Smerteevaluering hos pasienter m ed demens Bodø, 04.06.07

1. Smerteevaluering hos pasienter med demensBodø, 04.06.07 Bettina.Husebo@isf.uib.no Institutt for samfunnsmedisinske fag, UIB Kavli`s forskningssenter for demens Bergen Røde Kors sykehjem

2. Prevalenz av demens og smerte • Utfordringer i forhold til smertevurdering • Muligheter i forhold til smertevurdering • MOBID 2 Pain Scale

3. Demens - hyppighet • Verdensbasis: 24.3 mill. pasienter med demens • Hvert år: 4.6 mill. nye tilfeller • Europa: 10 mill. mennesker • 2% av befolkningen • 4% av befolkningen i 2040 • China, Asia, Latinamerika • Ca. 350% økning in 2040 Ferri CP. Lancet 2005

4. Pasienter på sykehjem: kognitiv svikt/ smerte • 65 000 personer med demens i Norge (Ott 1995) • 9000 nye tilfeller hvert år • 39 000 sykehjemssenger • 75% prevalens av demens i sykehjem (Engedal 1993) • De fleste moderat/ alvorlig (Nygaard 2003) • Aldersdemens hovedårsak til innleggelse (Romøren 1998) • Ca. 10.mill. i Europa

5. Pasienter på sykehjem: kognitiv svikt/ smerte • Pasienter på sykehjem lider av vedvarende, underdiagnostisert og mangelfullt behandlet smerte (AGS-Panel 1998; Weiner 1999; Frampton 2003). • 83% av sykehjemspasientene opplever regelmessig smerte som fører til inaktivitet, depresjon og redusert livskvalitet (Ferrell 1995). • Pasienter uten kognitiv svikt får 3 ganger mer analgetika enn pasienter med demens (Cohen-Mansfield 2002).

6. Demens – sannsynlige smerteplager • Degenerative lidelser: Ledd / skjelett / muskulatur • Kreft • Nevropatier – som herpes zoster • Traumer (Lårhalsbrudd, ribbensbrudd, etc) • Tidligere kroniske smertetilstander • ALDRI kun fysisk • Ubearbeidet sorg

7. Publikasjoner: kognitiv svikt/ smertewww.pubmed.org søk 1987 – 02/07

8. 1. Konklusjon • Kombinasjon av demens og smerte gjelder mange mennesker

9. Kognitive evner Hukommelse Læring Orientering Tenkeevne, planlegging Oppmerksomhet Språk Forståelse Dyspraksi Visuell Symptomer v/Alzheimer`s • Atferd • Depresjon, Isolasjon • Angst, panikk • Hallusinasjon • Uro, vandring • Repetisjoner (roping, handling) • Forandret døgnrytme • Motorikk • Muskelstivhet, • Styringsproblem • Balanceproblem • Inkontinens

10. Utfordringer ved smerteevaluering • Demente klager mindre over smerte • Mindre smertediagnoser?/mindre smerte? • Redusert eller mangel av self-rapport kapasitet • Hukommelse • Abstrakt tenkning • Språk • Personal • Pain assessment White 1997; Werner 1998; Huffmann 2000

11. Smertevurdering • Forutsettning for smertebehandling er smertevurdering (Turk, 1968) • Gullstandard = Det hva pasienten selv sier som er vondt • Ingen smert – o- meter • Smerte er en indre tilstand • Ingen entydige yttre tegn • NRS, VAS, VRS, Colour Scale, Face Scale ikke aktuelle (Manfredi, 1999)

12. Pain avoidance effect • Smerte er usynlig i ro • Smerte er usynlig under ADL – funksjoner • Pasienter med smerte unngår smertefulle bevegelser • Forventning av smerte? Lethem 1998; Hadjistravropoulos 2000; Prkachim 2001

13. 2. Konklusjon • Demensatferd kan være identisk med smerteatferd! • Pasienter med demens kan ikke formidle smerte! • Demente unngår smertefulle bevegelser

14. I. Verbal Smerteuttrykk • Verbal smerteuttrykk og smertelyder må registreres • Lyder eller ord: “Au”, “det gjør vondt”, stønning, roping, klaging • MEN: • Du kan ikke stole på det! • Afasi, repetisjoner, fremmed språk

15. II. Ansiktsuttrykk • Ansiktsuttrykk • rynker på pannen • lukker øynene • presser munnen • MEN: • hud, rynker, gebiss, parese, M. Parkinson • kronisk (80%) – akutt smerte • tilvenningseffekt • ANGST

16. III. Avvergereaksjoner • Kroppsspråk • Stivner, holder pusten • avverger • beskytter seg • slår • MEN: • immobilitet (parese) • kontraktur, M. Parkinson • manglende evne, til å forvente smerte

17. Pleiepersonalet • Tettest kontakt med pasientunder morgenstell - eksperter • Observasjon er avhengig av utdannelse og oppmerksomhet • “Vi ønsker ikke å såre pasienten!” • Tilvenningseffekt? Selvbeskyttelse? • „Hvorfor skal jeg registrere smerte, når det ikke har konsekvenser? • Høy turn over/ legedekning? • Undervisning • Til alle! Godt men urealistisk mål

19. Fra smerteatferd til smerteintensitet • Smerteatferd • Personalets interpretasjon • Smerteintensitet

20. 3. Konklusjon • Smerteregistrering er avhengig av • Verbal smerteuttrykk • Ansiktsreaksjoner • Avvergereaksjoner • Personalets interpretasjon

21. Evalueringsinstrument for smerteatferd • Observasjonsskjema for smerteatferd – begrenset i sin klinisk brukbarhet (Stolee, 2005) • ESAS – kun v/orienterte pasienter • DS-DAT (Hurley, 1992) • ADD (Kovach, 1999) • CNPI (Feldt, 2000) • PAEP (Manfredi, 2003) • PAINAD (Warden, 2003) • PADE (Villanueva, 2003) • Abbey (Abbey, 2004) • PACSLAC (Fuchs-Lacelle, 2004) • DOLOPLUS 2 (Lefebvre-Chapiro, 2001) • NOPPAIN (Snow, 2004)

22. MOBID 2 Pain Scale • Mobilization • Observation • Behavior • Intensity • Dementia

25. MOBID 2 Pain Scale • Kronisk smerte blir synlig under systematisk og forsiktig mobilisering av kroppen • Observert smerteatferdinterpreteres til smerteintensitet • MOBID 2 fanger opp smerte fra hodet, indre organer og hud • Bruk av smertetegning • Pleiepersonalet har nøkkelposisjon

26. RELIABILITYINTERNAL CONSISTENCYVALIDITY • Video uptake • 27 pasienter med alvorlig demens • Bedside testing • 77 pasienter med alvorlig demens • Bedside testing • 181 pasienter med alvorlig, moderat, mild, ingen demens

27. 4. Konklusjon • MOBID 2 har høy reliabilitet og validitet • Muskuloskeletale smerte hyppigere enn fra indre organer, hodet og hud • 62% med smerte >3 (0-10) • Skåring er høyre fra video enn bedside • Pasienter med forskjellige demensgrader opplever like mye smerte • Ingen forskjell mellom Alzheimer`s, vaskular demens og ikke demens • Men de får mindre morfin preparater