rétinopathie diabétique 1ere cause de cécité en France entre 30 et 75 ans par dépistage insuffisant ! Une acuité visuelle normale n’élimine pas une rétinopathie ! Une baisse de l’acuité visuelle, un trouble de la vision des couleurs, une déformation des images ou une sensation de voile sont des signes d’alerte mais beaucoup trop tardifs!

  23. NEPHROPATHIE DIABETIQUE • Prévalence: 30-40% • FDR: HTA, équil glyc, inf U, causes iatro • Risque CV ↑↑ (témoin angiopathie) • Stades: néphropathie silencieuse, microalbuminurie (30 à 300 mg/24h), protéinurie, IR • Asymptomatique +++ • Microalb et/ou Purie des 24h, creat +/- ECBU annuellement  médic néphrotoxiques

  24. L’atteinte rénale : évolution: ml/mn Protéinurie Débit de filtration (DFG) Stade 2 Stade 1 Stade 3 Stade 5 Stade 4 5 ans 10 ans 15 ans 20 ans

  25. Néphropathie diabétique Recherche de la microalbuminurie: systématique et annuelle dès diagnostic de diabète Éviter après un ex. physique, une infection urinaire, un déséquilibre glycémique important, ou menstruations Microalbuminurie= 30 à 300 mg/j (20 à 200 μg/min) Évaluation de la fonction rénale: Clairance de la créatinine selon la formule de cockroft

  26. NEUROPATHIE DIABETIQUE • Polynévrite : • bilatérale et symétrique, en « chaussette », MI +++ • sensitive, atteinte motrice tardive, aggravée par l’alcool • pieds +++ • Mono ou multinévrites : plus rares • Neuropathie autonome : • + tardive et très grave, • gastroparésie, diarrhée motrice, vessie neurogène, anhydrose ou hyperhydrose, éjaculation rétrograde • neuropathie autonome cardiaque. • Examen clinique annuel : monofilament, diapason ROT

  27. CŒUR ET DIABETE • Incidence H x 2, F x 4 • Coronaropathie: silencieuse ou atypique • Myocardiopathie • Dépistage ++ : ECG / an, +/- EE ou scinti myoc +/- coronarographie

  28. La mortalité cardiovasculaire du diabétique 100 80 60 Survie (%) 40 Non diabétiques sans IM (n=1,304)diabétiques sans IM (n=890)Non diabetiques avec IM (n=69)Diabetiques avec IM (n=169) 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Années Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.

  29. AOMI • 20 à 40 fois + fréq / non diab • Amputation x 20 • Silencieuse, claudication intermittente absente dans + de 50% des cas, 1er signe = troubles trophiques • Dépistage +++: Pouls, IPS / an +/- doppler

  30. ARTERES CEREBRALES • Risque AVC ischémique x 2 • Rôle HTA • Dépistage : souffle carotidien +/- doppler

  31. COMMENT PREVENIR LES COMPLICATIONS

  32. Les Recommandations

  33. Tous les 3-4 mois (1) INTERROGATOIRE Education (autonomie, règles hygiénodiététiques) Observance du traitement Auto Surveillance glycémique (si prescrite) Problèmes psychosociaux EXAMEN CLINIQUE Examen clinique complet et en particulier  Poids Tension artérielle Examen des pieds EXAMENS PARACLI NIQUES HbA1c (1) pour un patient équilibré.

  34. Une fois par an INTERROGATOIRE * Tabagisme ? * Evaluation de la prise en charge de sa maladie par le patient :«Les examens annuels, vos résultats » * Symptômes de complications cardio-vasculaires ou neurologiques * Pour les femmes  : contraception, désir d’enfant ? EXAMEN CLINIQUE * Poids * Examen des pieds : état cutané, mono filament, diapason * Réflexes ostéotendineux * Palpation des pouls * Recherche de souffles abdominaux, fémoraux, carotidiens, * Recherche d’une hypotension orthostatique * Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau EXAMENS PARACLI NIQUES * Examen par un ophtalmologiste * ECG de repos * LDL, HDL, triglycérides et cholestérol total * Créatininémie et calcul de la clairance * Protéinurie et hématurie, recherche d’infection par bandelettes urinaires * Si pas de protéinurie, recherche de micro-albuminurie (1) pour un patient équilibré.

  35. Recommandations alfediam Quel est le bilan vasculaire minimum d'un diabétique asymptomatique ? A quelle fréquence le répéter • Le Doppler couplé à l'échographie couleur est recommandé chez les diabétiques asymptomatiques si • âge ≥ 40 ans • et/ou diabète d’ ancienneté ≥ 20 ans • s'il existe d'autres facteurs de risque . • Il paraît raisonnable de renouveler cet examen cinq ans plus tard. L'existence d'un tabagisme peut conduire à renouveler plus tôt cet examen

  36. Recommandations Prise en charge des Facteurs de risque • L’HTA • Objectif: contrôle TA strict < 130/80 mmHg • Si protéinurie >1g/24 h : 125/75 mmHg • Les 5 classes thérapeutiques peuvent être utilisés en première intention. Intérêt ARA2 • Une polythérapie est souvent nécessaire. Inclusion d’1 thiazidique recommandée • Lipides • objectifs : LDL-C<1.30g/l si risque faible ou modéré • Objectif : LDL-C <1g/l, pour les patients à « haut risque » • Arrêt du TABAC • Prescription d’aspirine : • Si au moins 2 F de R supplémentaires • Systématique en prévention secondaire

  37. Conséquence d’une baisse de 1% d’HbA1c : Mortalité liée au Diabète Toutes causes de mortalité confondue Infarctus du myocarde Intervention De cataracte Toutes pathologies confondues Artérite distale* Patho. Microvasc. AVC 0 –5 21% 21% 14% 14% 12% 43% 37% 19% –10 P = 0.035 –15 P < 0.0001 P < 0.0001 –20 P < 0.0001 Percentage reduction in relative risk corresponding to a 1% fall in HbA1c P < 0.0001 P < 0.0001 –25 –30 –35 –40 P < 0.0001 –45 P < 0.0001 –50 * amputation des M.I. ou maladies vasculaires distales fatales Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. Br Med J 2000; 321:405–412.

More Related